邢英 金悅 郭慧慧

[摘要] 目的 觀察品管圈活動(dòng)在降低護(hù)理記錄錯(cuò)誤率方面的應(yīng)用效果，探討其對(duì)規(guī)范護(hù)理記錄的臨床價(jià)值。方法 結(jié)合品管圈活動(dòng)的相關(guān)理論知識(shí)與該科護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擬定QQC活動(dòng)計(jì)劃，于2017年3月開(kāi)始實(shí)施，實(shí)施過(guò)程中統(tǒng)計(jì)護(hù)理記錄的不合格率，并對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)品管圈活動(dòng)開(kāi)展的有形成果與無(wú)形成果。結(jié)果 有形成果方面，2017年3—5月，該科護(hù)理記錄合計(jì)2 235頁(yè)，其中113頁(yè)不合格，不合格率為5.03%;2017年7—9月，該科護(hù)理記錄合計(jì)2 724頁(yè)，其中48頁(yè)不合格，不合格率為1.76%。無(wú)形成果方面，品管圈全體成員在發(fā)現(xiàn)實(shí)際問(wèn)題、分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題等方面的能力得到了極大的提升，成員的責(zé)任心、自信心以及職業(yè)成就感得到了顯著提升，團(tuán)隊(duì)的凝聚力得到了增強(qiáng)。結(jié)論 在護(hù)理記錄的規(guī)范性上，品管圈活動(dòng)的開(kāi)展能夠切實(shí)降低護(hù)理記錄的錯(cuò)誤率，對(duì)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化有著積極作用。

[關(guān)鍵詞] 品管圈;護(hù)理記錄;錯(cuò)誤率

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）05（a）-0110-02

在臨床護(hù)理服務(wù)中，護(hù)理人員對(duì)其所執(zhí)行的護(hù)理措施以及執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄是一項(xiàng)尤為重要的工作。護(hù)理記錄的規(guī)范性與準(zhǔn)確性，可直接影響到醫(yī)護(hù)人員掌握患者的病情、臨床護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估以及相關(guān)領(lǐng)域的科研、教學(xué)等[1-2]。此外，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，護(hù)理記錄還可為糾紛的處理提供極為重要的法律證據(jù)。但在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，護(hù)理記錄不合格的問(wèn)題仍然存在，這對(duì)臨床護(hù)理工作的規(guī)范以及護(hù)理質(zhì)量的提升而言，無(wú)疑是不小的阻礙[3]。鑒于此，該科本著科技興科、服務(wù)社會(huì)、服務(wù)航天的理念，積極開(kāi)展了品管圈活動(dòng)，以降低護(hù)理記錄的錯(cuò)誤率，提高科室的技術(shù)力量以及服務(wù)水平。從品管圈活動(dòng)的開(kāi)展結(jié)果來(lái)看，效果較為顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

心血管內(nèi)科是該院的重點(diǎn)科室，現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員50人，合理的人員結(jié)構(gòu)、雄厚的技術(shù)力量以及先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備為各類心血管疾病的診斷與治療創(chuàng)造了有利環(huán)節(jié)。結(jié)合規(guī)范臨床護(hù)理工作的主題，該科選取了具備一定理論基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師以及主管護(hù)師，組成品管圈活動(dòng)小組，指導(dǎo)該次品管圈活動(dòng)。小組成員共8人，均為女性，其中主管護(hù)師3人，護(hù)師5人。采取民主投票的方式，選出1名圈長(zhǎng)，1名輔導(dǎo)員。2017年3月，CC圈（該次品管圈活動(dòng)小組的圈名）正式成立，著手進(jìn)行主題的選定以及計(jì)劃的擬定等一系列工作。

1.2? 方法

在明確該次品管圈活動(dòng)的主題以后，CC圈即著手進(jìn)行活動(dòng)計(jì)劃的擬定與實(shí)施。具體內(nèi)容如下：①在現(xiàn)狀把握階段，結(jié)合該科護(hù)理記錄的流程圖，擬定護(hù)理記錄錯(cuò)誤率統(tǒng)計(jì)專項(xiàng)查檢表，統(tǒng)計(jì)2018年3—5月期間護(hù)理記錄的錯(cuò)誤率情況，對(duì)其中存在的113頁(yè)不合格護(hù)理記錄進(jìn)行歸類與分析，繪制柏拉圖，明確改善的重點(diǎn);②在目標(biāo)設(shè)定階段，依據(jù)護(hù)理記錄錯(cuò)誤率現(xiàn)狀、改善重點(diǎn)以及CC圈實(shí)際能力等設(shè)定品管圈活動(dòng)的目標(biāo)，確定目標(biāo)值為2.53%;③在要因分析階段，借助魚骨圖分析心律書寫錯(cuò)誤、執(zhí)行醫(yī)囑簽字時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間不符、用藥后無(wú)評(píng)價(jià)等常見(jiàn)問(wèn)題的主要原因，并組織圈內(nèi)成員進(jìn)行談?wù)?，?duì)各項(xiàng)因素的評(píng)分進(jìn)行匯總;④在真因驗(yàn)證階段，結(jié)合要因分析的匯總結(jié)果，進(jìn)行真因驗(yàn)證，明確三項(xiàng)改善重點(diǎn)的真因，其中心律書寫錯(cuò)誤的真因?yàn)榕嘤?xùn)不到位、書寫不規(guī)范、責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行醫(yī)囑簽字時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間不符的真因?yàn)闀鴮懖灰?guī)范、責(zé)任心不強(qiáng)、法律意識(shí)薄弱，用藥后無(wú)評(píng)價(jià)的真因?yàn)樨?zé)任心不強(qiáng)、培訓(xùn)不到位;⑤在對(duì)策擬定階段，結(jié)合真因驗(yàn)證得出的結(jié)論，擬定各項(xiàng)改善重點(diǎn)相應(yīng)的對(duì)策與具體的實(shí)踐方案，其中心律書寫錯(cuò)誤的對(duì)策為加強(qiáng)針對(duì)性培訓(xùn)與學(xué)習(xí)、加大質(zhì)量管理的力度、重視醫(yī)護(hù)溝通、建立專項(xiàng)糾查本、培養(yǎng)責(zé)任心，執(zhí)行醫(yī)囑簽字時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間不符的對(duì)策為加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、嚴(yán)格記錄時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)以及建立專項(xiàng)糾查本，用藥后無(wú)評(píng)價(jià)的對(duì)策為建立藥品使用說(shuō)明書、加強(qiáng)相關(guān)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)、重視質(zhì)量管理、加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的指導(dǎo)、拒絕口頭醫(yī)囑、建立專項(xiàng)糾查本等;⑥在實(shí)施階段，積極開(kāi)展相關(guān)對(duì)策的實(shí)踐活動(dòng)，專科培訓(xùn)工作主要以每周二利用上班前的30 min進(jìn)行PPT講課（內(nèi)容以心電圖的識(shí)別等心內(nèi)科護(hù)理知識(shí)為主）、晚上利用微信平臺(tái)進(jìn)行學(xué)習(xí)與鞏固等方式進(jìn)行，質(zhì)控管理方面主要通過(guò)設(shè)立專項(xiàng)檢查組，對(duì)當(dāng)天出院病歷進(jìn)行檢查、對(duì)在架病歷進(jìn)行抽查的方式進(jìn)行自查，同時(shí)就心內(nèi)科護(hù)理中常見(jiàn)的護(hù)理記錄錯(cuò)誤建立糾查本，引導(dǎo)科室護(hù)理人員正確使用糾查本，其他各項(xiàng)措施均按照事先擬定的實(shí)施計(jì)劃進(jìn)行落實(shí);⑦在效果確認(rèn)階段，定期對(duì)品管圈活動(dòng)的實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)，并利用晨會(huì)，對(duì)品管圈活動(dòng)的成果以及檢查過(guò)程中暴露的問(wèn)題進(jìn)行傳達(dá)，護(hù)士長(zhǎng)利用質(zhì)量控制會(huì)議就護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化的相關(guān)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行總結(jié)、分析，并將分析的結(jié)果用于后續(xù)改進(jìn)工作，限期對(duì)各類問(wèn)題進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)品管圈活動(dòng)的循環(huán)以及護(hù)理記錄問(wèn)題的持續(xù)性改進(jìn)。

1.3? 觀察指標(biāo)

于品管圈活動(dòng)實(shí)施前后，統(tǒng)計(jì)護(hù)理記錄書寫錯(cuò)誤率，并作對(duì)比分析。護(hù)理記錄書寫錯(cuò)誤率=（護(hù)理記錄書寫不合格頁(yè)數(shù)/護(hù)理記錄總頁(yè)數(shù)）×100.00%，其中，護(hù)理記錄書寫不合格的標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)頁(yè)的書寫錯(cuò)誤超過(guò)（不包括）1次。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究涉及的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理與分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 有形成果

對(duì)比品管圈活動(dòng)前后護(hù)理記錄書寫錯(cuò)誤率，結(jié)果顯示，書寫錯(cuò)誤率得到了顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 無(wú)形成果

在實(shí)施品管圈活動(dòng)的過(guò)程中，除了護(hù)士專業(yè)水平的提升、護(hù)理質(zhì)量的提升等有形成果外，全體圈員解決實(shí)際問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力也得到了一定程度的提升。此外，品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，切實(shí)增強(qiáng)了心內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力，圈內(nèi)成員的責(zé)任意識(shí)、自信心、職業(yè)成就感以及工作積極性得到了提升。

3? 討論

護(hù)理記錄是臨床資料中較為重要的內(nèi)容之一，就護(hù)理人員自身而言，護(hù)理記錄直接反映了其理論水平與專業(yè)能力，規(guī)范的護(hù)理記錄，能夠提高護(hù)理人員的自我成就感，避免給自己的工作帶來(lái)不必要的麻煩;就患者的治療而言，護(hù)理記錄能夠?yàn)榛颊叩暮罄m(xù)治療提供一定的參考價(jià)值。鑒于此，相關(guān)的研究者就護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化書寫展開(kāi)了分析，從文獻(xiàn)[4]得出的結(jié)論來(lái)看，加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫方面的問(wèn)題研究與對(duì)策探討，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提升有著重要意義。本文就品管圈活動(dòng)在降低護(hù)理記錄錯(cuò)誤率方面的效果進(jìn)行分析，以探明其對(duì)護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化書寫的指導(dǎo)價(jià)值。

從該次研究的結(jié)果來(lái)看，品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，能夠切實(shí)降低護(hù)理記錄書寫錯(cuò)誤率，對(duì)護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)的培養(yǎng)以及自信心的樹(shù)立等也有積極作用。在實(shí)施品管圈的過(guò)程中，該科護(hù)理人員積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，如護(hù)理團(tuán)隊(duì)的價(jià)值與重要性等方面的理解與認(rèn)知，實(shí)際護(hù)理問(wèn)題的解決方案與整改流程以及團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各個(gè)成員的作用等。但本次研究也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，如圈會(huì)的形式較為單一，圈員的任務(wù)較為繁重，圈員輪班開(kāi)展圈會(huì)的難度較大等。上述問(wèn)題無(wú)疑會(huì)對(duì)品管圈效果的發(fā)揮形成一定的負(fù)面影響，其對(duì)策的擬定，仍然需要以后續(xù)品管圈活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)以及成果為基礎(chǔ)，從而對(duì)護(hù)理記錄規(guī)范化問(wèn)題乃至護(hù)理工作存在的其他缺陷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[5-6]。

綜上所述，在護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理方面，積極開(kāi)展品管圈活動(dòng)，針對(duì)護(hù)理記錄書寫的常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析，并加強(qiáng)整改對(duì)策的實(shí)施與效果跟蹤，能夠切實(shí)降低護(hù)理記錄書寫錯(cuò)誤率，促進(jìn)護(hù)理記錄的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化書寫。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 方芳，楊富.護(hù)理文書標(biāo)準(zhǔn)化書寫的質(zhì)量管理[J].上海護(hù)理，2016，16（4）：93-95.

[2]? 徐姣.護(hù)理記錄書寫常見(jiàn)問(wèn)題與改善對(duì)策探究[J].大家健康：學(xué)術(shù)版，2014，8（14）：254.

[3]? 陳英.品管圈在提高護(hù)士對(duì)焦點(diǎn)式護(hù)理記錄書寫合格率中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2018，25（7）：179-181.

[4]? 鐘小虹，吳巧英，劉迎春.品管圈在降低透析護(hù)理記錄單書寫不合格率中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2016（10）：163-165.

[5]? 董瓊虹，蘇增標(biāo)，林秀華，等.品管圈活動(dòng)提高低年資護(hù)士護(hù)理文書書寫質(zhì)量的可行性分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016， 29（12）：1678-1680.

[6]? 吳艷麗，頓德眉，吳香花.品管圈活動(dòng)提高ICU護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（1）：57-58.

（收稿日期：2019-01-29）

[作者簡(jiǎn)介] 邢英（1969-），女，云南江川人，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作。