楊麗紅 寇雪蓮 何松彬

[摘要] 目的 探討預(yù)見性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)老年卒中后吸入性肺炎患者吞咽困難及預(yù)后的影響。 方法 選取2014年2月～2017年2月我科收治的卒中后吸入性肺炎患者190例。采取單純隨機(jī)法將其分為觀察組和對(duì)照組，各95例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組給予預(yù)見性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練。干預(yù)2周后，比較兩組患者誤吸發(fā)生率、吞咽功能訓(xùn)練效果、神經(jīng)功能缺損程度及生活質(zhì)量。 結(jié)果 干預(yù)2周后，觀察組誤吸發(fā)生率為10.5%，顯著低于對(duì)照組的28.4%，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在吞咽功能訓(xùn)練效果方面，觀察組有效率為94.7%，顯著高于對(duì)照組（80.0%），兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面，觀察組患者干預(yù)后評(píng)分為（11.9±2.2）分，顯著低于對(duì)照組（16.4±2.7）分，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在生活質(zhì)量評(píng)分方面，無論是軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能還是總體健康狀況評(píng)分，觀察組評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 預(yù)見性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效降低誤吸發(fā)生率，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)見性護(hù)理;腦卒中;吸入性肺炎;吞咽訓(xùn)練;吞咽困難

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）17-0156-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of predictive nursing intervention combined with swallowing training on dysphagia and prognosis in elderly patients with post-stroke aspiration pneumonia. Methods A total of 190 patients with post-stroke aspiration pneumonia admitted to our department from February 2014 to February 2017 were enrolled. They were divided into observation group（95 cases） and control group（95 cases） by simple random method. The control group received routine nursing intervention， and the observation group received predictive nursing intervention combined with swallowing training. After 2 weeks of intervention， the incidence of aspiration， the effect of swallowing function training， the degree of neurological deficit and the quality of life were compared between the two groups. Results After 2 weeks of intervention， the incidence of aspiration in the observation group was 10.5%， which was significantly lower than that in the control group（28.4%）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. In the training effect of swallowing function， the effective rate of the observation group was 94.7%， which was significantly higher than that of the control group（80.0%）， and the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. In the neurological deficit score， the score of the observation group was（11.9±2.2） after intervention， which was significantly lower than that of the control group（16.4±2.7）（P<0.05）. In terms of quality of life scores， the scores of physical function， social function， emotional function or overall health status score in the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Predictive nursing intervention combined with swallowing training can effectively reduce the incidence of aspiration， promote the recovery of swallowing function， improve neurological function and improve the quality of life. It is worth further promotion and application.

[Key words] Predictive nursing; Stroke; Aspiration pneumonia; Swallowing training; Dysphagia

近年來，隨著老年腦卒中患者的日益增多，臨床上卒中后吸入性肺炎患者屢見不鮮，研究發(fā)現(xiàn)，吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)制之一是卒中后吞咽困難所致[1]。卒中后吸入性肺炎不僅嚴(yán)重影響老年患者的日常生活和預(yù)后，同時(shí)也加重了患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是采取先預(yù)防后治療的原則，以患者現(xiàn)存的和潛在的問題為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)其身心狀況、病情嚴(yán)重程度作出評(píng)估，并采取切實(shí)可行的護(hù)理手段進(jìn)行干預(yù)的護(hù)理方法[3]。研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理可以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員工作主動(dòng)性和積極性，減少盲目護(hù)理的可能性，減少醫(yī)療服務(wù)成本，已廣泛用于各類癌癥、腦卒中、慢性肺炎等疾病治療中，受到廣大護(hù)理工作者的一致認(rèn)可[4-5]。本研究選取我科收治的190例老年卒中后吸入性肺炎患者，探討預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合吞咽訓(xùn)練干預(yù)對(duì)老年卒中后吸入性肺炎患者吞咽困難及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2017年2月期間我院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科收治的老年卒中后吸入性肺炎患者190例為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭部CT或MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查，符合腦卒中后吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）意識(shí)清楚，正常與人溝通，能夠接受干預(yù)指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心臟、肺、肝、腎等臟器病變者;（2）既往腦卒中遺留明顯吞咽困難者、存在失語(yǔ)及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者;（3）伴有嚴(yán)重慢性支氣管炎或COPD等呼吸系統(tǒng)疾病者。如表1所示，兩組患者在性別、年齡以及一般臨床資料等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者僅接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，結(jié)合患者自身狀況和護(hù)理要點(diǎn)，采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練。

1.2.1 預(yù)見性護(hù)理? （1）病情評(píng)估：應(yīng)充分了解患者健康狀況和發(fā)病史，了解有無反復(fù)呼吸道感染現(xiàn)象及各種原發(fā)病;評(píng)估患者癥狀和體征，觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、神志、體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化以及咳嗽咳痰的程度和性質(zhì);注意患者有無其他伴隨癥狀，如反復(fù)的不明原因的發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、全身酸痛、惡心嘔吐、食欲低下等。（2）健康宣教：在參考相關(guān)文獻(xiàn)資料并結(jié)合患者的實(shí)際病情的基礎(chǔ)上，圍繞老年卒中后吸入性肺炎患者的病因、危險(xiǎn)因素、注意事項(xiàng)、預(yù)防并發(fā)癥等開展健康指導(dǎo)，講解發(fā)生誤吸和吞咽困難時(shí)如何自我護(hù)理等。（3）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：入院后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行老年綜合評(píng)估，詳細(xì)了解患者的飲食及營(yíng)養(yǎng)等全身狀況，為患者提供營(yíng)養(yǎng)師咨詢服務(wù)，并制定滿足患者喜好、科學(xué)合理的膳食方案。（4）用藥指導(dǎo)：針對(duì)患者所使用的不同藥物進(jìn)行指導(dǎo)，告知患者及其家屬嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，應(yīng)用抗生素時(shí)，老年患者由于腎功能減退應(yīng)注意有無耳鳴、頭暈、唇舌發(fā)麻等不良反應(yīng)，患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，并作相應(yīng)處理。（5）心理指導(dǎo)：多與患者進(jìn)行溝通交流，在溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)存在不良情緒的患者，及時(shí)給予心理安慰和疏導(dǎo)，避免有太大的情緒波動(dòng);對(duì)患者提出的疑問，應(yīng)耐心給予合理解釋，克服其恐懼心理。（6）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，經(jīng)常深呼吸，可促進(jìn)肺底部分泌物排出。注意觀察痰液顏色、性質(zhì)和量，以便協(xié)助疾病的鑒別診斷。

1.2.2 吞咽訓(xùn)練? （1）發(fā)音訓(xùn)練：發(fā)“t，d”音，訓(xùn)練舌尖與牙槽快速的接觸與收縮;發(fā)“ch，s，sh”音，訓(xùn)練舌與軟腭的側(cè)面接觸;發(fā)“k，g”音，訓(xùn)練舌向后運(yùn)動(dòng)與軟腭的接觸;發(fā)“da，ga，la”音，訓(xùn)練舌與軟腭的協(xié)調(diào)性。早晨或午睡后進(jìn)行言語(yǔ)反復(fù)訓(xùn)練，每次每個(gè)音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。（2）舌部運(yùn)動(dòng)：舌盡量伸出口外，維持5 s，然后縮回，放松，重復(fù)10次;快速的伸縮舌頭運(yùn)動(dòng)，重復(fù)10次;將舌頭向前伸出，作左右運(yùn)動(dòng)搖擺口角，再用舌尖舔下唇轉(zhuǎn)舔上唇，維持5s，重復(fù)10次。（3）下頜、面部及頰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：把口張開至最大，維持5 s，然后放松;將下頜向左右兩邊移動(dòng)，維持5 s，然后放松，重復(fù)10次;將下頜移至左/右邊，維持5 s，然后放松或夸張做咀嚼動(dòng)作，重復(fù)10次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦卒中患者吞咽功能康復(fù)療效評(píng)價(jià)? 采用日本康復(fù)學(xué)界推廣的吞咽功能評(píng)估量表[2]，于干預(yù)后2周進(jìn)行評(píng)估，其中>9分為基本痊愈，6～8分為明顯好轉(zhuǎn)，3～5分為好轉(zhuǎn)，1～2分為無效。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分? 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（NIHSS評(píng)分）[6]進(jìn)行評(píng)定，共計(jì)15項(xiàng)，總分42分，得分越低說明神經(jīng)功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量? 采用生活質(zhì)量核心表（QOL-C30）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、總體健康狀況4個(gè)方面，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誤吸發(fā)生率比較

在經(jīng)過2周的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者發(fā)生誤吸10例，誤吸發(fā)生率為10.5%，對(duì)照組患者發(fā)生誤吸27例，觀察組誤吸發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（28.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者吞咽功能訓(xùn)練效果比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2周后觀察組患者吞咽功能訓(xùn)練的總有效率為94.7%，顯著高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較

干預(yù)前，兩組患者NIHSS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），經(jīng)過2周預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，觀察組的NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者在軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能和總體健康狀況評(píng)分無明顯差異（P>0.05）。經(jīng)過2周的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，無論是軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能還是總體健康狀況評(píng)分，觀察組評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示觀察組的生活質(zhì)量顯著提高。見表5。

3 討論

老年患者一方面由于腦卒中引起腦部功能缺損，引起舌部、唇部、頰、咽部的肌無力，食物不能充分咀嚼直接進(jìn)入咽部，引起喉咽部劇烈嗆咳;另一方面由于營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降，呼吸道機(jī)械屏障作用減弱，清除分泌物能力下降，加之菌群失調(diào)，極易導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[8-9]。

預(yù)見性護(hù)理在醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域中已有廣泛的應(yīng)用。李霞[10]將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中老年患者防跌倒護(hù)理中，采取先預(yù)防后治療的原則，以患者現(xiàn)存的和潛在的問題為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)其身心狀況、病情嚴(yán)重程度作出評(píng)估，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，有效降低了跌倒的發(fā)生率。Rapp K等[11]將預(yù)見性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于慢性呼吸衰竭患者中，通過對(duì)患者病情進(jìn)行全面的評(píng)估與分析，提前預(yù)知潛在或已經(jīng)存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取個(gè)體化、針對(duì)性、規(guī)范有效的干預(yù)措施，有效防止黃疸、蛋白尿、腸黏膜血水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，觀察組患者發(fā)生誤吸10例，誤吸發(fā)生率為10.5%，對(duì)照組患者發(fā)生誤吸27例，誤吸發(fā)生率為28.4%，觀察組發(fā)生誤吸發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能改善吞咽障礙癥狀，降低誤吸發(fā)生率。

采用綜合性吞咽訓(xùn)練，有助于加強(qiáng)舌咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，提高舌部周圍肌群的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)性，抑制和減輕吞咽困難的出現(xiàn)與發(fā)展，從而改善或恢復(fù)吞咽功能[12-22]。Rensen RT等[14]對(duì)52例卒中后吞咽困難患者進(jìn)行做舌操、冷刺激咽部、進(jìn)食訓(xùn)練，結(jié)果表明系統(tǒng)的吞咽功能訓(xùn)練能盡早建立良好的吞咽反射，最大限度的促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。本研究中，觀察組患者吞咽功能訓(xùn)練有效率為94.7%，對(duì)照組有效率為80.0%，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組（94.7%>80.0%），說明吞咽訓(xùn)練改善吞咽功能是有效的，與Nam KW等[15]研究結(jié)果一致。此外，本研究通過對(duì)兩組患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定，發(fā)現(xiàn)預(yù)見性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練能減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，加快恢復(fù)腦部神經(jīng)功能。

于龍娟等[16]研究發(fā)現(xiàn)，卒中后吸入性肺炎患者在患病后生活質(zhì)量明顯下降，吞咽困難還會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)攝入，造成患者軀體功能和社會(huì)功能的下降。本調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者在軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能和總體健康狀況評(píng)分無明顯差異。干預(yù)2周后，觀察組患者軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、總體健康狀況評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明實(shí)施預(yù)見性病情評(píng)估、健康宣教、飲食干預(yù)、用藥指導(dǎo)及心理干預(yù)等措施，能有效提高患者總體生活質(zhì)量，改善機(jī)體功能，緩解吞咽障礙等癥狀，還可以提高患者對(duì)疾病知識(shí)的正確認(rèn)識(shí)及自我護(hù)理能力，從而改善生活質(zhì)量。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合吞咽訓(xùn)練可有效降低誤吸發(fā)生率，最大限度地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-11）