孫桂琴，魏文佳，劉歡歡

(梅州市人民醫(yī)院心電圖室，廣東 梅州 514031)

在動(dòng)態(tài)心電圖檢查中，心房顫動(dòng)(房顫)常伴有寬QRS波群心動(dòng)過速，其可能為房顫伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或伴室性心動(dòng)過速，由于兩者治療原則有所差異，故需進(jìn)行鑒別診斷，以提高臨床治療效果[1]。以往對(duì)于兩種疾病的鑒別方式較多，但操作難度均較高；aVR導(dǎo)聯(lián)法可通過四步流程鑒別寬QRS波心動(dòng)過速，且具有操作便捷等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用中敏感性、準(zhǔn)確性均較高[2-3]。為此，本研究對(duì)2018年1—12月梅州市人民醫(yī)院收治的120例房顫伴寬QRS波群室性心動(dòng)過速患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步探討aVR導(dǎo)聯(lián)法對(duì)該病的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的120例房顫伴寬QRS波群心動(dòng)過速患者的臨床資料。其中男72例，女48例；年齡45～86歲，平均(65.92±3.17)歲；包含風(fēng)濕性心臟病34例，冠心病30例，原發(fā)性高血壓27例，起搏器植入術(shù)后12例，肺源性心臟病8例，擴(kuò)張型心肌病9例。120例患者動(dòng)態(tài)心電圖中共有308處單發(fā)QRS波。

1.2 心電圖檢查方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖描記

采用美國DMS公司生產(chǎn)的12通道24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀、DMS動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)。

1.2.2 鑒別流程

aVR導(dǎo)聯(lián)法：1)觀察aVR QRS波群起始是否為R波，若是判定為室性心動(dòng)過速，反之則進(jìn)入第二步；2)明確aVR QRS波群起始是否為q波或r波，若為室性心動(dòng)過速則寬度>40 ms，反之進(jìn)入第三步；3)當(dāng)為室性心動(dòng)過速時(shí)，aVR呈QS型且起始波降支上伴有切跡，若不是則進(jìn)入第四步；4)計(jì)算QRS波群初始激動(dòng)速度(Vi)/終末激動(dòng)速度(Vt)，兩者比值若>1為心室內(nèi)傳導(dǎo)差異，≤1則室性心動(dòng)過速。

傳統(tǒng)方法的鑒別診斷：1)心動(dòng)過速頻率，房顫伴室性心動(dòng)過速多<200 次·min-1，房顫伴預(yù)激綜合征常>180 次·min-1，房顫伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心率增速；2)髖QRS波群心動(dòng)過速節(jié)奏，房顫伴室性心動(dòng)過速 R-R 間期差異<130 ms，房顫伴預(yù)激綜合征R-R間期差值?！?30 ms，傳導(dǎo)出現(xiàn)的寬QRS波群符合長短周期規(guī)律；3)寬QRS波群形態(tài)，房顫伴室性心動(dòng)過速相對(duì)固定，房顫伴預(yù)激綜合征時(shí)，寬QRS波群形態(tài)呈多形性，房顫伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波呈右束支傳導(dǎo)阻滯型，QRS波形態(tài)多變。

1.2.3 診斷結(jié)果的判斷

房顫伴室性心動(dòng)過速診斷指標(biāo)：無長短周期、有類代償間歇、QRS波群三相或多相等。房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)診斷指標(biāo)：無類代償間歇等。

1.2.4 觀察指標(biāo)

分析動(dòng)態(tài)心電圖中308處單發(fā)寬QRS波，同時(shí)比較aVR導(dǎo)聯(lián)法及傳統(tǒng)方法在房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與伴室性心動(dòng)過速中的診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，其比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 aVR導(dǎo)聯(lián)法及傳統(tǒng)方法的診斷結(jié)果

120例患者中，室性心動(dòng)過速患者101例(傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn))，室內(nèi)差異傳導(dǎo)患者19例；經(jīng)aVR導(dǎo)聯(lián)法鑒別顯示，室性心動(dòng)過速患者90例，室內(nèi)差異傳導(dǎo)患者30例，見表1。其診斷敏感性為86.14%(87/101)、特異性為84.21%(16/19)、準(zhǔn)確性為85.83%(103/120)。

表1 aVR導(dǎo)聯(lián)法與傳統(tǒng)方法診斷結(jié)果 例

2.2 診斷符合率

經(jīng)aVR導(dǎo)聯(lián)法分析308處寬QRS形態(tài)發(fā)現(xiàn)QRS波群起始為R波患者67例，起始為q波或r波，寬度>40 ms 63例，aVR呈QS型，同時(shí)起始波降支上伴有切跡58例，QRS波群Vi/Vt≤1共73例，Vi/Vt>1共47例，47處為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波，261處為室性QRS波。

室性QRS波長短周期、QRS波群三相或多相、QRS波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10的符合率均低于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波(P<0.05)，QRS波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤7、類代償間歇符合率高于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波(P<0.05)。見表2。

傳統(tǒng)方法與aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷室性心動(dòng)過速符合率居前三位的分別為QRS波群呈非三相或多相波(95.02%)、有類代償間歇(93.87%)、無長短周期(85.06%)；傳統(tǒng)方法與aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷室內(nèi)差異性傳導(dǎo)符合率居前三位的分別為長短周期(93.62%)、QRS波群三相或多相(78.72%)、QRS波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10(72.34%)。見表2。

表2 aVR導(dǎo)聯(lián)法與傳統(tǒng)方法的診斷符合率

3 討論

寬QRS波心動(dòng)過速是指QRS波群頻率>100 次·min-1，時(shí)限>0.12 s的心動(dòng)過速，其為心律失常中較為常見的一種[4]。根據(jù)寬QRS波心動(dòng)過速起源部位的不同，可分為室性與室上性兩種，二者發(fā)生機(jī)制、治療方法等均不同，若室性心動(dòng)過速未得到及時(shí)有效處理，極易導(dǎo)致病情加重，甚至危及患者的生命安全。故迅速并準(zhǔn)確的對(duì)寬QRS波心動(dòng)過速做出判斷至關(guān)重要[5-6]。

aVR導(dǎo)聯(lián)法具有簡單易行等特點(diǎn)，其在寬QRS波心動(dòng)過速診斷中可發(fā)揮良好的應(yīng)用效果[7-8]。本研究結(jié)果顯示，120例房顫伴寬QRS波群心動(dòng)過速患者中，室性心動(dòng)過速患者101例(傳統(tǒng)方法)，室內(nèi)差異傳導(dǎo)患者19例；經(jīng)aVR導(dǎo)聯(lián)法鑒別，室性心動(dòng)過速患者90例，室內(nèi)差異傳導(dǎo)患者30例，其診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均較高，表明aVR導(dǎo)聯(lián)法在房顫伴室性心動(dòng)過速診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，有利于提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，室性QRS波長短周期、QRS波群三相或多相、QRS波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10的符合率均低于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波(P<0.05)，QRS波起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤7、類代償間歇符合率高于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波(P<0.05)。同時(shí)在房顫伴室性心動(dòng)過速診斷中，QRS波群呈非三相或多相波、無長短周期及有類代償間歇中符合率均較高，可應(yīng)用于臨床；同時(shí)在房顫伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)診斷中發(fā)現(xiàn)，長短周期、具有相同的QRS波群起始向量及QRS波群三相或多相波符合率均較高，有利于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷。但由于室性心動(dòng)過速患者中QRS時(shí)間<0.14 s也較為常見，故這一標(biāo)準(zhǔn)在鑒別診斷室性心動(dòng)過速及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)中具有一定局限性。

此外，aVR導(dǎo)聯(lián)法在臨床診斷中也受到一定限制，如：1)對(duì)于前間壁心肌梗死伴發(fā)室上速等一些可侵害患者心肌的疾病，所形成的QRS波起始也可能緩慢傳導(dǎo)，極易被誤診為室性心動(dòng)過速；2)當(dāng)房顫伴發(fā)寬QRS波群時(shí)，易受f波影響，故會(huì)導(dǎo)致判斷失誤；3)該檢查不適用于束支折返性、分支性及預(yù)激性心動(dòng)過速患者的檢查，故在出現(xiàn)寬QRS異位激動(dòng)時(shí)需聯(lián)合其他檢查并根據(jù)患者病史進(jìn)行判斷[9-10]。

綜上所述，aVR導(dǎo)聯(lián)法在室性心動(dòng)過速及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)鑒別診斷中雖具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但仍受到一定的臨床限制，必要時(shí)可與傳統(tǒng)方法聯(lián)合使用，以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。