黃曉勤

【摘要】 女性在分娩時(shí)，會(huì)產(chǎn)生疼痛的生理癥狀，孕婦持續(xù)產(chǎn)生分娩疼痛時(shí)，就會(huì)使孕婦出現(xiàn)明顯的內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，機(jī)體產(chǎn)生兒茶酚胺的量就會(huì)增高，則會(huì)導(dǎo)致子宮胎盤內(nèi)供血不足、子宮受體興奮、收縮力變?nèi)醯?。目前可以?shí)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛的方法多種多樣，全世界運(yùn)用最多的是椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，該方法鎮(zhèn)痛具有效果明顯、使子宮胎盤供血充足、避免代謝不規(guī)則、大部分產(chǎn)婦對(duì)其非常滿意等特點(diǎn)。本文主要對(duì)椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)婦; 分娩鎮(zhèn)痛; 椎管內(nèi)阻滯

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.083 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）15-0-03

現(xiàn)代人們追求更高的生活水平和質(zhì)量，分娩鎮(zhèn)痛屬于產(chǎn)科進(jìn)步的特征，大部分人都希望得到無(wú)痛分娩。2018年11月15日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)文件（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號(hào)）《關(guān)于開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》，要求進(jìn)一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度。產(chǎn)婦分娩時(shí)，會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛感，人類一直希望能有一種方法可以讓產(chǎn)婦在分娩時(shí)處于高安全性、無(wú)痛的狀態(tài)。椎管內(nèi)阻滯方法可以發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用，在產(chǎn)科是值得推廣的一種方法，該方法的作用機(jī)制是阻斷產(chǎn)婦交感神經(jīng)，不讓其興奮，子宮供血處于正常狀態(tài)，在胎盤內(nèi)，物質(zhì)交換順利，確保胎兒的營(yíng)養(yǎng)狀況和體內(nèi)酸堿狀態(tài)處于正常[1]。如果孕婦有重度妊娠期高血壓、子癇前期等疾病，椎管內(nèi)阻滯對(duì)其同樣具有良好的鎮(zhèn)痛作用，孕婦選擇剖宮產(chǎn)的數(shù)量變少?，F(xiàn)對(duì)椎管內(nèi)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的進(jìn)展綜述如下。

1 椎管內(nèi)阻滯

1.1 利用硬膜外阻滯

在國(guó)內(nèi)，大部分醫(yī)院將硬膜外阻滯運(yùn)用于分娩鎮(zhèn)痛，是比較受歡迎的一種鎮(zhèn)痛手段，該方法操作步驟不繁瑣、鎮(zhèn)痛效果比較明顯。通過(guò)了解產(chǎn)婦的身體狀況和產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛藥的耐受性，制定個(gè)性化的治療方案，以最少的藥量實(shí)現(xiàn)最滿意的鎮(zhèn)痛療效，提高治療安全度[2]。一些國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，利用硬膜外阻滯緩解分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，不間斷、低濃度用藥方式相對(duì)于間斷給藥鎮(zhèn)痛作用要明顯，且對(duì)母嬰不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。而國(guó)內(nèi)一些學(xué)者研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)以間歇脈沖的方式產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果比連續(xù)硬膜外給藥的方法，孕婦愿意接受此種方法[3]。

1.2 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，將適宜劑量的阿片類藥物注射于蛛網(wǎng)膜下腔中，接著硬膜外給藥，此種方法見(jiàn)效迅速，鎮(zhèn)痛明顯，需要少許藥量就可以獲得滿意效果，同時(shí)聯(lián)合硬膜外用藥，就能夠?qū)崿F(xiàn)安全、無(wú)痛分娩[4]?，F(xiàn)在，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采用在第一產(chǎn)程時(shí)，將麻醉藥注射于蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉藥包括局部麻醉藥用和阿片類藥物，例如芬太尼、布比卡因、羅哌卡因。腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯的配方包括舒芬太尼與羅哌卡因，但是舒芬太尼的不良反應(yīng)是新生兒呼吸抑制，所以應(yīng)該控制使用藥量，確保安全性[5]。

2 椎管內(nèi)阻滯配方藥物

2.1 鹽酸羅哌卡因

鹽酸羅哌卡因?qū)儆邗０奉惵樽硭?，具有局部、長(zhǎng)效特點(diǎn)，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)少，麻醉效果好[6]。羅哌卡因和丁哌卡因是同分異構(gòu)體，羅哌卡因阻滯效果不好，研究表明鹽酸羅哌卡因?qū)ψ訉m胎盤供血和新生兒健康狀況無(wú)不良反應(yīng)，給藥劑量少時(shí)，既有麻醉作用，又具有鎮(zhèn)痛作用。相關(guān)試驗(yàn)表明，用于分娩鎮(zhèn)痛，鹽酸羅哌卡因有效濃度在0.061%～0.160%，再聯(lián)合應(yīng)用阿片藥物，分娩鎮(zhèn)痛獲得較滿意的效果[7]。有的學(xué)者研究試驗(yàn)用羅哌卡因聯(lián)合芬太尼對(duì)430例孕婦應(yīng)用硬膜外阻滯，最后的鎮(zhèn)痛效果明顯，母嬰沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng)，推薦大范圍使用[8]。有的學(xué)者利用羅哌卡因濃度0.5 μg/ml聯(lián)合舒芬太尼應(yīng)用于130例孕婦，方法選擇硬膜外阻滯，結(jié)果表明此類聯(lián)合用藥用于硬膜外阻滯具有高安全性、高有效性，穩(wěn)定胎心，胎兒臍血不會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)[9]。

2.2 鹽酸左旋布比卡因

鹽酸左旋布比卡因是在布比卡因的基礎(chǔ)上改造的新藥，其理化性和鎮(zhèn)痛效果和布比卡因差不多，毒性較低，所以值得推廣使用[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者把0.063%鹽酸左旋布比卡因聯(lián)合芬太尼，濃度為0.9 μg/ml，最開(kāi)始注射10 ml見(jiàn)效后，在用微泵持續(xù)給藥10～15 ml/h，子宮口完全打開(kāi)后，暫停鎮(zhèn)痛藥，結(jié)果表明，鹽酸左旋布比卡因和芬太尼聯(lián)合用藥，使孕婦的第二產(chǎn)程時(shí)間變長(zhǎng)，總產(chǎn)程耗時(shí)變短，對(duì)子宮收縮變化小[11]。國(guó)外學(xué)者選擇60例孕婦，將其分為兩組（1組、2組）利用腰麻和阻滯聯(lián)合治療，1組2 mg羅哌卡因和芬太尼25 μg聯(lián)合，給藥方式是鞘內(nèi)注射，2組2 mg鹽酸左旋布比卡因和芬太尼25 μg，給藥方式是鞘內(nèi)注射，結(jié)果表明2組鎮(zhèn)痛效果時(shí)間長(zhǎng)于1組，2組的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于1組，但2組藥物產(chǎn)生不嚴(yán)重的肌無(wú)力的副作用。所以，現(xiàn)在一些試驗(yàn)數(shù)據(jù)不能說(shuō)明鹽酸左旋布比卡因是椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛配方中的首選藥[12]。

2.3 枸櫞酸舒芬太尼

枸櫞酸舒芬太尼是在芬太尼的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改造的衍生物，1976年，枸櫞酸舒芬太尼第一次公布其藥理作用。美歐等國(guó)家也開(kāi)始對(duì)舒芬太尼麻醉作用進(jìn)行不斷深入研究，使舒芬太尼得到了廣泛的應(yīng)用[13]。枸櫞酸舒芬太尼和芬太尼的發(fā)揮藥理作用的原理差不多一致，其親脂性要高于芬太尼的3倍，容易穿過(guò)血腦屏障，藥物和血漿蛋白結(jié)合數(shù)量變多，所以見(jiàn)效迅速。另外，該藥和阿片受體的親和力強(qiáng)，所以鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，作用更加持久[14]?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的椎管內(nèi)阻滯的藥物配方包括羅哌卡因加上小劑量枸櫞酸舒芬太尼。國(guó)內(nèi)學(xué)者選擇100例快要分娩的孕婦，利用硬膜外鎮(zhèn)痛方式，結(jié)果表明枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因治療分娩疼痛具有有效、安全的特點(diǎn)，舒芬太尼最佳濃度是0.6 μg/ml[15]。

3 利用椎管內(nèi)阻滯方式治療分娩疼痛對(duì)母嬰產(chǎn)生的反應(yīng)

3.1 對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生的反應(yīng)

椎管內(nèi)阻滯方式治療孕婦分娩時(shí)的疼痛感會(huì)對(duì)產(chǎn)婦哺乳造成不確定的影響，在醫(yī)學(xué)界，此類不良反應(yīng)依然存在很大分歧[16-19]。研究者選擇1 300例產(chǎn)婦，并仔細(xì)研究了其臨床數(shù)據(jù)信息，結(jié)果表明硬膜外阻滯的產(chǎn)婦的哺乳有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。然而有的學(xué)者選擇1 200例產(chǎn)婦，結(jié)果顯示產(chǎn)婦的哺乳成功率很高，高達(dá)97.0%。綜上所述，此方法對(duì)產(chǎn)婦哺乳影響存在較大分歧[20]。所以，大部分學(xué)科研究者認(rèn)為，椎管內(nèi)阻滯治療分娩時(shí)的疼痛，對(duì)產(chǎn)婦哺乳的影響機(jī)理非常繁瑣復(fù)雜，不可以依據(jù)臨床診斷與治療效果得出結(jié)論，要尋找根源，獲得合理的解釋，應(yīng)該對(duì)產(chǎn)婦加強(qiáng)教育，強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)對(duì)孩子的重要性。

3.2 對(duì)產(chǎn)婦子宮活性產(chǎn)生的反應(yīng)

研究者試驗(yàn)結(jié)果顯示，利用椎管內(nèi)阻滯能夠使孕婦子宮活性增加。國(guó)外學(xué)者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將利用腰-硬同時(shí)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛和僅僅用硬膜外阻滯做了詳細(xì)的研究比較，結(jié)果表明前者的子宮活性強(qiáng)于后者，產(chǎn)生這一結(jié)果的原因是利用腰-硬聯(lián)合阻滯時(shí)，使產(chǎn)婦的血漿中腎上腺素水平迅速減少，其可能造成孕婦子宮收縮力變?nèi)酰饕挺履I上腺素受體有聯(lián)系。致使腎上腺素水平迅速降低的因素是抗交感神經(jīng)作用和減輕分娩劇烈疼痛感[21]。所以，利用椎管內(nèi)阻滯會(huì)導(dǎo)致腎上腺素受體處于抑制狀態(tài)，就會(huì)促進(jìn)產(chǎn)婦子宮的活性變強(qiáng)。

3.3 利用椎管內(nèi)阻滯方式治療分娩疼痛對(duì)嬰、幼兒的影響

3.3.1 對(duì)兒童學(xué)習(xí)能力的影響 孕婦產(chǎn)下嬰兒后，其會(huì)逐漸成長(zhǎng)，在不斷長(zhǎng)大的過(guò)程中，學(xué)習(xí)對(duì)于其是非常關(guān)鍵的技能，通過(guò)學(xué)習(xí)，嬰兒可以學(xué)習(xí)外界新鮮的事物，通過(guò)學(xué)習(xí)，可以觀察其智力發(fā)育情況。所以，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界的知名研究者逐漸關(guān)注利用椎管內(nèi)阻滯方式，會(huì)對(duì)兒童學(xué)習(xí)能力帶來(lái)具體的影響[22]。有學(xué)者選擇4 600例陰道分娩的產(chǎn)婦，通過(guò)篩選，利用1 500例孕婦應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯，研究表明利用椎管內(nèi)阻滯不是唯一對(duì)兒童學(xué)習(xí)能力帶來(lái)巨大危害的單獨(dú)因素，可能是很多因素綜合影響的結(jié)果。所以，不可以僅僅的判斷椎管內(nèi)阻滯方式會(huì)對(duì)兒童學(xué)習(xí)的相關(guān)功能帶來(lái)不良影響的定論[23]。

3.3.2 對(duì)新生兒的影響 Reynolds采用Meta分析法研究產(chǎn)婦通過(guò)椎管內(nèi)阻滯治療分娩疼痛后，會(huì)對(duì)新生兒造成的不良反應(yīng)，研究表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的新生兒評(píng)分比靜脈阿片類藥物組要高，硬膜外方式的優(yōu)點(diǎn)是能夠維持新生兒身體的酸堿平衡水平[24]。

4 分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中的護(hù)理

分娩過(guò)程中護(hù)理人員要對(duì)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行觀察和評(píng)估，針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，詳細(xì)耐心說(shuō)明鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)、操作時(shí)機(jī)和操作過(guò)程，以及可能出現(xiàn)的情況、應(yīng)對(duì)的方法和鎮(zhèn)痛后的感受，使其能積極配合，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛做好心理準(zhǔn)備。在產(chǎn)程過(guò)程中最為關(guān)鍵的，應(yīng)專人嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的臨床反應(yīng)，每隔15 min記錄產(chǎn)婦血壓、心率以及血氧飽和度、胎心率等[25]。如果對(duì)產(chǎn)婦給予催產(chǎn)素使用，需要對(duì)使用情況、麻醉起效時(shí)間和效果、產(chǎn)婦出血量等數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)記錄，同時(shí)使用胎心監(jiān)護(hù)儀對(duì)產(chǎn)婦宮縮的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)弱及節(jié)律性變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并檢查宮口進(jìn)展情況;進(jìn)入第二產(chǎn)程后，及時(shí)處理產(chǎn)程中的異常，減少枕位異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)程停滯等的發(fā)生，順利度過(guò)分娩期[26]。

孕婦分娩疼痛是女性正常的生理反應(yīng)，人類期望可以實(shí)現(xiàn)高安全性、無(wú)痛的分娩經(jīng)歷。現(xiàn)在大部分學(xué)者集中研究椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛方式，依據(jù)給藥時(shí)間、用藥不同、不同的給藥途徑，就會(huì)獲得截然不同的治療結(jié)果。通過(guò)分析對(duì)母嬰的影響，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛方法和創(chuàng)新的局部麻醉藥的不斷開(kāi)發(fā)，分娩鎮(zhèn)痛的方法不斷完善，不良反應(yīng)逐漸減輕、減少，使母嬰處于安全狀態(tài)[27]。綜上所述，不斷研究利用椎管內(nèi)阻滯方式治療分娩疼痛，以及對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒的影響，在不遠(yuǎn)的未來(lái)會(huì)出現(xiàn)更具有使用價(jià)值的方法和藥物?，F(xiàn)在，有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛還存在很大需要解決的情況，專家、學(xué)者要共同努力，發(fā)現(xiàn)安全性更高、效果更好的孕婦分娩鎮(zhèn)痛方法。

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（收稿日期：2018-12-25）