蘭劍　白永權(quán)　覃東亮　姚志國　趙培龍

[摘要] 目的 評(píng)估凍結(jié)期原發(fā)性凍結(jié)肩中關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療效果。 方法 方便選取該院2016年3月—2018年7月收治的54例凍結(jié)期原發(fā)性凍結(jié)肩患者為研究案例，男性患者22例，女性患者32例，平均年齡（61.7±7.8）歲，術(shù)前采取正規(guī)保守康復(fù)治療無效，所有患者均全麻下采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療，術(shù)后第2天開始行功能康復(fù)鍛煉，對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展角度與前屈角度、內(nèi)收位外旋角度等情況，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與VAS評(píng)分進(jìn)行觀察對(duì)比。 結(jié)果 原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)平均外展角度與前屈角度、內(nèi)收位外旋角度（121.32±10.73）°﹥（50.38±10.57）°，（122.36±15.23）°﹥（75.49±6.78）°、（68.4±11.6）°﹥（8.3±1.2）°明顯超過術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.365、14.218、15.374，P=0.000﹤0.05）。原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后平均肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（83.21±10.56）分明顯超過術(shù)前（23.57±8.46）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.382，P=0.000﹤0.05）;原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后平均VAS評(píng)分（2.37±0.93）分明顯低于術(shù)前（7.98±1.32）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.279，P=0.000﹤0.05）。 結(jié)論 在凍結(jié)期原發(fā)性凍結(jié)肩治療方面，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療能夠有效緩解患者疼痛癥狀，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 凍結(jié)期;原發(fā)性凍結(jié)肩;關(guān)節(jié)鏡;關(guān)節(jié)囊松解術(shù);治療效果;評(píng)估分析

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（a）-0008-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of arthroscopic capsulolysis of primary frozen shoulder during frozen period. Methods Fifty-four patients with frozen shoulder treated in our hospital from March 2016 to July 2018 were convenient selected as study cases. There were 22 males and 32 females with an average age of （61.7±7.8） years. Preoperative conservative rehabilitation was ineffective. All patients were treated with arthroscopic capsulolysis under general anesthesia， and the second one after operation. The shoulder joint abduction angle， flexion angle， adduction and extroversion angle， shoulder joint function score and VAS score were observed and compared before and after primary frozen shoulder surgery. Results The average abduction angle， flexion angle， adduction and extroversion angle of shoulder joint in patients with primary frozen shoulder after operation were significantly higher than those before operation （121.32±10.73）°>（50.38±10.57）°， （122.36 ±15.23）°>（75.49±6.78）°， （68.4±11.6）°>（8.3±1.2）°. The difference was statistically significant （t=14.365， 14.218， 15.374， P=0.000<0.05）. The average functional score of shoulder joint after operation in patients with primary frozen shoulder was （83.21±10.56）points， which was significantly higher than that before operation （23.57±8.46）points， the difference was statistically significant （t=24.382， P=0.000<0.05）. The average VAS score after operation in patients with primary frozen shoulder（2.37±0.93）points was significantly lower than that before operation （7.98±1.32）points， and the difference was statistically significant （t=23.279， P=0.000<0.05）. Conclusion Arthroscopic capsulolysis can effectively relieve pain symptoms and promote the recovery of joint function in the treatment of frozen primary frozen shoulder， which is worthy of reference by the hospital.

[Key words] Freezing period; Primary frozen shoulder; Arthroscopy; Arthrolysis of articular capsule; Therapeutic effect; Evaluation and analysis

凍結(jié)肩是臨床常見肩部疾病，臨床多采用保守康復(fù)治療進(jìn)行病情控制。然而保守治療無法獲得理想療效，導(dǎo)致很多凍結(jié)肩患者遷延不愈。原發(fā)性凍結(jié)肩病因還沒有明確，開放手術(shù)松解與關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解等屬于常用手術(shù)治療方法。比如在難治性凍結(jié)肩患者治療方面，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療效果較好。在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸發(fā)展過程中，越來越多骨科醫(yī)生開始認(rèn)可關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)。該文方便選取該院2016年3月—2018年7月收治的54例凍結(jié)期原發(fā)性凍結(jié)肩患者為研究案例，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)估分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的54例凍結(jié)期原發(fā)性凍結(jié)肩患者為研究案例。男性患者22例，女性患者32例，年齡范圍48～75歲，平均年齡（61.7±7.8）歲。患者病程范圍在6～13個(gè)月，平均病程（8.8±1.9）個(gè)月;左肩與右肩患者各27例。所有病例術(shù)前采取正規(guī)保守康復(fù)治療無效，患者癥狀為無明顯誘因的肩關(guān)節(jié)疼痛和逐漸加重的肩關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)前均詳細(xì)肩關(guān)節(jié)體格檢查，輔助X線檢查有肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位，肩關(guān)節(jié)MRI檢查等，排除肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)撞擊等疾病。

1.2? 方法

所有患者均采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療。患者選擇全身麻醉側(cè)臥體位，牽引患肢，通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行患肩關(guān)節(jié)檢查。在關(guān)節(jié)囊松解操作過程中，需要將工作套管置入患者肩關(guān)節(jié)前方入路位置，使用等離子射頻方式松解關(guān)節(jié)內(nèi)部黏連部分，主要有上盂肱韌帶、喙肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶前束、下盂肱韌帶腋袋，下盂肱韌帶后束。手術(shù)操作過程中，術(shù)者需要一邊松解關(guān)節(jié)囊一邊檢查，若患者肩關(guān)節(jié)松解程度沒有達(dá)到正常活動(dòng)范圍則需要進(jìn)行二次松解，且松解過程中需要保護(hù)患者關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，以防患者手術(shù)治療結(jié)束后出現(xiàn)損傷。丁春勁等[1]認(rèn)為松解程度以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常為標(biāo)準(zhǔn)，盡量縮小松解范圍，避免手術(shù)創(chuàng)傷。然后術(shù)者需要給予原發(fā)性凍結(jié)肩患者肩峰下間隙清理減壓術(shù)治療，通過關(guān)節(jié)鏡檢查肩峰下滑囊，并將其清掃掉[2-3]。

手術(shù)結(jié)束后醫(yī)生需要根據(jù)患者術(shù)中情況制動(dòng)1～3 d，給予患者具備冷敷處理。若患者術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛癥狀，則醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)原發(fā)性凍結(jié)肩患者疼痛程度采用相關(guān)鎮(zhèn)痛、止痛治療措施。原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后功能鍛煉效果關(guān)乎預(yù)后，若功能鍛煉沒有發(fā)揮效果便有可能導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)內(nèi)再次出現(xiàn)粘連現(xiàn)象。因此從術(shù)后第2～4天開始，可以給予患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，為原發(fā)性凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)提供幫助，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。醫(yī)師需要對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)提供指導(dǎo)，包括體側(cè)外旋、前屈上舉和外展等被動(dòng)活動(dòng)，經(jīng)過一周訓(xùn)練之后可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。在肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)過程中每次都需要重復(fù)4～5次，每日鍛煉為3～4次，鍛煉過程中逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍。馬亮等[4]認(rèn)為在術(shù)后處理方面需要通過非甾體類消炎藥進(jìn)行靜脈應(yīng)用，3 d之后口服消炎藥，從而緩解無菌性炎癥反應(yīng)。

1.3? 觀察指標(biāo)

通過視覺模擬評(píng)分量表對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6～8周疼痛情況進(jìn)行觀察記錄，利用Constant評(píng)分量表對(duì)患者術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估分析。由2名醫(yī)師負(fù)責(zé)凍結(jié)期原發(fā)性凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估工作，滿分為100分，疼痛評(píng)分范圍在0～15分。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6～8周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估分析，主要是指外展角度與前屈角度[5-7]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)值（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 術(shù)前、術(shù)后6～8周肩關(guān)節(jié)外展角度與前屈角度、內(nèi)收位外旋角度對(duì)比

原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)平均外展角度與前屈角度、內(nèi)收位外旋角度明顯超過術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.365、14.218、15.374，P=0.000﹤0.05），詳見表1。

2.2? 術(shù)前、術(shù)后6～8周肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與VAS評(píng)分對(duì)比

原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后平均肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯超過術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.382，P=0.000﹤0.05）;原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后平均VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.279，P=0.000﹤0.05）。見表2。

3? 討論

原發(fā)性凍結(jié)肩常見于中老年群體，患者年齡多維持在40～60歲，70歲以上所占比例很少。原發(fā)性凍結(jié)肩疾病病程包括冰凍期、凍結(jié)期與緩解期3個(gè)階段。凍結(jié)肩患者病程范圍在12～42個(gè)月。在原發(fā)性凍結(jié)肩疾病治療方面，需要以關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛情況改善為治療目標(biāo)。很多學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性凍結(jié)肩疾病本身存在一定限制性，需要通過手術(shù)治療方式方可達(dá)到治愈目標(biāo)。相關(guān)實(shí)踐研究結(jié)果顯示，非手術(shù)治療周期性較長，且原發(fā)性凍結(jié)肩疾病治療無法達(dá)到滿意效果[8]。原發(fā)性凍結(jié)肩是由關(guān)節(jié)囊病變、粘連攣縮或者活動(dòng)受限等所引起的，臨床可通過關(guān)節(jié)鏡觀察患者各肩關(guān)節(jié)腔隙，了解關(guān)節(jié)囊粘連程度與位置，有利于預(yù)防盲目性手法松解。關(guān)節(jié)鏡下術(shù)者可以明確患者病變位置，確定松解位置，比如喙肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶前束、下盂肱韌帶腋袋等，減少周圍組織損傷。原發(fā)性凍結(jié)肩患者常會(huì)出現(xiàn)肩部疼痛現(xiàn)象，很多患者都會(huì)伴隨夜間痛癥狀，患者肩關(guān)節(jié)前屈與外展活動(dòng)容易出現(xiàn)障礙。汪清等[9]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)和手法松解聯(lián)合能夠有效緩解原發(fā)性凍結(jié)肩患者疼痛癥狀，改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

在原發(fā)性凍結(jié)肩疾病手術(shù)治療方面，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療效果比較顯著。在關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療過程中，必須對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行合理選擇，其中1期患者以緩解疼痛與炎癥反應(yīng)為主，2期患者以緩解關(guān)節(jié)粘連與疼痛等為主，3、4期以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善為主要治療目的。凍結(jié)期適合采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療，通過手術(shù)治療緩解患者疼痛癥狀，幫助患者改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[10-12]。術(shù)后原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)平均外展角度與前屈角度、內(nèi)收位外旋角度分別為（121.32±10.73）°、（122.36±15.23）°、（68.4±11.6）°，術(shù)前肩關(guān)節(jié)平均外展角度與前屈角度、內(nèi)收位外旋角度分別為（50.38±10.57）°、（75.49±6.78）°、（8.3±1.2）°;原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)平均外展角度與前屈角度、內(nèi)收位外旋角度明顯超過術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.365、14.218、15.374，P﹤0.05）。經(jīng)術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比可以看出，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)在原發(fā)性凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善方面發(fā)揮的作用較大。相關(guān)學(xué)者對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)術(shù)前肩關(guān)節(jié)前屈角度與外展角度分別為（76.34±6.69）°、（50.89±10.06）°，術(shù)后肩關(guān)節(jié)前屈角度與外展角度分別為（121.20±15.57）°、（120.29±11.10）°，與該研究結(jié)果比較相似。在原發(fā)性凍結(jié)肩患者手術(shù)治療方面，術(shù)者可以通過關(guān)節(jié)鏡獲得清晰視野，這對(duì)患者關(guān)節(jié)內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)松解具有一定積極作用。

通過關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)手術(shù)治療前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能與VAS評(píng)分分別為（83.21±10.56）分、（2.37±0.93）分，患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能與VAS評(píng)分分別為（23.57±8.46）分、（7.98±1.32）分;原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后平均肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯超過術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.382，P=0.000﹤0.05）;原發(fā)性凍結(jié)肩患者術(shù)后平均VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.279，P=0.000﹤0.05）。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分越高表明患者功能越好，從術(shù)前術(shù)后對(duì)比可知關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)能夠改善原發(fā)性凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)。VAS評(píng)分越高表示患者疼痛現(xiàn)象越明顯，有VAS評(píng)分對(duì)比可知患者在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療后有效緩解了疼痛癥狀。王軒等[1]對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)前后疼痛及肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與VAS評(píng)分和術(shù)后存在明顯差異（t=24.406、23.326，P﹤0.05）。凍結(jié)期是手術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩疾病的最佳時(shí)期，術(shù)者可通過關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)解除肩關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，從而有效緩解患者疼痛癥狀?；颊咝g(shù)后炎癥反應(yīng)得到控制，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能可通過功能訓(xùn)練逐漸恢復(fù)[13-14]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)在凍結(jié)期原發(fā)性凍結(jié)肩疾病治療方面能夠發(fā)揮一定功效，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)，緩解患者疼痛癥狀，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王軒，張愛梁，何雙華.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解清理術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩的早期臨床療效[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2014，8（5）：594-597.

[2]? 柳海峰，陸偉，歐陽侃，等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)結(jié)合局部注射治原發(fā)性凍結(jié)肩的臨床療效[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（6）：70-72.

[3]? 梁振，趙之灝，梁永新.原發(fā)性凍結(jié)肩及肩袖鈣化癥采用肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)治療的臨床療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（23）：32-33.

[4]? 馬亮，許永濤，佘遠(yuǎn)舉.關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2017，14（5）：26-28，2.

[5]? 管曉軍，魏愛淳，周永進(jìn).關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩的效果觀察[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，34（4）：310-312.

[6]? 劉金權(quán)，黃崇俠，朱偉亮，等.原發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（8）：1116-1117.

[7]? 袁鋒，蔡俊豐，馬敏，等.關(guān)節(jié)鏡下360°松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩[J].中華肩肘外科電子雜志，2016，4（2）：76-81.

[8]? 李作洪.原發(fā)性凍結(jié)肩后上關(guān)節(jié)囊松解與不松解臨床對(duì)照研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（10）：1048-1051.

[9]? 汪青，徐峰，孫斌峰，等.手法松解結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下黏連松解術(shù)治療原發(fā)性凍結(jié)肩[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23（8）：750-751.

[10]? 李曉，譚海濤，江建中，等.手法松解術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療凍結(jié)肩的療效比較[J].廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（8）：1128-1131.

[11]? 陳孫裕，李堅(jiān)，肖展豪，等.關(guān)節(jié)鏡下凍結(jié)肩松解使用局部鎮(zhèn)痛裝置的早期療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：444-446.

[12]? 喻飛，刁乃成，楊波，等.關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2014，7（3）：193-196.

[13]? Babu R，Gopinath V，Sai V.Voiding urosonography： Contrast-enhanced ultrasound cystography to diagnose vesico-ureteric reflux： A pilot study[J].Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons，2015，20（1）：40-1.

[14]? Uhl M，Kromeier J，Zimmerhackl L-B，et al.Simultaneous voiding cystourethrography and voiding urosonography[J].Acta radiologica （Stockholm， Sweden ： 1987），2015，44（3）：265-8.

（收稿日期：2019-01-27）