王順超 任許 袁建

【摘要】 目的：分析探討帶鎖髓內(nèi)釘用于治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的臨床價(jià)值。方法：選取2016年10月-2018年9月到筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的83例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者作為此次研究對(duì)象，采用隨機(jī)的方式分為參照組、觀察組。參照組42例，給予動(dòng)力加壓鋼板治療;觀察組41例，給予帶鎖髓內(nèi)釘治療。對(duì)比兩組治療效果、手術(shù)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組治療總有效率顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后引流量和術(shù)中出血量均顯著少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組切口長(zhǎng)度及手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分均顯著優(yōu)于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;參照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者給予帶鎖髓內(nèi)釘治療效果顯著，安全性高，既能有效降低術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥，又能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床借鑒和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 帶鎖髓內(nèi)釘; 四肢創(chuàng)傷骨折; 關(guān)節(jié)功能; 骨不連

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）15-0-03

由于人體四肢容易在工作、生活中遭到損傷，導(dǎo)致四肢創(chuàng)傷病發(fā)率越來越多，給患者工作、健康及家庭生活均帶來沉重負(fù)擔(dān)。骨折是四肢創(chuàng)傷最主要的一種表現(xiàn)形式，常見并發(fā)癥為骨折后骨不連，嚴(yán)重影響骨折愈合[1]。其中影響骨折愈合的主要因素有損傷程度、骨折范圍、術(shù)后功能鍛煉及手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定方法等。骨不連主要是指患者骨折手術(shù)后5～9個(gè)月骨折處依然未愈合，其中影響骨不連最主要的因素是手術(shù)內(nèi)固定治療方法[2]。因此，對(duì)于治療骨折后骨不連應(yīng)引起高度重視，以有效減輕患者負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。目前，臨床上多以加壓鋼板固定及帶鎖髓內(nèi)釘治療方法為主。據(jù)數(shù)據(jù)表明，對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連疾病給予帶鎖髓內(nèi)釘治療，效果顯著，并受到多數(shù)醫(yī)生、患者青睞[3]。因此，本次研究，將對(duì)四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者分別給予加壓鋼板固定、帶鎖髓內(nèi)釘治療，并針對(duì)兩種治療效果進(jìn)行探討，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月-2018年9月到筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的83例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者作為此次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）半年內(nèi)無手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤疾病患者;（2）嚴(yán)重心血管疾病。采用隨機(jī)的方式分為參照組、觀察組，參照組42例，觀察組41例。其中參照組男20例，女22例;年齡20～65歲，平均（43.21±2.19）歲;骨折類型：15例股骨骨折，12例肱骨骨折，9例脛腓骨骨折，6例尺橈骨骨折;骨不連類型：13例萎縮型，14例膜性假關(guān)節(jié)，10例肥大型，5例無菌型。觀察組男21例，女20例;年齡21～66歲，平均（43.57±2.08）歲;骨折類型：13例股骨骨折，11例肱骨骨折，10例脛腓骨骨折，7例尺橈骨骨折;骨不連類型：11例萎縮型，12例膜性假關(guān)節(jié)，11例肥大型，7例無菌型。對(duì)比兩組患者年齡、性別、骨折類型資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者及家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 方法

參照組給予動(dòng)力加壓鋼板治療，對(duì)患者行常規(guī)全身麻醉，采取仰臥位姿勢(shì)，麻醉藥物起效后于患肢取10～12 cm切口，逐層將組織切開，然后進(jìn)行剝離，并讓骨折處充分暴露出來。剝離患者骨不連骨膜，打通髓腔，對(duì)患者骨折長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，并選取長(zhǎng)度適中的加壓鋼板，置于患處病變張力側(cè)。同時(shí)分析患者骨質(zhì)量與體質(zhì)量，選取適合的皮質(zhì)骨螺釘，實(shí)行斷端植骨、加壓，并詳細(xì)觀察固定滿意后引流情況，縫合切口[4]。觀察組則給予帶鎖髓內(nèi)釘治療，患者采取仰臥位姿勢(shì)，行常規(guī)麻醉，麻醉藥物起效后于患肢取8～12 cm切口，先逐層剝離組織，并使其骨折處充分暴露。對(duì)骨不連骨膜進(jìn)行剝離，待剝離完成后，對(duì)骨折不連端加以修復(fù)，重點(diǎn)將其修復(fù)成梯形截面、橫斷面。其次采用專業(yè)骨刀將硬化骨質(zhì)鑿除，并使用擴(kuò)髓器予以擴(kuò)髓，并在骨不連端植入髂骨塊[5]。復(fù)位滿意后實(shí)行鎖髓內(nèi)釘加以固定，并給予引流，同時(shí)縫合切口。全部患者術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2個(gè)月，對(duì)兩組治療效果、手術(shù)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）比較兩組治療效果，分為顯效、有效和無效。術(shù)后無活動(dòng)障礙、疼痛減少且骨折愈合表示顯效;術(shù)后僅輕微疼痛，關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)表示有效;術(shù)后活動(dòng)障礙，且病情具有加重趨勢(shì)表示無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及切口長(zhǎng)度。（3）兩組膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)分對(duì)比。膝關(guān)節(jié)功能采用HSS評(píng)分，分值為100分，<60分則表示差，60～84分表示良好，85～100分表示優(yōu)秀。同時(shí)比較兩組疼痛評(píng)分，均以VAS評(píng)分量表為準(zhǔn)，滿分為10分，分值越高表明疼痛越強(qiáng)烈;反之，分值越低表示疼痛感越輕。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，主要包括感染、骨折愈合不良、關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

參照組總有效率顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

參照組手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度均略長(zhǎng)于觀察組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均明顯少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能和疼痛評(píng)分對(duì)比

觀察組HSS評(píng)分和VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（7.32%）顯著低于參照組（23.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

骨不連又被稱為骨折不愈合，是四肢創(chuàng)傷骨折后尤其常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)患者四肢創(chuàng)傷骨折后因多種因素影響易導(dǎo)致骨折不愈合等，不僅對(duì)生理功能及健康造成影響，還影響生活質(zhì)量及日常工作活動(dòng)[6]。骨不連易受骨折端分離、感染、骨折穩(wěn)定不足等病因引發(fā)，常表現(xiàn)為疼痛劇烈等，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能受損，影響預(yù)后[7]。因此，臨床上要積極采取及時(shí)有效的方法加以治療，以降低患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

四肢創(chuàng)傷骨折后引發(fā)骨不連不僅對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響，同時(shí)還易造成嚴(yán)重并發(fā)癥加重病情惡化，危及生命安全。據(jù)研究顯示，導(dǎo)致骨折后骨不連的主要原因有以下幾點(diǎn)，一是因軟組織和操作器械影響，使間隙逐漸增大，導(dǎo)致骨折端對(duì)位準(zhǔn)確性差，從而導(dǎo)致愈合難度大。二是因應(yīng)力相對(duì)較大，導(dǎo)致骨折端血液供應(yīng)不佳，從而使愈合速度較慢。三是因患者營(yíng)養(yǎng)供給不足，采取激素、抗凝放射藥物時(shí)，愈合效果較差，再加之術(shù)后未采取有效鍛煉，也會(huì)造成愈合情況差，對(duì)患者造成較大影響[8]。治療骨折后骨不連最關(guān)鍵的因素是植骨和骨折端處理，并選擇合適的內(nèi)固定材料，在治療時(shí)針對(duì)患者骨折類型給予有針對(duì)性的治療方式，能顯著提高治療效果。例如，治療萎縮型骨不連時(shí)不能將病變周圍組織徹底切除，應(yīng)給予開放閉鎖髓腔;而治療肥大型骨不連時(shí)不能處理斷端，可對(duì)骨折端予以固定并加壓，從而有效提高治療效果，減少患者痛苦。

目前，臨床上多以加壓鋼板固定和帶鎖髓內(nèi)釘治療為主。加壓鋼板治療受到臨床普遍使用，能夠固定并促進(jìn)患者骨折愈合，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，增加術(shù)后并發(fā)癥，延緩膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不利于疾病預(yù)后[9]。本次研究顯示，參照組給予加壓鋼板固定治療，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量相對(duì)于帶鎖髓內(nèi)釘治療較多。由此得知，鋼板固定能夠?qū)钦鄱搜\(yùn)起到破壞作用，同時(shí)因鋼板需固定于骨折端外側(cè)，患者活動(dòng)時(shí)彎曲程度較大，易導(dǎo)致愈合緩慢，從而引發(fā)術(shù)后感染等并發(fā)癥。而帶鎖髓內(nèi)釘治療則具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到目前臨床廣泛重視及應(yīng)用，同時(shí)還受到多數(shù)患者青睞。該手術(shù)方式是一種彈性固定，具有較好的生理應(yīng)力效果，能夠?qū)丘杵鸬酱碳ぷ饔?，并且承受彎曲?yīng)力也相對(duì)較低，加壓后能夠有效預(yù)防骨質(zhì)旋轉(zhuǎn)、移位。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，髓內(nèi)釘擴(kuò)髓對(duì)外層皮質(zhì)骨血管、骨膜造成影響較小，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合[10]。本次研究顯示，兩組術(shù)后均出現(xiàn)感染、骨折愈合不良及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，但參照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組。由此可知，帶鎖髓內(nèi)釘治療手術(shù)創(chuàng)傷小，且內(nèi)固定相對(duì)穩(wěn)定，能夠一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥，減低術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率。同時(shí)，采用髓內(nèi)釘固定，可降低彎曲應(yīng)力需求，防止因應(yīng)力遮擋效應(yīng)，有助于改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，使患者早日康復(fù)[11]。本次研究顯示，帶鎖髓內(nèi)釘治療的患者疼痛評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于加壓鋼板固定治療的患者?？偠灾?，帶鎖髓內(nèi)釘治療效果顯著，能夠讓固定方案更加精細(xì)化，具有創(chuàng)傷小優(yōu)勢(shì)，能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少機(jī)體術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，相比于加壓鋼板固定治療更具有實(shí)踐價(jià)值，對(duì)于四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者意義重大。本次研究結(jié)果與張振中等[12]研究結(jié)果一致，不僅能降低術(shù)后骨折愈合不良、感染及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，還能減低術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，具有顯著整體療效，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，將帶鎖髓內(nèi)釘用于治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連效果十分顯著，可有效降低術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、愈合。

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（收稿日期：2018-12-06）