游 娜，黃煉紅，葛舒穎

(福建省立醫(yī)院康復(fù)科，福州 350001)

吞咽是食物經(jīng)咀嚼后形成的食團(tuán)或飲品，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程，分口腔準(zhǔn)備期、口腔推送期、咽期、食道期。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]，容易引起誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、心理與社會交往障礙[2]。由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙稱為神經(jīng)源性吞咽障礙，主要包括腦卒中、腦外傷、腦癱等[3]，通過不同吞咽評估方法可明確吞咽障礙病因及吞咽困難程度，從而早期介入吞咽功能訓(xùn)練能夠有效降低腦卒中患者致殘率及病死率。筆者對72例神經(jīng)源性吞咽障礙患者進(jìn)行綜合性康復(fù)訓(xùn)練，包括口腔感覺訓(xùn)練、口腔運(yùn)動訓(xùn)練、針灸治療及吞咽治療儀治療等[2]，運(yùn)用不同評估方法探討其對神經(jīng)源性吞咽障礙的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年9月福建省立醫(yī)院收治的神經(jīng)源性吞咽障礙患者72例，男50例、女22例，年齡29～92歲，病程14 d～2年，疾病類型：腦梗死28例、腦出血27例、其他(如頭部外傷、腫瘤術(shù)后等)17例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，均經(jīng)頭顱MRI、頭顱CT、術(shù)后病理檢查確診；3)患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無明顯認(rèn)知功能障礙、可配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和感染性疾病及精神病者；2)生命體征不平穩(wěn)、嚴(yán)重認(rèn)知行為和意識障礙、不能配合評估及治療者；3)有吞咽器官器質(zhì)性病變者；4)有治療禁忌證者；5)治療中途病情惡化、不能繼續(xù)治療者。

1.3 治療方法

入組患者均接受原發(fā)病及并發(fā)癥等基礎(chǔ)疾病治療，以及美國心臟協(xié)會(AHA)、美國卒中協(xié)會(ASA) 對成人腦卒中康復(fù)治療指南推薦的綜合性康復(fù)訓(xùn)練治療[7]，具體內(nèi)容如下。

1.3.1 口腔感覺訓(xùn)練

1)冰刺激訓(xùn)練: 使用冰棉棒刺激患者的腭弓、咽后壁、舌下、腮部、K點(diǎn)(位于后磨牙三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置)等部位，左右交替進(jìn)行，1 次·d-1，5 輪·次-1，14 d為 1個療程； 2)口面部振動刺激：用改良的振動棒刷擦口腔內(nèi)頰部、舌部或面部，給予這些部位深感覺刺激，1 次·d-1，5 輪·次-1，14 d為 1個療程。

1.3.2 口腔運(yùn)動訓(xùn)練

1)借助棉簽做唇、舌的練習(xí)：1 次·d-1，5 輪·次-1，14 d為 1個療程；2)使用舌肌康復(fù)訓(xùn)練器(吸舌器)被動牽拉或在舌活動時施加助力和阻力，提高舌肌力量，1 次·d-1，5 輪·次-1，14 d為 1個療程。

1.3.3 針刺治療

穴取舌三針(廉泉、夾廉泉)：1 次·d-1，20 min·次-1，14 d為 1個療程。

1.3.4 Vitalstim9500吞咽治療儀

運(yùn)用Vitalstim9500吞咽治療儀(美國Chattanooga公司，刺激強(qiáng)度可調(diào)范圍0～25 mA)進(jìn)行治療，患者頭部取中立位，操作及電極放置方法：通道1電極垂直排列置于甲狀上切跡上方，通道2電極按前兩個電極之間的等距離放置，或垂直放置于正中線；初次接受電刺激治療根據(jù)其耐受程度選擇初始振幅，然后逐漸調(diào)至患者感覺為刺痛—顫動—輕度燒灼感—抓撓感，以患者能耐受為宜，并同時做吞咽動作[8]；1 次·d-1，30 min·次-1，14 d為 1個療程。

1.4 評估方法

1.4.1 反復(fù)唾液試驗(yàn)

患者取坐位或半臥位(>45°)；檢查者將食指置于甲狀軟骨上緣，囑做吞咽動作，當(dāng)喉頭隨吞咽動作上舉，越過食指后復(fù)位，即判定完成1次吞咽；囑盡快反復(fù)吞咽，記錄30 s內(nèi)吞咽次數(shù)；判定標(biāo)準(zhǔn)：老年人≥3次為正常，非老年人>3次為正常，<3次為減弱。治療后吞咽次數(shù)增加≥1次為有效。

1.4.2 洼田飲水試驗(yàn)

要求患者意識清楚，并能夠按照指令完成試驗(yàn)；患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察喝水所需時間及次數(shù)。分級及評分標(biāo)準(zhǔn)：1級(優(yōu)，4分)能順利地1次將水喝下，2級(良，3分)分2次以上能不嗆咳地咽下，3級(中，2分)能1次咽下但有嗆咳，4級(可，1分)分2次以上咽下但有嗆咳，5級(差，0分)頻繁嗆咳不能全部咽下。其中1級、5 s以內(nèi)屬正常，1級5 s以上或2級屬可疑，3—5級屬異常。治療后評級提高≥1級為有效。

1.4.3 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(SSA)

SSA分為3個部分：1)臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、喉功能、咽反射和自主咳嗽等，評分為8～23 分；2)讓患者吞咽5 mL水3 次，觀察有無喉運(yùn)動、重復(fù)吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，評分為5～11 分；3)如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，評分為5～12 分?？傇u分為18～46 分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。治療后SSA評分降低≥1分為有效。

1.4.4 電視透視吞咽檢查(VFSS)

通過側(cè)位及正位成像選擇不同造影劑食物對整個吞咽過程的解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)運(yùn)送過程進(jìn)行詳細(xì)的評估和分析。根據(jù)能否將食物順利送入咽喉、有無咽喉期滯留、環(huán)咽肌開放是否正常及吞咽過程有無誤咽等情況進(jìn)行評定，其中口腔期及咽喉期分為4個等級，評分為0～3 分；誤咽分5個等級，評分為0～4 分。總分10 分為正常，7～9 分為輕度，2～3 分為中度，0 分為重度。治療后VFSS評分提高≥1分為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后4種評估方法結(jié)果比較

與治療前相比，患者治療后反復(fù)唾液試驗(yàn)吞咽次數(shù)、洼田飲水試驗(yàn)評分及VFSS評分均顯著升高(P<0.05)，SSA評分顯著降低(均P<0.05)。見表1。

時間反復(fù)唾液試驗(yàn)吞咽次數(shù)/次洼田飲水試驗(yàn)評分/分SSA評分/分VFSS評分/分治療前1.89±0.880.86±0.1629.57±0.704.65±0.26治療后2.42±0.71*1.23±0.16*27.63±0.71*5.67±0.29*

*P<0.05與治療前比較。

2.2 不同疾病類型療效比較

腦出血洼田飲水試驗(yàn)有效率較腦梗死顯著升高(P<0.05)，其余評估方法腦出血與腦梗死有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同疾病類型各評估方法有效情況比較

*P<0.05與腦梗死比較。

3 討論

吞咽障礙的病因包括腦卒中、腦外傷、吞咽相關(guān)器官及臨近組織疾患等[9]，有調(diào)查[10]指出其發(fā)生率在腦卒中患者可達(dá)37%～78%，因此對吞咽障礙功能評估和治療極其重要。吞咽障礙的篩查和評估方法多樣，選用合適的方法可以客觀了解吞咽的有效性及安全性，并為臨床治療作出指導(dǎo)。反復(fù)唾液實(shí)驗(yàn)是1996年日本學(xué)者才藤提出作為評估吞咽功能異常的一種方法，相關(guān)研究[11]指出，年齡和性別都對反復(fù)唾液試驗(yàn)的次數(shù)有影響，隨著年齡的增長吞咽速度減慢，而女性又比男性的吞咽時間延長，但隨著年齡的增大這些差距減小，因此該試驗(yàn)在老年人的吞咽功能障礙具有篩查作用。洼田飲水試驗(yàn)是最經(jīng)典的、最常用的評估吞咽障礙的方法，由日本人洼田俊夫在1982年提出。在一項(xiàng)以VFSS為金標(biāo)準(zhǔn)探討洼田飲水試驗(yàn)對急性腦卒中后吞咽障礙患者誤吸篩查及吞咽障礙診斷的應(yīng)用價值研究[12]中指出洼田飲水試驗(yàn)在臨床吞咽障礙診斷中具有應(yīng)用價值，可作為吞咽障礙的診斷工具。SSA量表是由Ellul等于1996年首先報道，因其項(xiàng)目劃分更細(xì)，執(zhí)行起來更量化，具有良好的信度和效度，且SSA量表既可對腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能的量化評估，亦可進(jìn)行誤吸風(fēng)險評估，靈敏篩查出誤吸患者，減少誤吸的發(fā)生，在臨床上也得到越來越多的應(yīng)用[13-15]。目前臨床上公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)之一是VFSS[16]，該技術(shù)可在直視下觀察并準(zhǔn)確評估患者各個吞咽時期的功能變化及組織器官的結(jié)構(gòu)變化，從而為指導(dǎo)臨床治療提供幫助。此外郭鋼花等[17]研究還發(fā)現(xiàn)采用連續(xù)VFSS指導(dǎo)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練具有治療針對性強(qiáng)、療效好等優(yōu)點(diǎn)，可進(jìn)一步改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合性康復(fù)訓(xùn)練治療神經(jīng)源性吞咽障礙患者，結(jié)果顯示，與治療前相比，患者治療后反復(fù)唾液試驗(yàn)吞咽次數(shù)、洼田飲水試驗(yàn)評分及VFSS評分均顯著升高(均P<0.05)，SSA評分顯著降低(P<0.05)，說明綜合性康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的吞咽功能。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的可塑性和代償能力，雖然損傷區(qū)凋亡的神經(jīng)元無法再生，但可通過其他部位的神經(jīng)元代償其功能，因而通過反復(fù)口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練能夠刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立新的運(yùn)動投射區(qū)，通過相關(guān)的突觸鏈，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[18]。如口腔運(yùn)動訓(xùn)練，可促進(jìn)吞咽相關(guān)肌肉的收縮，防止廢用性萎縮，口腔感覺訓(xùn)練可興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維，有助于感覺恢復(fù)[19]。Vitalstim吞咽治療儀是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，通過刺激咽喉、面頰部的相關(guān)肌群，配合主被動運(yùn)動及感覺刺激，促進(jìn)吞咽相關(guān)組織器官的血液循環(huán)，改善局部肌肉的靈活性、協(xié)調(diào)性，在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，且相關(guān)研究均證實(shí)其效果肯定[20]。另外，雖然針灸的作用機(jī)制尚未明確，但有人認(rèn)為其能有效清除機(jī)體氧自由基，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)，修復(fù)損傷腦組織。國內(nèi)多項(xiàng)研究[8，21]也肯定了傳統(tǒng)中醫(yī)治療在吞咽困難方面也有較好療效。因此輔以針刺治療可協(xié)同促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

綜上所述，吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)治療對改善患者吞咽功能障礙能取得較好的治療效果，且觀察發(fā)現(xiàn)在腦卒中合并吞咽障礙患者中腦出血預(yù)后較腦梗死好。本文不足之處在于因樣本量少，無法在不同病種下相近年齡段及相同性別進(jìn)行比較，未來可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量展開研究，還可細(xì)分不同治療組與對照組進(jìn)行比較，為指導(dǎo)臨床康復(fù)治療提供幫助。