章富蓮 裘凱

[摘要] 目的 探討ICU氣管插管患者約束方案的改良及效果。 方法 選取2017年6月～2018年6月34例干預(yù)組實(shí)施呼吸機(jī)輔助通氣的ICU，給予約束方案的改良護(hù)理干預(yù)，縮減約束，另外，選取2016年6～7月31例患者采用常規(guī)約束護(hù)理流程，作為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組患者的非計(jì)劃性拔管率、身體約束率、約束時(shí)間、患者或家屬的滿意度。 結(jié)果 兩組患者的拔管前指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、身體約束率降低，約束時(shí)間縮短;患者或家屬的滿意度提升，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 約束方案的改良護(hù)理干預(yù)可降低患者的身體約束率，減少ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞] 約束方案;改良護(hù)理;ICU;氣管插管;拔管;滿意度

[中圖分類號(hào)] R472? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）17-0161-04

[Abstract] Objective To explore the improvement and effect of the restraint program of ICU tracheal intubation patients. Methods Thirty-four ICU patients who underwent ventilator-assisted ventilation in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as intervention group to provide improved nursing interventions to reduce the constraints. Thirty-one patients from June to July 2016 were selected as the control group and given routine restraint care process. The incidence of unplannecl extubation， body restraint rate， restraint time， and patient or family satisfaction were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the indexes of the two groups before extubation（P>0.05）. The incidence of unplanned extubation and body restraint rate in the intervention group were reduced， and the restraint time was shortened. The satisfaction of patients or their families was improved. The differences were statistically significant between two groups（P<0.05）. Conclusion The improved nursing intervention of the restraint program can reduce the patient's body restraint rate， reduce the incidence of unplanned extubation of ICU tracheal intubation， and improve the satisfaction of nursing.

[Key words] Restraint program; Improved nursing; ICU; Tracheal intubation; Extubation; Satisfaction

氣管插管是輔助通氣ICU中最常用的人工氣道，是ICU治療重癥常用的一種急救技術(shù)[1]。身體約束是一種安全措施，用于避免ICU患者的自我傷害、計(jì)劃外拔管和床塌陷。超過80%的ICU護(hù)士認(rèn)為，身體約束可有效防止意外拔管情況發(fā)生。因此，開放氣管插管風(fēng)險(xiǎn)更大。超過50%的非計(jì)劃拔管患者受到限制[2]。為了減少對(duì)ICU患者的限制，約束水平技術(shù)評(píng)估的臨床指南由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查聯(lián)合委員會(huì)制定[3]。表明ICU在氣管插管期間和拔管期氣管插管患者中呼吸異常的發(fā)生率為4%～9%。在嚴(yán)重的情況下，可能會(huì)發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病，甚至危及生命[4]。如何進(jìn)行ICU氣管插管和拔管的協(xié)調(diào)和護(hù)理，提高拔管成功率一直是ICU的臨床關(guān)注點(diǎn)。近年來我院實(shí)施改良式約束方案，在ICU氣管插管中應(yīng)用取得了較為良好的臨床療效，尤其在預(yù)防非計(jì)劃性拔管方面較為突出。目前中國還沒有相關(guān)工具來描述物理限制的指示和時(shí)間。護(hù)理人員經(jīng)常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，導(dǎo)致不必要和不適當(dāng)?shù)募s束[5]。自2017年6月以來，ICU氣管插管期間限制項(xiàng)目的改進(jìn)護(hù)理干預(yù)措施在預(yù)防ICU氣管插管患者的非計(jì)劃拔管方面取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年6月給予約束方案的改良護(hù)理干預(yù)，縮減約束，實(shí)施呼吸機(jī)輔助通氣的ICU34例作為干預(yù)組，男20例，女14例，年齡>65歲，平均（69.6±2.5）歲。與2016年6～7月31例患者作為常規(guī)身體約束護(hù)理流程作為對(duì)照組，男18例，女13例，年齡>65歲，平均（69.8±2.8）歲。兩組患者氣管插管時(shí)間不少于24 h，兩組年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲;②知情同意，自愿參加本研究;③無關(guān)節(jié)功能障礙，約束前皮膚完整;④住院期間行氣管插管;⑤評(píng)估有拔管傾向;⑥無水腫者，末梢循環(huán)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體需處于功能位或行牽引的骨折;②氣管插管后行氣管切開;③有精神類疾病史;④中途轉(zhuǎn)出或死亡;⑤有出血傾向或皮膚病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 實(shí)施常規(guī)的身體約束護(hù)理程序、常規(guī)氣管插管和拔管護(hù)理，護(hù)士評(píng)估身體活動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)，獲得患者及其家屬的知情同意;觀察束縛的外周循環(huán)，選擇合適的約束工具，修復(fù)彈性松緊; 并在對(duì)照組患者的帶管期間均持續(xù)采用固管約束方案，將手掌從開口插入球拍中，并將手背放置在網(wǎng)狀物上，手掌位于紙板的側(cè)面，保留適度空間便于適度移動(dòng)。將棉帶從帶扣中取出并纏繞在患者的手腕上?；颊叩氖滞蟊还潭ǖ酱矙跅U上，棉帶不與皮膚接觸以避免皮膚損失。對(duì)于安撫反應(yīng)不舒服的患者，如果有較大的不適，繼續(xù)限制彈性調(diào)整。

1.2.2 干預(yù)組? （1）制訂約束方案：干預(yù)組對(duì)限制方案進(jìn)行改進(jìn)的護(hù)理干預(yù)，并制定了減少和限制方案，以防止ICU氣管插管患者的非計(jì)劃拔管。由Hurlock-Chorostecki等開發(fā)的約束決策、重癥監(jiān)護(hù)篩查和RASS（里士滿激動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表）。準(zhǔn)確評(píng)估拔管指征：患者有意識(shí)和反應(yīng)迅速;咳嗽反射良好，自主呼吸強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無肺部并發(fā)癥;呼吸機(jī)氧濃度（FiO2）<50%，輔助呼吸<10次/min，自主呼吸潮氣量≥5 mL/kg，呼氣末正壓（PEEP）<5 cmH2O，血?dú)夥治稣?觀察不依賴呼吸機(jī)的標(biāo)志。（2）約束計(jì)劃的實(shí)施：在約束之前，在患者病情穩(wěn)定后，通過使用減少約束程序評(píng)估患者是否需要身體約束。要約束的患者由醫(yī)生開處方，在發(fā)出知情同意后，加強(qiáng)與患者溝通，且緩解緊張和焦慮情緒。指導(dǎo)患者觸摸管道位置，提高管道和維護(hù)意識(shí)。約束期間在具體約束程序的實(shí)施中，根據(jù)患者的狀況、意識(shí)和理解能力給出釋放，并動(dòng)態(tài)評(píng)估條件并給予約束區(qū)。重點(diǎn)評(píng)估身體約束患者束縛帶的緊密度及束縛的皮膚是否受損;如果肢體水腫，則將軟墊放在柔軟的枕頭下面。如果皮膚受損，則需要重點(diǎn)護(hù)理受損皮膚。棉帶在束帶內(nèi)受到保護(hù)，并且更換約束部分;如果管道松動(dòng)，棉帶用于加固和固定。采用減少約束計(jì)劃以重新評(píng)估約束的必要性。如果患者由于鎮(zhèn)靜而沒有受到約束，則患者處于刺激狀態(tài)，或者肌肉力量恢復(fù)，或者定向障礙被替代病癥取代，病情惡化，并且發(fā)生混亂，則重新綁定患者。如果患者的意識(shí)恢復(fù)正常，病情得到改善，合作程度高，沒有拔管傾向，或者藥物引起精神病癥狀停止，達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平，約束可以解除。在5次探親之后，當(dāng)患者的情緒波動(dòng)很大時(shí)，給予預(yù)防性限制?；加屑纯毯粑щy、休克、昏迷、血壓等嚴(yán)重癥狀者，立即通知醫(yī)生并取消約束。約束后護(hù)理人員改變患者的身體約束，并填寫《患者身體約束評(píng)估及使用記錄》。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將患者身體約束率和非計(jì)劃性拔管率作為護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月上報(bào)至護(hù)理部進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，參照《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》，每一類ICU負(fù)責(zé)護(hù)士都會(huì)觀察并填寫患者的身體克制評(píng)估和使用記錄表。（1）約束時(shí)間[6]：計(jì)算約束時(shí)間=約束釋放的時(shí)間點(diǎn)-約束開始時(shí)間點(diǎn);當(dāng)多次使用時(shí)，多個(gè)記錄不會(huì)同時(shí)受到約束，并且累積記錄時(shí)間。（2）身體約束率[7]：限制患者的自由活動(dòng)或防止插管正常進(jìn)入體內(nèi)，患者不能輕易將其取出，并使用任何物理或機(jī)械設(shè)備，材料或附著或接近患者身體工具;身體約束=ICU患者的身體限制數(shù)/ICU住院患者總數(shù)×100%。（3）非計(jì)劃性拔管率[8]：非醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃范圍內(nèi)的拔管，患者故意造成或由于任何意外拔管造成的，包括：在未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意的情況下自行拔管1例;由于導(dǎo)管質(zhì)量問題和導(dǎo)管堵塞引起的拔管2例;由于各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑移3例;計(jì)劃外拔管率=氣管插管/ICU住院患者的非計(jì)劃拔管×100%。（4）滿意度[9]：?jiǎn)柧碚{(diào)查評(píng)級(jí)包括五個(gè)選項(xiàng)：“非常不滿意”、“不滿意”、“一般”、“滿意”、“非常滿意”。在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)患者及其家屬接受調(diào)查?！皾M意”和“非常滿意”被認(rèn)為對(duì)患者或其家屬是滿意，并且在月末計(jì)算滿意病例的數(shù)量，滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較

見表1。與對(duì)照組比較，干預(yù)組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組的身體約束率、約束時(shí)間比較

見表2。與對(duì)照組比較，干預(yù)組約束時(shí)間縮短，身體約束率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者或家屬的滿意度比較

見表3。與對(duì)照組比較，干預(yù)組患者或家屬的滿意度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 約束方案的改良護(hù)理的意義

改善對(duì)束縛程序的護(hù)理可以有效縮短患者的平均束縛時(shí)間，降低身體束縛率。由于ICU患者自我控制能力差[10]，結(jié)果表明約束方案可以有效縮短患者的平均約束時(shí)間，降低身體約束率。對(duì)拔管可能性的科學(xué)評(píng)估可能與程序使用物理限制有關(guān)，客觀上反映了限制的必要性。了解患者及其家人簽署有約束力的知情同意書，以避免遺漏口頭通知并避免盲目束縛。預(yù)約束訓(xùn)練可提高護(hù)士對(duì)身體束縛使用的判斷力。選擇適當(dāng)?shù)募s束方法、定量指標(biāo)、約束工具和備選方案[11，12]。對(duì)ICU患者身體約束以降低患者的身體約束率，確保患者安全。

3.2 約束方案的改良護(hù)理降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率

拔管后的呼吸處理是一個(gè)容易使人麻痹的重要階段。身體約束是非計(jì)劃性拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素之一[13]。保護(hù)性約束可降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，非計(jì)劃性拔管是衡量護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一，因此，拔管后應(yīng)注意早期呼吸道護(hù)理。拔管后采取積極措施改善缺氧、支持心臟功能、加強(qiáng)物理治療是拔管后治療的關(guān)鍵[14]?？梢杂行Ы档蜌夤懿骞艿姆怯?jì)劃拔管的發(fā)生率。減少身體束縛，縮短約束時(shí)間，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組的高拔管率可能與以下因素有關(guān)：①長期約束限制了患者，使其煩躁不安;②護(hù)士缺乏床旁監(jiān)測(cè);③護(hù)士依靠經(jīng)驗(yàn)給予腕帶束縛，麻醉不自覺，意識(shí)狀態(tài)難以判斷，患者醒后移至身體，固定在床欄桿上，使手接觸管道并拔管[16]。在沒有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及有效的評(píng)估工具情況下，可看到對(duì)清醒者的不必要限制，這反過來又增加了非計(jì)劃拔管的發(fā)生率。干預(yù)組全面篩選高?；颊?，通過對(duì)非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估，避免因醫(yī)護(hù)人員疏忽所致的拔管發(fā)生。

3.3 約束方案的改良護(hù)理減輕身體約束率

改善對(duì)束縛程序的護(hù)理可提高其對(duì)管道的認(rèn)識(shí)和維護(hù)意識(shí)，減輕其緊張情緒，并使用約束替代方案來分散患者的注意力，減少其心理負(fù)擔(dān)[15]。約束方案的改良護(hù)理方案可使約束指征更為明確，提示在加強(qiáng)氣管插管常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，對(duì)身體約束率降低，約束時(shí)間縮短，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此在干預(yù)過程中增強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的約束強(qiáng)化教育，讓護(hù)理人員認(rèn)真履行告知義務(wù)[17，18]，可以減少患者在約束期間造成損傷、腫脹、充血和煩躁的可能性。

3.4改善對(duì)束縛計(jì)劃的護(hù)理，提高滿意度

可減少了約束性副作用，減少了患者的身心不適，減少了煩躁的程度和頻率[19，20]。結(jié)果顯示干預(yù)組患者及其家屬的滿意度顯著提高，實(shí)施約束方案的改良護(hù)理后，一方面，根據(jù)患者的個(gè)體情況，調(diào)整束帶的松緊度，選擇柔軟度好、寬度合適、透氣性好的束帶，觀察束縛部位的皮膚狀況，定期松開，減少摩擦，增加受力區(qū)域，同時(shí)保持約束部位皮膚的干燥;另一方面，問題及時(shí)出現(xiàn)，并班班交接，提高患者及其家屬的護(hù)理滿意度。

3.5 約束方案的優(yōu)勢(shì)與局限性

通過對(duì)ICU約束方案的改良護(hù)理干預(yù)管理的實(shí)施，熟練配合拔管，突出以患者為中心的整體護(hù)理，掌握身體約束的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，減少ICU氣管插管非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，降低患者的身體約束率。提高護(hù)理滿意度，減少ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，但本研究觀察療效有限，有待進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間以了解其后期的干預(yù)效果，并增加樣本量，盡可能的采取多中心隨機(jī)對(duì)照研究以增加研究結(jié)果的可信度。

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（收稿日期：2019-03-19）