陶立波

(中山大學(xué)，廣東 廣州 510006)

價格是市場機(jī)制的核心，是指導(dǎo)生產(chǎn)、消費和分配的關(guān)鍵信號[1]。在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，價格的作用也同樣重要，但由于醫(yī)藥市場的特殊性，如何對醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行合理定價，其機(jī)制問題比較復(fù)雜，相關(guān)學(xué)術(shù)研究眾多[2，3]。

通常情況下，價格是市場上多個供求主體間互相博弈的結(jié)果。但在社會醫(yī)療保障體系下，醫(yī)藥產(chǎn)品的付費者往往是單一的公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)或政府部門，其價格決定機(jī)制不是市場博弈，而是公共部門的循證決策(即公共決策)[4]。由于受信息和能力等方面的制約，公共決策定價方法的選擇具有現(xiàn)實性和妥協(xié)性，通常使用參照式的相對定價方法，即行為經(jīng)濟(jì)學(xué)中所說的“錨定方法”[5，6]。本文將對參照式的相對定價方法進(jìn)行闡述，并將對不同的定價參照模式的優(yōu)缺點進(jìn)行比較和分析。

1 醫(yī)藥產(chǎn)品定價的市場機(jī)制和公共決策機(jī)制

市場機(jī)制是商品定價的基本機(jī)制?；诮?jīng)濟(jì)學(xué)理論，消費者對商品的需求曲線向下傾斜，即意味著價格越高、需求量越低，而生產(chǎn)者對商品的生產(chǎn)曲線向上傾斜，即意味著價格越高、生產(chǎn)量越高。需求曲線和生產(chǎn)曲線相交于市場均衡點，動態(tài)形成市場價格和生產(chǎn)/消費數(shù)量[7]。

在自費市場中，醫(yī)藥產(chǎn)品的定價也會如上所述。但由于醫(yī)藥市場的特殊性，采用市場定價的機(jī)制會面臨價格缺乏彈性的困境[8]，即患者在使用醫(yī)藥產(chǎn)品時存在信息劣勢，議價能力孱弱。因此，醫(yī)藥產(chǎn)品的價格彈性大多較低，醫(yī)藥市場的均衡點由此會在價格和數(shù)量均較高的位置，從而導(dǎo)致醫(yī)藥費用昂貴，患者負(fù)擔(dān)沉重，并且支付能力弱的患者也無法得到所需的醫(yī)藥產(chǎn)品。

當(dāng)醫(yī)療服務(wù)被視為一種必備的人權(quán)，政府通過建立社會醫(yī)療保障體系來滿足民眾醫(yī)療需求時，醫(yī)藥市場中就不再是分散的個體消費者，而是社會醫(yī)保作為全體消費者代表來購買醫(yī)藥產(chǎn)品[9]。在自費市場中，只有需求和購買力較高者(其支付意愿高于市場均衡價格)才會產(chǎn)生購買行為；而社會醫(yī)保體系下，醫(yī)保購買的醫(yī)藥產(chǎn)品會提供給全部有醫(yī)療需要的患者。由于社會醫(yī)保所覆蓋人數(shù)明顯多于自費市場中的消費人數(shù)，因此其要求的定價將低于只覆蓋部分消費者的自費市場均衡價格，并基于公共決策來進(jìn)行合理定價。上述分析思路見圖1。

2 參照式定價：醫(yī)藥產(chǎn)品公共決策定價的現(xiàn)實選擇

如上文所言，社會醫(yī)保會要求一個低于自費市場均衡價格的醫(yī)藥產(chǎn)品定價，但在公共決策中如何確定醫(yī)藥價格水平，始終是一個難題。

價格，其實很難說合理與否。在自由市場中，價格的產(chǎn)生是多個供需主體復(fù)雜博弈的結(jié)果，是一種現(xiàn)實的妥協(xié)。而當(dāng)社會醫(yī)保介入醫(yī)藥產(chǎn)品定價時，這種多方博弈的局面就不復(fù)存在了，而是單一公共部門的決策。決策者必須借助某種邏輯來“有理有據(jù)”的確定價格水平，方能應(yīng)對社會的質(zhì)疑[10]。

但是，面對復(fù)雜多變的市場，決策者也不是全知全能的，其能力和信息也會存在局限性。現(xiàn)代的行為經(jīng)濟(jì)學(xué)告訴人們：有限理性的決策者面對復(fù)雜問題時，其機(jī)制往往是采用“錨定”方法，即選擇一個參照系(錨)來進(jìn)行相對性的決策，從而避免對決策難題的全面分析和判斷[11]。在醫(yī)藥產(chǎn)品的公共決策定價中，我們也可以觀察到這樣的決策模式：決策者通常會選擇某個參照系統(tǒng)，對醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行相對性定價決策，其常見的模式有如下幾種。

圖1 醫(yī)藥產(chǎn)品的市場定價和社會醫(yī)保公共決策定價

模式1：國際(地區(qū))比價法[12]。這是典型的快捷參照方法，參考其他國家或地區(qū)的同一產(chǎn)品的定價，來決定該產(chǎn)品在本國本地區(qū)的價格水平。這種方法快捷方便，決策者可避免復(fù)雜的計算與權(quán)衡，廠商也很難提出有力的抗辯。這是目前世界上多國政府廣泛采用的方法，在我國各地的醫(yī)藥招標(biāo)采購和準(zhǔn)入中也被經(jīng)常使用。

模式2：自費價格參照法。在醫(yī)保對醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行定價時，如果該產(chǎn)品存在自費市場價格，該價格就可以作為參照來進(jìn)行使用。在我國公共采購或準(zhǔn)入中對昂貴醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)行定價時，就經(jīng)?；谄渥再M價格進(jìn)行一定比例的下降，從而與廠商進(jìn)行談判[13，14]。

模式3：成本加成法[3]。這種方法可以看作是采用醫(yī)藥產(chǎn)品的成本水平作為參照，加上一定的利潤比例來進(jìn)行定價決策。既往我國發(fā)改委制定藥品最高零售價時，就經(jīng)常采用此種方法。

模式4：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評估法[15]。采用醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評估方法來為創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行定價的呼聲，近年來不絕于耳。這種方法可以看作是采用另一種可比性醫(yī)藥產(chǎn)品作為參照，基于需定價產(chǎn)品和可比性產(chǎn)品的成本、效果、長期轉(zhuǎn)歸等方面的綜合比較，參照可比性產(chǎn)品的價格來為其進(jìn)行定價。英國和澳大利亞等國在新醫(yī)藥技術(shù)準(zhǔn)入時就正式采用了這種方法[16]。

上述方法都是醫(yī)藥產(chǎn)品公共決策定價中常見的模式。簡言之，決策者將復(fù)雜難解的定價問題進(jìn)行簡化，通過尋找一個參照物來進(jìn)行相對性定價。上述各種參照方法在定價決策時都可能被引用，決策者會基于具體決策所需而進(jìn)行選擇應(yīng)用。

3 不同參照式定價模式的比較

公共決策定價中，決策者一方面要考慮操作的可行性，一方面要考慮結(jié)果的合理性。這其中頗為復(fù)雜，要兼顧的因素很多，很難找到一種完美的定價方法。不同參照式定價模式各有利弊，具體請見表1。

表1 不同參照式定價模式的優(yōu)點和缺點

從比較結(jié)果看，國際(地區(qū))比價法和自費價格參照法的操作性比較強(qiáng)，但廠商可采取規(guī)避行為且定價結(jié)果科學(xué)性較差；成本加成法和醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評估法則正好相反，操作性較差從而結(jié)果可能有“水分”，但定價結(jié)果在理論上比較合理。這些參照式定價方法，無論是過程可行性還是結(jié)果合理性方面都有缺陷，都非完美。值得注意的是，醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評估法是唯一對創(chuàng)新有激勵作用的定價方法，但其定價結(jié)果往往是較高的。

4 討論

本文闡述了在社會醫(yī)療保障體系下醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行公共決策定價中的方法選擇。有限理性的決策者通常會選擇參照式方法進(jìn)行相對性定價，而不同的參照定價方法各有利弊。

之所以決策者會選擇參照式定價方法，是因為全面的分析市場供需、醫(yī)療成本和健康產(chǎn)出、公平與效率等各種決策因素，成本和難度太高，因此簡捷方便的相對性參照決策就成為選擇。不同的參照式定價方法各有利弊，決策者在具體工作中往往多方參考、相機(jī)選擇。相比而言，簡捷易操作的方法，例如國際(地區(qū))比價和自費價格參照法，容易受到青睞，而理論上科學(xué)性較強(qiáng)的成本加成和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估法，由于操作復(fù)雜、結(jié)果容易被干擾，因此正式應(yīng)用較少。

值得探討的是，大多數(shù)參照式定價決策方法，都有利于降低價格，而難以對創(chuàng)新產(chǎn)生激勵。唯一可兼顧創(chuàng)新激勵的方法是醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)評估法，但由于操作復(fù)雜、定價結(jié)果較高，難以獲得應(yīng)用。對醫(yī)藥產(chǎn)品的定價，事實上反映了社會對健康的支付意愿：如果社會貧困，對健康的支付能力和意愿低，那么簡單快捷的控制低價方法容易獲得青睞；而如果社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度，對健康的支付能力和意愿較高時，還是應(yīng)該選擇重視創(chuàng)新價值的定價模式。當(dāng)然，定價研究過程應(yīng)該透明公正高質(zhì)量，這是必須解決的前提問題。

最后，由于公共決策定價方法總是難言完美，定價結(jié)果容易遭人詬病，因此在醫(yī)療費用總體可控的前提下，將微觀產(chǎn)品的采購權(quán)交還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也是一種選擇[17，18]。此時醫(yī)藥產(chǎn)品的定價博弈就會在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥廠商之間展開，這其中的機(jī)制和結(jié)果，將是另一個復(fù)雜的研究領(lǐng)域。