韓大東　徐春晶　吳小芳　殷小平

【摘要】 目的：分析急性腦梗死（ACI）患者靜脈溶栓治療后發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素。方法：選取本院收治的86例行靜脈溶栓治療的ACI患者，按照溶栓后是否發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化將其分為病例組和對(duì)照組，比較兩組差異，分析溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的影響因素。結(jié)果：86例患者中有17例發(fā)生溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化;單因素分析顯示，病例組發(fā)病到溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前血糖和溶栓后收縮壓均高于對(duì)照組（P<0.05）;多因素分析顯示，發(fā)病至溶栓時(shí)間長(zhǎng)、溶栓前NIHSS評(píng)分高、溶栓前血糖高、溶栓24 h后收縮壓高是溶栓后發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：發(fā)病至溶栓時(shí)間長(zhǎng)、溶栓前NIHSS評(píng)分高、溶栓24 h后收縮壓高、血糖高可能是ACI靜脈溶栓發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)給與高度重視。

【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死; 靜脈溶栓; 腦出血性轉(zhuǎn)化; 危險(xiǎn)因素

【Abstract】 Objective：To analyze the related factors of cerebral hemorrhage transformation in patients with acute cerebral infarction（ACI）after intravenous thrombolysis.Method：A total of 86 patients with ACI treated by intravenous thrombolysis were selected.According to whether intracerebral hemorrhage transformation occurs after thrombolysis，they were divided into case group and control group.The differences between two groups were compared，and the influencing factors of intracerebral hemorrhage transformation after thrombolysis were analyzed.Result：In 86 patients，17 cases had intracerebral hemorrhage transformation after thrombolysis.Univariate analysis showed that the time from onset to thrombolysis，NIHSS score before thrombolysis，blood sugar before thrombolysis and systolic blood pressure after thrombolysis in case group were higher than those of control group（P<0.05）.Multivariate analysis showed that long time from onset to thrombolysis，high NIHSS score before thrombolysis，high blood sugar before thrombolysis and high systolic blood pressure 24 hours after thrombolysis were risk factors for cerebral hemorrhage transformation after thrombolysis（P<0.05）.Conclusion：Long time from onset to thrombolysis，high NIHSS score before thrombolysis，high systolic pressure 24 hours after thrombolysis and high blood sugar may be the risk factors of intracerebral hemorrhage transformation in ACI intravenous thrombolysis，which should be paid more attention to clinically.

【Key words】 Acute cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; Intracerebral hemorrhage transformation; Risk factor

First-authors address：Shenzhen Baoan District Peoples Hospital，Shenzhen 518100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.04.038

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）是一種常見(jiàn)的腦血管病，由于血管阻塞引起局部腦組織缺氧缺血或者壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。腦梗死又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），有研究報(bào)道中國(guó)平均每年有超過(guò)700萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者，其中65%為腦梗死患者[2]。由于ACI具有較高的致殘率和死亡率，嚴(yán)重影響了人類的健康。靜脈溶栓是臨床上目前首選的治療方案，通過(guò)溶栓可以及時(shí)恢復(fù)腦血流灌注，糾正缺血缺氧狀態(tài)，并為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間[3-4]。但是靜脈溶栓治療可增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，如不及時(shí)治療可能加重患者腦組織損害[5]。因此本研究分析了影響ACI患者靜脈溶栓后腦出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的因素，旨在為預(yù)防溶栓后腦出血性提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年12月本院收治的86例ACI患者，其中男65例，女21例，均經(jīng)核磁或CT確診。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲;②發(fā)病時(shí)間均在6 h內(nèi);③有明確的肢體癱瘓，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥4分;④經(jīng)影像學(xué)排除顱內(nèi)出血[6]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷或伴有癲癇發(fā)作;②既往有腦出血史，消化道出血史，頭部外傷史，手術(shù)史等;③血壓高，降壓后仍高于180/100 mm Hg;④血糖低于2.7 mmol/L;⑤其他身體疾患嚴(yán)重影響健康或依從性較差者?；颊呔炇鹬橥鈺⑼膺M(jìn)行此研究，且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 治療方法 給予重組人組織纖溶酶原激活劑（recombinant human tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓，即注射用阿替普酶（商品名：愛(ài)通立，生產(chǎn)廠家：德國(guó)勃林格殷格翰大藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)S20110051，規(guī)格：20 mg/支），用量按0.9 mg/kg體重且最高劑量不超過(guò)90 mg，其中10%靜脈推注，剩余90%于1 h內(nèi)靜脈泵入。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、NIHSS評(píng)分、既往疾病史、血糖、血壓、吸煙及飲酒狀況等資料。將溶栓后發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化作為病例組，未發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化作為對(duì)照組，比較兩組差異，分析溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，影響因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者接受溶栓治療的效果分析 86例ACI患者接受溶栓治療后發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化17例，占全部溶栓患者的19.77%。

2.2 溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化單因素分析 單因素分析顯示，病例組發(fā)病到溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分、溶栓前血糖和溶栓后收縮壓均高于對(duì)照組（P<0.05），而兩組性別、年齡等其他指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化多因素分析 將單因素分析有意義的指標(biāo)納入多因素分析，結(jié)果顯示，發(fā)病至溶栓時(shí)間長(zhǎng)、溶栓前NIHSS評(píng)分高、溶栓前血糖高、溶栓24 h后收縮壓高是溶栓后發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

腦梗死是臨床常見(jiàn)的腦血管病，是危害人類健康的三大疾病之一，探討其病理生理學(xué)機(jī)制，尋求有效的治療手段是當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[7]。靜脈注射rt-PA是ACI目前國(guó)際上最為有效的藥物治療方法，可以使血栓中的纖維蛋白溶解，從而使被阻塞的血管再通，這種療法稱為靜脈溶栓療法[8]。發(fā)病后超早期（最佳時(shí)間為小于3 h）靜脈溶栓治療是最有效的針對(duì)性治療手段，可在缺血腦組織尚未發(fā)生壞死之前，通過(guò)溶栓藥物使阻塞的血管再通，挽救缺血腦組織，從而挽救患者生命和改善患者的預(yù)后[9]。因此，ACI患者靜脈溶栓可以及時(shí)恢復(fù)阻塞部位腦血管灌注，減少缺血缺氧損害[10]。但是溶栓治療容易增加出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生，從而造成二次傷害，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生更為嚴(yán)重的影響[11-12]。本研究中86例患者中有17例（19.77%）發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化，且研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至溶栓時(shí)間長(zhǎng)、溶栓前NIHSS評(píng)分高、溶栓前血糖高、溶栓24 h后收縮壓高是溶栓后發(fā)生腦出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

發(fā)病至溶栓時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)越高，這與既往研究結(jié)果一致[13-14]。應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療ACI患者的研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至靜脈溶栓治療時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分及溶栓24 h后收縮壓與治療后腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生密切相關(guān)[13]。楊潤(rùn)華等[14]對(duì)ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素進(jìn)行分析表明，溶栓前SSS評(píng)分低、NIHSS評(píng)分高及延遲靜脈溶栓治療是ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在腦梗死發(fā)生的短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用溶栓治療一方面可以提高溶栓成功率，另一方面可以降低溶栓后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

NIHSS評(píng)分與腦梗死患者的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重[15-16]。此外，NIHSS評(píng)分高還預(yù)示溶栓后效果不佳及預(yù)后不良[17]。本研究結(jié)果與之前報(bào)道均發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分高與腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。如陳美華等[15]認(rèn)為，收縮壓、舒張壓、NIHSS評(píng)分的升高有助于判斷患者溶栓后的早期腦出血。歐艷等[18]研究顯示，溶栓治療前NIHSS評(píng)分可預(yù)測(cè)溶栓治療后腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于NIHSS評(píng)分特別高的ACI患者應(yīng)慎用溶栓治療。

另外，溶栓前血糖高是溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)[19-20]的報(bào)道一致，這可能與高的血糖水平增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，破壞血腦屏障，造成腦組織中乳酸中毒有關(guān)[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)溶栓24 h后收縮壓越高，溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)大，這可能與過(guò)高的血壓更容易損害血管內(nèi)皮，增加血管通透性的原因。因此應(yīng)在溶栓過(guò)程中控制好血壓，以減少腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。

綜上所述，多種因素促進(jìn)溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，臨床應(yīng)給予高度重視。鑒于本研究樣本量較小，故仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，以更好的預(yù)防溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-07-11） （本文編輯：董悅）