阮楊光 張濤 方斌 路磊

腰椎側(cè)隱窩狹窄是一種混合的病理狀態(tài)，其特征為椎管側(cè)面的骨韌帶狹窄，伴有椎間盤的彌漫性膨脹、椎體的骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突肥大、椎間盤高度變窄、后縱韌帶鈣化。后路椎板切開減壓術(shù)是目前治療腰椎側(cè)隱窩狹窄最為常用的手術(shù)方式，其特點為剝離椎旁肌、切除椎板或小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分[1-2]。近年來，保留脊柱穩(wěn)定性的減壓技術(shù)逐漸用于治療腰椎側(cè)隱窩狹窄（不伴嚴(yán)重節(jié)段不穩(wěn)）[3-4]。經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡減壓術(shù)（transforaminal endoscopic decompression，TFED）是目前治療腰椎間盤突出癥的有效手術(shù)方法，其特點為局部麻醉、恢復(fù)快、將術(shù)后脊柱不穩(wěn)因素最小化（沒有過多的骨和小關(guān)節(jié)切除）[5-7]。然而，由于出口神經(jīng)根、椎間孔骨性結(jié)構(gòu)的限制，內(nèi)鏡工作通道的活動空間有限，故而很少用于治療腰椎側(cè)隱窩狹窄。本院近年來采用TFED治療腰椎側(cè)隱窩狹窄，現(xiàn)對獲得兩年以上隨訪的30例患者的臨床療效作一分析。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月至2016年12月本院骨科收治的經(jīng)CT、MRI診斷為腰椎側(cè)隱窩狹窄并行TFED治療的患者30例，其中男13例，女17例；年齡30～80（55.93±13.37）歲；發(fā)病時間 16～120（52.30±24.89）周；病變位于 L3～4節(jié)段 4 例，L4～5節(jié)段 25 例，L5～S1節(jié)段 1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄患者，背側(cè)壓迫（黃韌帶肥大、小關(guān)節(jié)增生），腹側(cè)壓迫（椎體骨贅、椎間盤突出），或背側(cè)及腹側(cè)壓迫兼有；（2）有明確的神經(jīng)根性癥狀和神經(jīng)源性跛行，經(jīng)過6周以上保守治療（廣泛的物理治療和選擇性神經(jīng)根阻滯），癥狀及體征仍未緩解者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）巨大的、游離的椎間盤突出；（2）雙側(cè)腿痛；（3）L5～S1節(jié)段高髂嵴、嚴(yán)重的椎間孔狹窄、小關(guān)節(jié)突過度增生；（4）節(jié)段性不穩(wěn)定；（5）腰椎滑脫；（6）嚴(yán)重鄰椎??；（7）行翻修手術(shù)；（8）嚴(yán)重運動無力。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一位骨科醫(yī)生完成。手術(shù)前30min肌內(nèi)注射咪達唑侖（0.05mg/kg），開始手術(shù)前靜脈內(nèi)立即給予芬太尼（0.8mg/kg），術(shù)中根據(jù)情況再適當(dāng)追加。鎮(zhèn)靜水平以患者與手術(shù)醫(yī)生正常溝通為準(zhǔn)。根據(jù)側(cè)隱窩的構(gòu)成：天花板由上關(guān)節(jié)突、黃韌帶構(gòu)成，地板由纖維環(huán)、后縱韌帶和椎體構(gòu)成，將手術(shù)分為工作套管置入和椎間孔成型、背側(cè)減壓、腹側(cè)減壓3個步驟。

1.2.1 工作套管置入和椎間孔成型 患者輕微屈曲、俯臥于可透視的手術(shù)床上。為了最大限度地減少關(guān)節(jié)突的破壞并使其更容易去除背側(cè)黃韌帶，選擇入針點為中線旁開約14～16cm，水平傾斜角度約15°左右（圖1a）。為了減少穿刺針對椎旁組織的損傷及誤入腹腔臟器，采用超聲輔助引導(dǎo)下置入穿刺針。穿刺針在頭尾方向上，選擇平行于椎間盤，這可以在側(cè)隱窩減壓期間，為工作通道上下活動提供最佳的可能性（圖1b）。

局部麻醉后，在C型臂X線機和超聲引導(dǎo)下置入18號穿刺針。然后用導(dǎo)絲替換穿刺針，隨后沿著導(dǎo)絲將擴張器置入椎間孔中。擴張器應(yīng)該在椎間孔中，并且可以放置工作套管。斜角工作套管的開口應(yīng)指向上關(guān)節(jié)突的下面，并朝向尾端。使用環(huán)鋸、磨鉆來磨除上關(guān)節(jié)突的上半部分，進而擴大椎間孔。

圖1 TFED說明（a：入針點的旁開距離及水平傾斜角度模擬圖；b：超聲下，虛線表示腹膜界限，粗箭頭表示肌間隙，細箭頭表示椎間盤）

1.2.2 背側(cè)減壓 第一步是實現(xiàn)垂直的椎間孔擴大：去除上關(guān)節(jié)突的下半部分和下位椎體的椎弓根的上半部分。第二步是減壓行走神經(jīng)根的外面部分。套管的垂直移動為椎間孔垂直方向的擴大提供了可能。在磨鉆和射頻電極的幫助下，可以去除關(guān)節(jié)下區(qū)域的殘余骨片。然后暴露黃韌帶和硬膜外脂肪組織，使用探針分離神經(jīng)根和周圍組織，抓鉗可以移除壓迫行走神經(jīng)根外面的黃韌帶，分離期間，要特別留意止血，可以通過射頻電極、冷鹽水沖洗和使用止血劑的方法。第三步是減壓行走神經(jīng)根的背部。為了確保背部的視野，使用杠桿技術(shù)將工作套管漂浮在硬膜外腔中。分離神經(jīng)根和背側(cè)黃韌帶后，將射頻凝固器置于神經(jīng)根上，然后取出背部黃韌帶。硬膜囊和行走神經(jīng)根自由搏動后，減壓終止。全面確認減壓和止血后，取出內(nèi)鏡和工作通道，皮下縫合一針，覆蓋無菌敷料。

1.2.3 腹側(cè)減壓 背側(cè)減壓完成后，進行腹側(cè)減壓。首先分離后縱韌帶和椎間盤層面的硬膜囊間隙，然后使用抓鉗移除凸出的椎間盤，射頻電極或磨鉆去除椎體后方骨增生部分。對于沒有背側(cè)壓迫的，可以直接進行腹側(cè)減壓。將工作套管置入椎間盤后，可以輕松地取出突出的椎間盤。對于骨贅引起腹側(cè)壓迫，則應(yīng)將工作套管置于硬膜外腔內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者手術(shù)時間、住院時間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。所有患者于術(shù)后6周、6個月、1年、2年進行隨訪。分別于術(shù)前、術(shù)后6周、6個月、1年、2年采用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評估患者腰背部、腿部疼痛程度，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估患者的功能狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)時間為 60～120（73.93±16.49）min，住院時間為 2～4（2.80±0.55）d。與術(shù)前比較，術(shù)后 6 周、6個月、1年、2年腰背痛VAS評分、腿痛VAS評分和ODI均下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。1例患者術(shù)后出現(xiàn)感覺遲鈍，予以神經(jīng)根阻滯術(shù)和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后，癥狀得到改善。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染、硬膜囊破裂、遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化及改為開放手術(shù)治療。

表1 30例患者手術(shù)前后評價指標(biāo)比較

3 討論

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)（包括雙通道內(nèi)鏡方法[8-9]、全內(nèi)鏡椎板間入路方法[10-11]）陸續(xù)用于腰椎側(cè)隱窩狹窄患者的治療，并取得了良好的臨床療效。這些椎板間入路技術(shù)，類似于傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)，其優(yōu)點為手術(shù)視野好、組織創(chuàng)傷小，其缺點為需要全身麻醉、部分小關(guān)節(jié)切除。

因為工作通道的空間限制，通過經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡減壓治療腰椎側(cè)隱窩狹窄在技術(shù)上非常困難，并且少有報道[12]。Kambin等[13]首次報道了經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡減壓治療腰椎側(cè)隱窩狹窄患者，并取得了不錯的臨床療效。然而，該研究針對的是椎間盤突出癥導(dǎo)致的椎管狹窄患者，并且不進行上關(guān)節(jié)突和黃韌帶切除。另有研究報道了經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡減壓治療腰椎側(cè)隱窩狹窄，亦取得成功，這些研究對骨性突出導(dǎo)致的腰椎側(cè)隱窩狹窄進行了減壓，然而，由于未對下位椎體的椎弓根上部分進行切除，導(dǎo)致整個行走神經(jīng)根并未完全減壓[14-16]。與上述研究相比，本研究進針傾斜角度更水平、距離中線的皮膚入針點距離更長，這樣可以減少對小關(guān)節(jié)突的破壞，并擴大分離背側(cè)黃韌帶減壓時的視野。同時，在B超引導(dǎo)下置入穿刺針，可清晰看到腹膜、肌間隙、椎間盤等結(jié)構(gòu)，大大降低了穿刺針對腹腔臟器及椎旁組織的損傷。

與常規(guī)開放手術(shù)相比，TFED治療腰椎側(cè)隱窩狹窄具有以下優(yōu)點：（1）手術(shù)可以在局部麻醉下進行，耗時短，出血量少。對于難以接受全身麻醉的患者，尤為適用。（2）極外側(cè)入路可以減少對小關(guān)節(jié)的破壞，并且沒有后方肌肉韌帶的損傷，從而防止術(shù)后節(jié)段性不穩(wěn)或腰椎滑脫的發(fā)生。然而，本項技術(shù)也有它的局限性：（1）中央?yún)^(qū)域減壓困難；（2）不宜用于有雙下肢癥狀的腰椎管狹窄患者；（3）技術(shù)操作難度大。