王冬梅

摘要 目的：研究分析48例糖皮質(zhì)激素引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥誤診情況。方法：2012年1月-2018年12月收治糖皮質(zhì)激素引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥誤診患者48例，對誤診原因予以研究分析。結(jié)果：所有患者首次診斷即誤診。住院科室，其中消化科13例（27.08%），風(fēng)濕科10例（20.83%），呼吸科8例（16.67%），骨科5例（10.42%），ICU2例（4.17%），血液科1例（2.08%），腎內(nèi)科6例（12.50%），內(nèi)分泌科3例（6.25%）。結(jié)論：造成腎上腺皮質(zhì)功能減退癥誤診的主要原因為對該疾病認(rèn)知不足，不能予以有效診斷，再加之部分患者濫用糖皮質(zhì)激素，進一步增加了誤診風(fēng)險。

關(guān)鍵詞 糖皮質(zhì)激素;腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;誤診

按病因可將腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分為繼發(fā)性與原發(fā)性。其臨床表現(xiàn)、生化測定以及血尿常規(guī)檢驗屬于該疾病主要診斷線索，但最終確診對影像檢查及相關(guān)實驗室檢查均具一定依賴性"?；趯嶋H情況，該疾病臨床誤診率相對較高，易對患者造成嚴(yán)重不良影響。本研究主要探討分析48例糖皮質(zhì)激素引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥誤診情況，現(xiàn)具體報告如下。

資料與方法

2012年1月-2018年12月收治糖皮質(zhì)激素引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥誤診患者48例，男17例，女31例，年齡21～84歲，平均（52.50±31.50）歲;服藥時間2個月～2年，平均（12.50+11.50）個月;原發(fā)疾病：痛風(fēng)3例，慢支及支氣管哮喘16例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎25例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，腎病綜合征2例，強直性脊柱炎1例，骨關(guān)節(jié)炎及腰椎增生5例。

誤診情況：所有患者首次診斷則誤診。住院科室，其中消化科13例，風(fēng)濕科10例，呼吸科8例，骨科5例，ICU2例，血液科1例，腎內(nèi)科6例，內(nèi)分泌科3例，見表1。

方法：本研究患者臨床診斷資料顯示所有患者均有服用糖皮質(zhì)激素病史，常見惡心、嘔吐、四肢乏力、皮膚菲薄以及伴隨向心性肥胖等主要臨床表現(xiàn)，血皮質(zhì)醇較低或正常，晝夜節(jié)律消失，24h尿游離皮質(zhì)醇減低，ACTH在正常范圍低限，頭顱MRI及腎上腺CT未見明顯異常。

觀察指標(biāo)：對48例患者誤診原因予以研究分析。

結(jié)果

本研究所有患者在人院后均經(jīng)由分泌科醫(yī)師診斷及臨床會診診斷，且經(jīng)治療后臨床好轉(zhuǎn)47例（97.92%），死亡1例（2.08%）。死亡原因為停用藥物后發(fā)生感染而導(dǎo)致急性腎上腺皮質(zhì)功能不全即腎上腺危象?；颊咄Ｋ?8例，自停藥到發(fā)病時間5～65h，平均時間（35.50±29.50）h。該疾病自診斷起需治療時間2～20d，平均治療時間（11.50±8.50）d。

討論

誤診主要原因分析：顱內(nèi)病變是導(dǎo)致繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的主要原因，但依據(jù)近年相關(guān)臨床研究顯示，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢，占總比約52.24%?；颊唛L時間不正確使用糖皮質(zhì)激素以及經(jīng)確診后自發(fā)停藥等均是造成此種現(xiàn)象的主要原因，因此可知其與糖皮質(zhì)激素濫用或不規(guī)范使用具有密切關(guān)聯(lián)凹。本研究中誤診患者48例，經(jīng)調(diào)查顯示以下幾點均是造成誤診的主要原因：①對該疾病缺乏正確認(rèn)識：醫(yī)院大部分門診或急診醫(yī)師均不是專業(yè)內(nèi)分泌醫(yī)師，且存在病史詢問不詳細，僅依靠臨床癥狀診斷等現(xiàn)象。且本研究誤診患者均是在收治于相關(guān)科室后造成的誤診。②醫(yī)療條件較差：相較而言農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件較差，存在嚴(yán)重亂服藥現(xiàn)象”。部分患者甚至醫(yī)師均認(rèn)為糖皮質(zhì)激素服用后見效快、療效顯著。此種現(xiàn)象導(dǎo)致患者自認(rèn)為藥物療效好，易相互介紹用藥，進一步增加藥物誤用例數(shù)，增加患腎上腺皮質(zhì)功能減退癥風(fēng)險。③部分醫(yī)師過分追求治療效果，在治療中常運用糖皮質(zhì)激素。④實驗室條件有限：在腎上腺皮質(zhì)功能減退癥診斷中，血漿ACTH值與皮質(zhì)醇等指標(biāo)均是不可或缺的，若患者患腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，皮質(zhì)醇可表現(xiàn)為降低，藥物是由于抑制腺垂體分泌ACTH導(dǎo)致繼發(fā)自身腎上腺功能分泌減少，而血漿ACTH值可表現(xiàn)為升高用。但基于實際情況可知大部分基層醫(yī)院實驗室條件均有限，不能對疾病予以有效診斷，最終造成誤診。針對部分腎上腺皮質(zhì)功能低下患者而言，其常以倦怠無力、惡心等常見癥狀為臨床表現(xiàn)，但皮質(zhì)醇指標(biāo)表現(xiàn)為正常狀態(tài)。在診斷時，需以患者實際癥狀及臨床表現(xiàn)為依據(jù)，否則易發(fā)生誤診，對患者機體健康造成不必要危害”。⑤患者臨床表現(xiàn)不典型：本研究48例患者中有13例無明顯臨床表現(xiàn)，只存在表情淡漠、精神不振、食欲消退等情況，未伴隨嘔吐、向心性肥胖癥狀，甚至有5例處于消瘦狀態(tài)?？芍R床癥狀表現(xiàn)不典型與患者服藥劑量、停藥時間長短具有密切關(guān)聯(lián)。于患者住院期間予以觀察顯示，其停藥會逐步出現(xiàn)低鈉癥狀，需接受相關(guān)替代治療。其中皮質(zhì)醇增高患者主要由于突然停藥及服藥劑量大導(dǎo)致。且其中4例出現(xiàn)腎上腺危象，具有持續(xù)服藥時間長、臨床表現(xiàn)不典型等主要特點，故導(dǎo)致誤診。

預(yù)防誤診：由糖皮質(zhì)激素引發(fā)的腎上腺功能減退癥誤診導(dǎo)致我院患者死亡率增高。如需有效規(guī)避誤診等情況，在診斷時應(yīng)對患者病史及即往用藥情況予以有效了解，若診斷已成立，應(yīng)依照患者實際情況及適應(yīng)證給予適量腎上腺皮質(zhì)激素治療，在給藥時可模仿人體分泌周期，若部分患者病情嚴(yán)重可予以靜脈輸注給藥。若需判斷糖皮質(zhì)激素替代治療是否適合，目前在很大程度上均需依靠主觀估計進行。

綜上所述，疾病誤診可對患者造成嚴(yán)重影響，基于實際情況，患者若發(fā)現(xiàn)自身病情應(yīng)及時就診，避免延誤最佳治療時間。此外，需不斷對自身專業(yè)能力及專業(yè)素養(yǎng)進行提升，為患者提供精準(zhǔn)、有效的診斷與治療。

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