李洪軍 楊艷娜 杜娟 王帥 盧慶彬 崔富強

細菌性痢疾(簡稱菌痢)是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，急慢性菌痢病人和帶菌者均為其傳染源，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，如通過感染者糞便污染食物、水、生活用品及手經(jīng)口感染，人群普遍易感。典型細菌性痢疾的臨床癥狀有起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)伴高熱，繼以腹痛、腹瀉和里急后重，有膿血便等[1]。2015年6月16日晚，北京市通州區(qū)疾病預防控制中心(CDC)接到轄區(qū)某醫(yī)院報告，稱該院腸道門診當日接診北京市某大學腹瀉病人10余例，病例主要以腹瀉、腹痛、發(fā)熱等癥狀為主，經(jīng)實驗室檢測確定為宋內(nèi)志賀菌感染。為迅速查明疫情原因，采取有效措施控制疫情蔓延，通州區(qū)CDC專業(yè)人員立即趕赴現(xiàn)場開展流行病學調(diào)查和處理?，F(xiàn)將有關(guān)情況報道如下。

1 對象與方法

1.1病例定義 疑似病例：6月1日以來，在北京市某大學全校范圍內(nèi)出現(xiàn)腹瀉癥狀(≥3次/24 h)者；可能病例：疑似病例伴發(fā)熱(≥37.5 ℃)者；確診病例：疑似病例或可能病例糞便培養(yǎng)結(jié)果為宋內(nèi)志賀菌陽性者。

1.2流行病學調(diào)查 根據(jù)病例定義在北京市某大學開展主動搜索，對搜索到的病例進行個案調(diào)查，將調(diào)查信息錄入Excel數(shù)據(jù)庫，通過描述病例的“三間”分布情況，形成初步的危險因素假設(shè)。同時對學校環(huán)境衛(wèi)生、供水、食堂衛(wèi)生和學校周邊食品銷售攤位開展衛(wèi)生學調(diào)查。

1.3實驗室采樣和檢測 采集新發(fā)病例便標本、食堂冷葷間涼菜留樣、食堂環(huán)境及工作人員手涂抹和肛拭子，學校周邊食品銷售攤位工作人員肛拭子，送實驗室根據(jù)WS 287—2008《細菌性和阿米巴性痢疾診斷標準》 進行痢疾桿菌檢驗。對陽性志賀菌株采用美國疾控中心推薦的志賀菌脈沖場凝膠電泳(pulsed field gel electrophoresis, PFGE)標準方法進行操作進行同源性分析。

1.4統(tǒng)計學方法 對收集到的數(shù)據(jù)經(jīng)核對后錄入Excel數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 19.0軟件計算率和95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)，并進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1學?；厩闆r 北京市某大學位于通州區(qū)西側(cè)，為一所公立大學，設(shè)有8個學院，26個本科專業(yè)。學校目前有7個本科生學院，4個年級，201個班級，本科生5 930人；1個研究生學院，2個年級，14個班級，研究生402人，全校在編教職工647人，另有保潔人員83人。校內(nèi)設(shè)有校醫(yī)院，共有醫(yī)護人員19人(5名為在編人員)。學校有4棟教學樓，教室平均面積約為60～110 m2，學生座位寬松，通風良好；有10棟學生公寓，所有學生全部住宿。公共區(qū)域日常情況下只采取清潔措施，疫情出現(xiàn)后在疾控部門指導下采取了相應的消毒措施。3個學生餐廳，分別為學生食堂、京杭源餐廳和潞河居餐廳，共有工作人員200人，學生自帶餐具就餐，供餐形式為多個窗口售賣及打包外送的方式。教職工餐廳位于學生食堂內(nèi)，供應教師用餐。食堂衛(wèi)生狀況良好，生熟分開，配備冰箱和消毒柜等，流水式洗手設(shè)施齊備。學校全部使用市政供水，無二次供水，有直飲水機10臺，分布在10棟公寓樓，開水器44臺，分布在教學樓和圖書館。

2.2核實暴發(fā)存在 經(jīng)查看校醫(yī)院就診記錄及與部分病例訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病例以腹瀉、腹痛、發(fā)熱等癥狀為主，且與2014年同期腹瀉病例數(shù)比較，存在短時間內(nèi)突然增加的現(xiàn)象，證實這屬于一起暴發(fā)疫情(圖1)。

圖1 2014年與2015年北京市某大學校醫(yī)院腹瀉就診病例數(shù)時間分布

2.3臨床特征 本次疫情共搜索到學生疑似病例152例，無工作人員患病。臨床表現(xiàn)主要為腹瀉(100%，152例)、腹痛(52.6%，80例)、發(fā)熱(52.6%，80例)、頭痛(40.1%，61例)、頭暈(35.5%，54例)、惡心(31.6%，48例)和嘔吐(19.7%，30例)。

2.4流行病學調(diào)查

2.4.1時間分布：152名疑似病例的發(fā)病時間分布在5月29日-6月26日，在6月9日、6月13日和6月16日分別出現(xiàn)一個發(fā)病高峰，流行曲線呈緩慢上升快速下降的趨勢(圖2)。

圖2 細菌性痢疾暴發(fā)疫情病例發(fā)病時間分布

2.4.2空間分布：(1)學院分布情況：全校8個學院均有病例發(fā)生，總罹患率為2.4%。以勞動科學與法律學院罹患率最高，為4.2%，研究生學院最低，僅為0.5%，除研究生學院外，其余各學院罹患率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=11.924，P=0.066，表1)。(2)年級分布情況：病例分布在各年級，2014級罹患率最高為4.3%。2011級學生和研究生罹患率較低(表2)。(3)宿舍樓分布情況：10個學生公寓均有病例，其中11號公寓罹患率最高，為4.5%(表3)。

表1 北京市某大學聚集性腹瀉疫情病例所在學院分布情況

表2 北京市某大學聚集性腹瀉疫情病例所在年級分布情況

表3 北京市某大學聚集性腹瀉疫情病例所在學生公寓分布

2.4.3人群分布：全校總的罹患率為2.4%，其中男、女性罹患率分別為2.7%和2.2%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.486，P=0.223)。

2.5病原學檢測 共采集樣品74件，其中新發(fā)病例糞便樣本11件，食堂環(huán)境及工作人員手涂抹20件、肛拭子23件，冷葷間涼菜留樣20件。經(jīng)檢測，僅在患者糞便樣本中檢出宋內(nèi)志賀菌陽性8件，其余樣本均未檢出致病菌，對8株宋內(nèi)志賀菌經(jīng)Xba Ⅰ內(nèi)切酶酶切后進行凝膠電泳，結(jié)果顯示8株菌株的PFGE圖譜一致。

3 討論

3.1細菌性痢疾引起暴發(fā)疫情的高發(fā)場所是學校和農(nóng)村[2-5]，主要病原體是宋內(nèi)和福氏志賀菌[6]。其中，宋內(nèi)志賀菌在外環(huán)境中生存能力強于福氏志賀菌，且易繁殖更易引起暴發(fā)[7]。暴發(fā)疫情的原因多以食物和水源污染為主[8,9]。但由于其感染劑量可低至10～100個細菌[10]，因此，人傳人的模式也較常見。詢問病例發(fā)病前的就餐情況，在4個就餐場所均有分布，且流動性較大，未發(fā)現(xiàn)可疑餐次和可疑食物。對食堂工作人員和剩余食品采樣未發(fā)現(xiàn)陽性樣品。按照公寓樓和學院進行對比分析，未發(fā)現(xiàn)點源暴發(fā)。但是由于實驗條件限制，對水樣本做檢測較為困難，當時未采集水樣進行檢測，無法提供實驗室證據(jù)。

3.2分析此次疫情的“三間”分布情況，疫情流行曲線顯示各發(fā)病高峰之間間隔3 d(細菌性痢疾平均潛伏期)，整體曲線呈緩慢上升快速下降的趨勢，符合現(xiàn)場流行病學的人傳人增殖模式的特點；2014級罹患率最高, 2011級學生和研究生罹患率較低，分析原因可能是由于研究生學院與其他本科學院相對獨立，接觸較少，2011級的學生面臨畢業(yè)找工作經(jīng)常不在校內(nèi)，接觸機會也較少；教職工和學生的飲水情況相同，但病例均為學生。綜合考慮，排除食物和水源性傳播，推測接觸傳播是引起此次疫情的原因。

3.3通過流行病學調(diào)查和實驗室檢測，可以確認此次疫情為一起由宋內(nèi)志賀菌導致的暴發(fā)。但由于缺乏病原學證據(jù)，無法確定傳播途徑，僅根據(jù)流行過程分析，其傳播模式較符合首發(fā)病例發(fā)生后引起的人傳人的增殖模式。本次調(diào)查的局限性有：現(xiàn)場流行病學調(diào)查工作繁雜，調(diào)查信息不夠詳細。主要表現(xiàn)在疫情涉及的學校師生人數(shù)較多，學生就餐情況復雜，除學校食堂外，還有校外小飯館、外賣送餐等就餐形式，對校外飯館和外賣送餐無法確定可疑飯館和可疑餐次，未能進行可疑食物的調(diào)查和采樣，且疫情發(fā)生后的6月20日是端午節(jié)，學校放假3 d，一些調(diào)查工作無法繼續(xù)開展。

學校是各種傳染病聚集疫情和突發(fā)、暴發(fā)疫情的高發(fā)場所，加強傳染病防治知識的健康宣教對預防疫情的發(fā)生有重要作用，另外, 由于很多腸道病原體在外環(huán)境中生存能力較強，故加強校內(nèi)公用場所的每天定期消毒工作十分重要，這樣才能夠有效地避免疫情發(fā)生，而且能夠迅速控制在發(fā)疫情的蔓延。