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[摘要] 目的 研究膽總管結石經(jīng)ERCP取石術后復發(fā)的相關危險因素。 方法 方便收集該院2009年9月—2014年9月期間進行ERCP膽總管取石患者的相關資料，包括性別、年齡、膽囊切除術、膽總管多發(fā)結石、膽總管直徑，對其進行回顧性分析。采用χ2檢驗篩選出膽總管結石ERCP術后復發(fā)的相關危險因素，后采用多因素Logistic回歸統(tǒng)計分析膽總管結石ERCP術后復發(fā)的獨立危險因素。 結果 共納入276例患者，有23例復發(fā)，復發(fā)率8.3%。 提示膽囊切除術后、多發(fā)結石與結石復發(fā)相關。Logistic回歸分析提示膽囊切除術后為結石復發(fā)的獨立危險因素。 結論 膽囊切除術后為膽總管結石ERCP術后復發(fā)的獨立危險因素。

[關鍵詞] 逆行胰膽管造影術;膽總管結石;回顧性研究;危險因素

[中圖分類號] R4674? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（a）-0073-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors for recurrence of common bile duct stones after treatment with ERCP. Methods Data of patients with ERCP choledocholithotomy from September 2009 to September 2014 were convenient collected， including gender， age， cholecystectomy， common bile duct stones and common bile duct diameter. χ2 test was used to select the related risk factors of postoperative recurrence of common bile duct calculi ERCP， and multivariate Logistic regression was used to analyze the independent risk factors of postoperative recurrence of common bile duct calculi ERCP. Results A total of 276 patients were included， and 23 of them had recurrence， and the recurrence rate was 8.3%. Logistic regression analysis suggested that cholecystectomy was an independent risk factor for stone recurrence. Conclusion Cholecystectomy is an independent risk factor for the recurrence of CBD stones.

[Key words] Retrograde cholangiopancreatography; Common bile duct stones; Retrospective study; Risk factors

經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）誕生于20世紀60年代末，內鏡下Vater乳頭的插管初次報道于19世紀60年代。經(jīng)過50余年的不斷發(fā)展完善，現(xiàn)已成為融診斷、治療于一提的完整的學科體系，在膽胰疾病臨床診療中發(fā)揮著極其重要的作用，目前已成為治療膽總管結石的主要手段，內鏡下十二指腸球囊擴張術（EPBD）及乳頭切開術（ ES）已廣泛應用于臨床。大量研究顯示，ERCP術后膽總管結石存在復發(fā)，ERCP取石術后存在一定復發(fā)率[1]，增加了患者及社會的經(jīng)濟負擔。該研究對該院2009年9月—2014年9月期間共276例經(jīng)膽總管內鏡取石患者的病例資料進行分析，了解膽總管結石ERCP治療后的復發(fā)率，并分析復發(fā)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對象為方便選取該院行ERCP膽總管取石患者。共隨訪276例患者，有25例復發(fā)，平均隨訪時間22月，剔除2人復發(fā)時間小于6個月，有23例復發(fā)時間≥6個月。復發(fā)次數(shù)28次。平均復發(fā)時間21個月。復發(fā)率8.3%。

1.2? 排除與納入標準

排除標準：①因膽總管明顯狹窄，于取石后放置膽道支架;②處于妊娠期、哺乳期女性;③合并肝內膽管結石的患者。納入標準：①均為首次行ERCP術;②術后膽總管造影顯示無結石殘留。膽總管結石復發(fā)標準：再次診斷膽總管結石與首次ERCP治療時間間隔≥6個月。

1.3? 研究內容

回顧性分析患者的各項臨床數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、膽總管直徑≥12 mm、膽囊切除術、多發(fā)結石、膽囊結石。對相關因素進行χ2檢驗及Logistic回歸分析。

1.4? 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件處理。因素計數(shù)資料用[n（%）]使用χ2檢驗，多危險因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

對276例患者進行了統(tǒng)計分析，剔除2人復發(fā)時間小于6個月，共有23人復發(fā)，復發(fā)率8.3%。使用χ2檢驗分析提示膽囊切除術、多發(fā)結石與結石復發(fā)相關，見表1。隨后對相關因素進行Logistic回歸分析，提示膽囊切除術為結石復發(fā)的獨立危險因素，見表2。

3? 討論

近年來ERCP因創(chuàng)傷小、恢復快作、花費少而成為膽總管結石的主要治療手段。包括內鏡下球囊擴張術和乳頭括約肌切開術。內鏡下球囊擴張術除了出血與穿孔的風險低之外，其另外一個顯著優(yōu)點是可以保留奧狄括約肌的功能。內鏡下十二指腸球囊擴張術的缺點是機械性碎石術的需求更加頻繁，另外，內鏡下球囊擴張術中有相當數(shù)量的患者為了清除膽道結石最終需要做內鏡下括約肌切開術。最近的一項研究表面，對于膽總管大結石，僅進行了大球囊擴張，而未行乳頭括約肌切開，共納入了128例患者，總得取石成功率為94.5%，有18例（14.1%）患者需要機械碎石，術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為0.8%和8.6%，有一個患者存在少量出血（0.8%），結石平均復發(fā)時間為600 d（144～2 284 d），64.3%的復發(fā)出現(xiàn)在取石兩年內，較大的膽總管直徑及需要多種方法取石的患者更易復發(fā)，這些結果表明，對于膽總管較大結石而言，單純進行大球囊擴張是有效且安全的[2]。

乳頭括約肌切開適用于以前膽囊已經(jīng)切除的患者，取出其膽總管殘余結石或再發(fā)的結石。對于老年人或膽囊未切除的高危人群，膽管結石梗阻是乳頭括約肌切開的適應癥，尤其是發(fā)生了急性膽管炎的患者，乳頭括約肌預切開還應用于困難膽管插管，進入膽管后放置膽管支架，有助于方便地交換附件及放置支架，但對于乳頭狹窄或者乳頭括約肌功能不全的患者要謹慎地進行括約肌切開，其并發(fā)癥包括出血、穿孔及急性胰腺炎。雖然對括約肌切開術的安全性略有擔心，但是美國的一個多中心前瞻性的數(shù)據(jù)研究表明，括約肌切開術的并發(fā)癥發(fā)病率在研究的1921例患者中僅為5.8%，2/3的并發(fā)癥被界定為輕度，住院天數(shù)小于3 d，通常認為并發(fā)癥更容易發(fā)生于膽總管正常的青年患者，但該研究表明，小于60歲的238例患者中僅有1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，且無1例死亡[3]。當括約肌切開術的近期并發(fā)癥不再成為問題時，括約肌切開術對膽道系統(tǒng)的遠期影響的擔憂與日俱增，Costamagna等[4]人進行的一項回顧性研究中，進行了至少為期5年的隨訪，529例患者成功進行括約肌切開術，膽道系統(tǒng)癥狀或結石復發(fā)率為11.1%，其中膽總管擴張直徑大于22 mm是復發(fā)的獨立預測因子。最近的一個隨機試驗對膽總管結石復發(fā)進行了長達四年的隨訪，共有106例患者進行了球囊擴張及乳頭切開取石，結果表現(xiàn)球囊擴張及乳頭切開術是安全的，膽總管結石復發(fā)率為7.5%，在膽總管結石復發(fā)的患者中，膽總管直徑明顯高于非復發(fā)組[（2.0±4.9） vs （1.6±0.9）cm， P=0.008]，多因素分析提示膽總管直徑是預測結石復發(fā)的獨立危險因素（odds ratio 1.2， P=0.01）[5]。膽總管結石EST后存在復發(fā)，我國學者[6]共分析了345例行EST患者的臨床資料，至少隨訪了6個月，共有57例患者（16.52%）存在膽總管結石復發(fā)，中位復發(fā)期為10.25個月（從6～54.4個月），單因素分析提示EST前膽囊切除術、膽管外科手術、十二指腸乳頭周圍憩室、膽總管直徑（>15 mm vs≤15 mm）、結石的數(shù)量、首次取石成功率和震波碎石。多因素分析提示兩個因素和結石復發(fā)相關，分別是膽管外科手術和震波碎石，結果表明EST膽總管取石是安全有效的，膽管外科手術和震波碎石的患者更易結石復發(fā)。

為了進一步評估EPBD和EST對較大膽總管結石治療的優(yōu)缺點及性價比。Paik等[7]共1 580例患者，49例患者進行了大球囊擴張術，而41例患者進行了乳頭切開術，共隨訪了超過9個月，在治療并發(fā)癥及結石復發(fā)率方面，兩組間并無顯著差異。然后，為了達到完全取石成功，EST組比EPBD組需要更多次ERCP檢查（1.7次vs 1.3次，P=0.03），且EST組需要更高的花費（1 644美元vs 1 225美元，P=0.04），擴張的膽總管為結石復發(fā)的獨立危險因素（95% CI， 1.02 to 1.17; P=0.02）.由此可見，EPBD具有更高的性價比及更少的操作次數(shù)。

近年來，隨著其應用頻率的增加，膽總管結石取石后復發(fā)增加了醫(yī)療費用及患者負擔，成為臨床亟待解決的問題。一般來說，結石復發(fā)率約4%～25%[6-11]。這種復發(fā)率之間的差異可能是選擇偏倚和隨訪時間不同造成的。國內學者研究顯示[1]，膽總管結石復發(fā)率為7.9%，膽總管直徑≥13 mm、膽囊切除史、膽囊結石為結石復發(fā)的獨立危險因素。Nzenza等[8]最近的一項研究包括了1148例患者，其中573例患者進行了乳頭切開術，有51例患者存在膽總管結石復發(fā)，復發(fā)率8.9%，復發(fā)時間為6個月～15年，平均復發(fā)時間3.3年，復發(fā)患者中，有51%的進行了至少3次ERCP，復發(fā)相關因素包括膽總管直徑大于12 mm、乳頭旁憩室。一項涉及46 181例患者的研究顯示，內鏡治療后膽總管結石的復發(fā)率為11.3%，且隨著時間的增加，累積復發(fā)率逐漸增加，膽囊切除術的患者擁有更低的復發(fā)率（P<0.000 1），在膽囊未切除的膽總管結石患者中，年齡越輕，復發(fā)率越高[9]。我國學者的一項單中心研究表明，十二指腸憩室有膽總管結石發(fā)生相關，且十二指腸憩室的類型和ERCP取石術后結石復發(fā)相關，其中I型與II型和III型相比，有較低的復發(fā)率[10]。Yamamoto 等[11]進行了一項多中心隨機研究，經(jīng)取石治療后，患者被隨機的分成熊去氧膽酸治療組和非治療組，結果表現(xiàn)，熊去氧膽酸治療組的結石復發(fā)率為6.6%，遠低于非治療組的18.6%，多因素分析提示未接受熊去氧膽酸治療為結石復發(fā)的獨立危險因素，和性別、膽囊切除術、膽囊結石無關。熊去氧膽酸可能可以預防結石復發(fā)。為了了解膽囊切除術是否能減少膽總管結石的復發(fā)率，Song 等[12]對317例韓國患者進行了研究，結果表現(xiàn)，膽總管直徑大于15 mm及十二指腸乳頭其實是膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素，復發(fā)組中有17例（26.6%）的患者進行了選擇性膽囊切除術，非復發(fā)組中88例（34.8%）的患者進行了膽囊切除術，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.212），暫不能說明膽囊切除術是否能影響患者的結石復發(fā)率。

該研究顯示：膽總管結石ERCP術后復發(fā)率為8.3%，膽囊切除術、多發(fā)結石與結石復發(fā)相關，其中膽囊切除術為膽總管結石復發(fā)的獨立危險因素。膽囊結石目前主要治療手段為膽囊切除術，膽囊結石保膽微創(chuàng)治療可能減少膽總管結石復發(fā)，期待后續(xù)的相關臨床研究?；仡櫺匝芯看嬖谶x擇偏倚，且選取的樣本量偏小，期待大樣本、多中心的研究，以期提供更準確數(shù)據(jù)，指導治療，造?；颊?。

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（收稿日期：2019-02-13）