劉宏霞

【摘 要】重大疾病保險，是人身健康保險中的重要組成部分，也是我國人身商業(yè)保險市場上的重要保險銷售產品，產品種類多，用戶需求量大，交費時間長，保費總額高，保險功能強。上世紀90年代末，我國重大疾病保險產品正式投入市場，日益受到廣大消費者的關注和認可，業(yè)務發(fā)展迅速，有力帶動了整個人身商業(yè)保險市場的發(fā)展，在促進我國商業(yè)化社會保障體系建設方面，發(fā)揮了積極作用。但是，業(yè)務開展過程中，也出現(xiàn)一些市場銷售方面的問題，本文對此進行初步分析，希望在促進行業(yè)發(fā)展方面發(fā)揮作用。

【關鍵詞】重大疾病保險；重疾險；健康保險；風險

人身商業(yè)保險是商業(yè)保險業(yè)務中的重要業(yè)務分支，主要分為人壽保險、健康保險和人身意外保險三類，重大疾病保險是人身健康保險中的重要組成部分，也是我國人身商業(yè)保險市場上的重要保險銷售產品，產品種類多，用戶需求大，保障功能強。上世紀90年代末，重大疾病保險產品在我國正式投入市場，受到廣大消費者關注和認可，業(yè)務發(fā)展迅速，在促進我國商業(yè)化社會保障體系建設方面，發(fā)揮了積極作用。

一、我國重大疾病保險業(yè)務發(fā)展背景

改革開放40多年來，我國社會保障體系不斷健全，公民健康狀況普遍改善，人均壽命逐年提高，商業(yè)化人身保險業(yè)務發(fā)展迅速，為經濟發(fā)展和社會全面進步提供了穩(wěn)定的人口資源環(huán)境。但是，也應該看到，隨著社會生活節(jié)奏的整體加快，人口老齡化結構的加深，以及多年來經濟發(fā)展過程中造成的環(huán)境污染程度的加重，公眾罹患重大疾病的情況日益嚴重，患者人數不斷上漲，患病低年齡化趨勢明顯。傳統(tǒng)社保體系面臨壓力增大，商業(yè)化保險的補充作用變更越來越重要。大力推進我國商業(yè)化人身健康保險業(yè)務發(fā)展，通過市場化手段解決國民健康保障問題，已經成了黨和國家面臨的重要民生問題。為此，2014年10月，國務正式下發(fā)“新國十條”政策文件，全面部署我國商業(yè)健康保險體系建設，明確了目標，確立了原則，制定了執(zhí)行辦法，為我國健康保險行業(yè)發(fā)展注入了強大動力。2016年10月，中共中央辦公廳正式印“健康中國2030”建設規(guī)劃，提出建設我國國民健康保障體系的整體架構，其中也重點提高要大力推進人身商業(yè)保險業(yè)務發(fā)展，讓保險在國家進步、人民幸福的前進道路上承擔重任，挑起大梁。在國家的大力推動下，近幾年來，我國人身商業(yè)健康保險業(yè)務實現(xiàn)高速、高質量發(fā)展，公眾保險意識加強，商業(yè)保險公司產品和服務質量明顯提升，保險密度和保險深度等行業(yè)發(fā)展指標連續(xù)多年保持兩位數增長。我國人身健康保險行業(yè)迎來了有史以來的最佳發(fā)展時期。

但是，整體良性發(fā)展過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，包括產品同類產品價格問題、產品功能選擇問題、市場銷售誤導問題、公共媒體宣傳問題、行業(yè)監(jiān)管問題、非保險產品市場干擾問題，等等。這些問題的存在，是市場發(fā)展過程中無法完全避開的問題，但是需要我們充分認識到問題的存在，采取積極的態(tài)度盡快解決問題，把問題的負面作用降到最低，以便更好地發(fā)揮保險的社會保障功能。

二、重大疾病保險業(yè)務概述

健康保險是人身保險中的一類，包括醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險和失能保險。其中，疾病保險又分為重大疾病保險和特種疾病保險。保險學上所稱的重大疾病是指病情嚴重，治療過程中需要巨額醫(yī)療費用，給患者和家庭帶來沉重經濟負擔的疾病。關于重大疾病的定義，2007年4月，中國保險協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會共同研究制定了我國人身保險市場使用的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，對最常見的25種重大疾病進行了統(tǒng)一表述。各保險公司設計重大疾病保險產品中，必須涵蓋25種重大疾病中的前6種，具體包括惡性腫瘤、急性心疾梗、腦中風遺癥、冠狀動脈旁路移植術，以及重大器官移植術或造血干細胞移植術。下面，對重大疾病保險的有關業(yè)務特點介紹如下。

（一）重大疾病保險的基本特征

一是經營風險的特殊性。重大疾病保險業(yè)務經營過程中，而臨的風險很大，也很復雜，特別是道德風險和逆向選擇風險特別突出。其中，道德風險事件的發(fā)生所導致的保險欺詐行為，會給保險的理賠工作帶來巨大挑戰(zhàn)，精算人員在進行風險評估時，除了依據統(tǒng)計學知識，還要考慮醫(yī)學專業(yè)知識的支持。同時，還要考慮到醫(yī)療服務機構從業(yè)道德的問題。因為經常發(fā)生被保險人與醫(yī)療服務機構串通進行騙保的事件。二是精算技術非常復雜。重大疾病保險產品費率的考慮因素比人壽保險或其他健康險的考慮因素要多，除了預定死亡率、預定利息率和預定費用率外，還要考慮疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾病持續(xù)的時間等相關因素。由于重疾險投保趕時間比較長，還要考慮保單失效率、理賠原則以及保險公司主要經營目標的問題。三是重大疾病保險的保險金支付是給付性與補嘗性相結合的方式。補嘗性原則指保險公司賠付的保險金不能超過被保險人實際遭受損失的最大值。但是，由于人的生命和身體是無法用貨幣來比對衡量，因此，無法準確定義損失額。另一方面，被保險人身患輕癥疾病時，對身體或經濟狀態(tài)的影響確實是在一定限額內的，完全按合同全部保額理賠，對保險人來說，也有一定的不合理性。因此，在我國，重大疾病保險賠付是給付與補嘗性相結合。

（二）重大疾病保險的類別劃分

重大疾病保險的劃分問題，常見的以下幾種方式：

一是按照料保險期限劃分，可以分為定期重大疾病保險和終身重大疾病保險。定期重疾險的保險期限一般是：被保險人65周歲之前，70周歲之前，80周歲之前，也可以是1年短期。終身重大疾病保險一般同時附帶身故保險責任，由于被保險人年齡越大，疾病風險也高，身故概率也越大，因此，終身型重大疾病保險的費用一般比較高。

二是按照保險金額的給付形式劃分，重疾險可以劃分為提前給付型、附加給附型、獨立主險型等方式。提前給付型是指，產品總保額中分為重大疾病保額、高度殘疾保額和死亡保額，如果被保險人身患重大疾病，保險人可以將死亡或高度殘疾保額的一部分，先行支付被保險人，用于先期看病，后期若被保險人死亡，從死亡保額中扣除已支付部分。這種重疾險一般作為壽險產品的附險，當被保險人身患重疾，如果在生存期間內死亡，則保險人支付死亡保險金；若被保險人在生存期內患病，生存期外死亡，則同時得到重疾保障金和死亡賠嘗金。

三是獨立型重大疾病保險。這種產品將重疾保險金和死亡保險金分開。若被保險人身患重大疾病，則給付重大疾病保險金，不支付死亡保險金。反之，則僅支付死亡保險金。這種產品定價比較簡單，單一考慮重疾和死亡事件。

除上述三種類別外，重大疾病保險產品還有按比例給付型產品和回購式產品。后者由于被保險人可以按比較重新購回一定的保額，因此，發(fā)生道德風險的可能性比較大，我國商業(yè)保險市場上，目前尚無此類產品。

三、我國重大疾病保險市場存在問題及應對思路

經過多年的快速發(fā)展，我國重大疾病保險市場得到了充分發(fā)展，重大疾病保險產品和服務在當前我國社會保障中發(fā)揮了不可替代的作用，但是從更高的層次看，我國的重疾險市場還處于起步階段，從銀保監(jiān)會對行業(yè)市場的管理，到保險企業(yè)的市場經營，再到公眾對重大疾病保險產品的認知和選擇，各個領域都存在著不少問題，給行業(yè)的發(fā)展帶來了負面影響。具體表現(xiàn)如下：

（一）政府管理方面

政府主管部門對于市場的監(jiān)督管理還存在很多不足之處，沒有建立起一套科學完善的行業(yè)規(guī)范體系，甚至存在高層管理人員與非法組織機構借保險行來之名，謀取局部團體利益，擾亂了正常市場運作秩序，造成極其嚴重的負面影響，在社會上引起強烈不滿，降低了公眾對市場未來發(fā)展的預期。

（二）政策統(tǒng)籌方面

政府在支持鼓勵重大疾病保險發(fā)展方面，沒有體現(xiàn)出綜合推進、重點扶植的政策導向。一方面沒有購買重大疾病保險時的非保險方面的配套支持政策，在財政、稅收政策方面缺乏有效銜接，2018年10月，為減輕公眾生活負擔，拉動消費，國家出臺個人稅收優(yōu)惠措施，不同群體的人在不同的生活領域內，有了明確的稅收優(yōu)惠安排，但是，沒一條措施是會對公眾購買重大疾病保險產品的。這是頂層設計時，行業(yè)主管理部門之間溝通協(xié)調不夠，沒有對涉及民生的所有問題考慮進來，沒有把社會保障體系的發(fā)展和國民健康體系的建設統(tǒng)籌規(guī)劃，因而引發(fā)政策脫節(jié)現(xiàn)象。

（三）保險公司經營理念方面

人身商業(yè)保險公司是重大疾病保險市場的運營主體，有產品和服務的供給側。目前，保險公司更多地關注市場經濟利益的大小，沒有服務公眾，經濟利益和社會效益兼顧的意識，沒有意識到業(yè)務開展過程中，有國家的傾斜性政策支持，保險行業(yè)是一個需要主動承擔社會職責的行業(yè)，是社會發(fā)展進程中的一個基礎支撐性行業(yè)，要通過它的作用發(fā)揮體現(xiàn)出社會文明和進步，體現(xiàn)出中國特色的人身保險行業(yè)發(fā)展成果和目標。

（四）公眾意識方面

重大疾病保險產品和服務發(fā)展的根本落腳點在于消費者，再好的產品和服務，如果消費者缺少個人風險管理意識，總是認為自己不會是風險事件發(fā)生的主體責任人，則一定會認為購買商業(yè)重大疾病保險是沒有必要的，甚至是個人財富的浪費。實踐中，持這種觀念的人不在少數。還有一部分人，確實在經濟方面不寬裕，拿出一部分資金購買商業(yè)重疾險，存在一定的難度，但內心處也對未來風險有清楚的考慮，于是經常做出再往后放一放的決定。實際上，越是經濟困難的個體或家庭，更應該及早樹立風險意識，并盡早購買合適的健康保險產品，因為風險一旦到來，這樣的人員個體或家庭個體更經受不住風險的沖擊，更容易因為沒有任何外部資源輸入抵御重大疾病事件而導致永遠陷入困難處境，客觀上增加社會保障壓力。明天和風險究竟哪一個先到來，是無法依人的主觀意志判斷決定的，因此，還是應該堅持早準備，早應對，早受益的思想和做法。還有一部分人，總是習慣于把購買風險的投入行為與投資股標基金等行為同等看待，從是否合算、是否贏利、是否比購買股票基金之類的操作收益大，實際上，這兩類行為或者兩類投資不能直接簡單地從經濟收益多少來比對，重大疾病保險投資是一類特殊的風險投資，它的觸發(fā)點是被保險人身體罹患重大疾病，不論什么時候觸發(fā)這一條件，其保障功能即自行啟動，前期投放保費瞬間裂變式增值，增值速度和幅度是其他金融投資所無法比擬的。因此，消費者或保險銷售者都不能做這方面的簡章對比。

四、結束語

重大疾病保險是人身保險市場中的核心業(yè)務，是發(fā)揮健康保險社會保障功能作用的最直接形式。當前，這個市場經過20多年的快速發(fā)展，初具規(guī)模，發(fā)揮了顯著的社會效益。但是，同我國的巨大市場潛力相比，還存在著很大的發(fā)展究間。需要我們在今后的工作中，進一步加強管理，正確引導，推進我國由人身保險大國向人身保險強國的根本轉變。

【參考文獻】

[1] 郭頌平.保險基礎知識[M].北京：首都經濟貿易大學出版社，2014.

[2] 李曉君.人身保險學[M].北京：中國財政經濟出版社，2016.