陳天紅，劉 燕

(九江學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西 九江 332000)

1 背景

受環(huán)境惡化、生活方式改變和人口老齡化等眾多因素影響，我國疾病譜發(fā)生了明顯改變，影響人群健康的主要疾病已從傳染性疾病及圍生期疾病轉(zhuǎn)為慢性病。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》[1]報告中指出，現(xiàn)階段慢性病主要為癌癥、心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、口腔疾病，以及腎臟、內(nèi)分泌、骨骼、神經(jīng)等相關(guān)疾病。慢性病是一類嚴(yán)重危害我國居民健康的疾病，我國因慢性病致死的居民人數(shù)占總死亡人數(shù)的比值高達(dá)86.8%，由此產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上[2]。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險是平等融資、平等受益的保障[3]。2016年1月，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》[4]正式提出，對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進(jìn)行整合，逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)保改革尚處于初期階段，各項制度有待完善。本文對中國農(nóng)村居民常見慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況及其原因進(jìn)行綜述，為醫(yī)保制度的完善提供參考。

2 中國農(nóng)村地區(qū)幾種主要慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

2.1 癌癥

2010年中國農(nóng)村地區(qū)癌癥發(fā)病率為213.71/10萬，其中死亡人數(shù)占全國癌癥死亡總?cè)藬?shù)的 47.11%[5]。隨著癌癥發(fā)病率的不斷提高，其相應(yīng)醫(yī)療支出迅速增加。2010年全國癌癥治療費(fèi)用約為1134億元，占所有慢病費(fèi)用的11.17%[6]。癌癥患者醫(yī)療總費(fèi)用是家庭人均消費(fèi)性支出的 1.18倍[7]

在中國農(nóng)村地區(qū)，癌癥晚期才被診斷為癌癥的患者比例大[8]，需服藥、化療和放療等治療，就診費(fèi)用高，造成家庭難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。癌癥的患者需在縣級以上醫(yī)院接受治療的比例高達(dá)59.3 %，是導(dǎo)致高額住院費(fèi)用的主要因素[10]。高級別醫(yī)院報銷比率在醫(yī)保整合后提升至60%左右，提高了10%[11]，但增加的報銷比率并不能有效解決患者所面臨的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題。肺癌患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)報銷前后分別為59,449元、34,023元，患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，但仍占家庭年收入的50%以上。其中住院費(fèi)用約占肺癌患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的85%[12]，有效緩解自付住院費(fèi)用是減輕直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。

另一方面，農(nóng)村居民報銷最高額度雖有所提升，如2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷額度總計55萬元，比原來最高報銷 50 萬元有所增加，最高支付限額 從30 萬元增加至40 萬元，但大病醫(yī)保起付線并無變化[13]。這在一定程度上緩解了大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但患者就醫(yī)時需要自己預(yù)先支付的費(fèi)用仍然較高。

2.2 肝炎

由于非酒精性脂肪肝、酒精性肝病和慢性乙型肝炎和丙型肝炎的流行，肝臟疾病所造成的醫(yī)療負(fù)擔(dān)逐漸增加。在美國，肝硬化住院治療人數(shù)超過15萬，每年花費(fèi)超過40億美元[14]。全球三分之一的HBV感染來自中國，有1.3億攜帶者和3000萬慢性感染者。我國每年因乙型肝炎病毒感染相關(guān)的肝硬化或肝癌的死亡人數(shù)約有75萬[15]，其中農(nóng)村居民約占患者群的32.3%[16]。

慢性肝病治療時間長，治療成本和醫(yī)院費(fèi)用高，對生產(chǎn)力損失大。乙肝患者年直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占家庭年收入的 98.3%，占家庭人均年收入的333.4%[17]。病程越長，并發(fā)癥越多，病情越嚴(yán)重，所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越重。部分患者入院治療時多已有并發(fā)癥產(chǎn)生，至市級以上醫(yī)院就診，報銷比例低，使得報銷后仍有較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]，此階段人均醫(yī)療費(fèi)用支出占家庭年總收入的157%[19]。

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，農(nóng)村地區(qū)的丙肝患者住院費(fèi)用從占家庭消費(fèi)支出的92.77%降至34.50%，自付醫(yī)療費(fèi)用明顯下降。由于用藥療程長，門診藥物報銷比例僅為20%，門診費(fèi)用占家庭消費(fèi)支出仍高達(dá)58.19%，自付費(fèi)用依然很高，易產(chǎn)生災(zāi)難性支出[20]。相比于門診報銷，住院報銷比率較高，大多數(shù)患者都會選擇住院治療，支付費(fèi)用所占家庭支出比率下降，但住院會產(chǎn)生其他無法報銷的費(fèi)用，如床位費(fèi)、部分檢查費(fèi)及其家屬的車旅費(fèi)等將成為患者不可避免的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.3 高血壓

2010年全球范圍內(nèi)由高血壓所導(dǎo)致的冠心病和腦卒中死亡的人數(shù)高達(dá)1290萬。2011年美國因高血壓所產(chǎn)生的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總共為464億美元[21]。據(jù)2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2003-2013年我國高血壓患病率迅速增加，10年間上升了330.3%。近5年來，農(nóng)村的增長速度明顯快于城市，增長了近 2.4 倍。

隨著農(nóng)村人群高血壓發(fā)病率逐年增高，其相關(guān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯加重。陶杰等人[22]對云南省農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查顯示當(dāng)?shù)馗哐獕夯颊叩哪耆司膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2067.5元，其中門診及高血壓住院患者年人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為74.5 元和3198 元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其家庭經(jīng)濟(jì)收入。高血壓所產(chǎn)生的并發(fā)癥，如冠心病、腦卒中等后果往往較為嚴(yán)重。廣東省汕頭市2003-2011年數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)生并發(fā)癥患者平均一次住院費(fèi)用占人均年收入的140.08%[23]。

實行城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，高血壓門診就診次數(shù)、就診率明顯增長，總醫(yī)療費(fèi)用升高，從整合前年均總醫(yī)療費(fèi)用1360元上升至1870元，而年均個人自付醫(yī)療費(fèi)較前減少了710元[24]，其中住院醫(yī)療費(fèi)用支出增長明顯，提高了 67.3%[25]。醫(yī)療支出費(fèi)用增長的同時，相應(yīng)的報銷費(fèi)用增加，個人自付費(fèi)用減少，提高了患者的依從性，有利于患者治療，緩解了高血壓患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4 糖尿病

2015年中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告顯示，2012年全國18歲以上成人糖尿病患病率是9.7%，35歲以上人口糖尿病患病率15年增加了2.8倍。我國農(nóng)村地區(qū)年直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占人均可支配收入的246.3%[26]，22.5%的患者因糖尿病治療費(fèi)用從經(jīng)濟(jì)非貧困水平轉(zhuǎn)為貧困[27]，農(nóng)村居民不得不通過借錢等方式維持治療。

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，政策層面上門診報銷比率提高至50%，較前增長了20%，但實際報銷比率僅為15%左右，遠(yuǎn)低于政策報銷比率，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)未見明顯改善[28]；農(nóng)村居民的住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所緩解，但門診費(fèi)用并未減輕[29]。糖尿病患病周期較長，通過服用藥物可有效控制，大多患者會選擇在門診進(jìn)行治療，導(dǎo)致糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中門診費(fèi)用約為住院費(fèi)用的2 倍[30]。目前的門診實際報銷比率顯然不能減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。診治過程中不規(guī)范的診療、單病種付費(fèi)和醫(yī)保定額不能滿足住院的糖尿病患者的醫(yī)療需求[31]，這些問題增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 存在問題及原因分析

目前實行的城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合，總體醫(yī)療保障水平有所提升，人均就診費(fèi)用降低，報銷比率在政策層面提升較為明顯，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌有所提高，抗風(fēng)險能力得到提升，保障能力比城鄉(xiāng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)未統(tǒng)一的地區(qū)高8.13%[32]，一定程度上減輕了城鄉(xiāng)居民的慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但減輕的幅度有限[33]。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保因各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及居民收入水平的差異，整合效果有所差別，醫(yī)保整合后并未在很大程度上緩解農(nóng)村居民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是對低收入的農(nóng)村居民保護(hù)不足，在實際操作過程中存在以下諸多問題影響其實施效果。

3.1 醫(yī)保整合釋放醫(yī)療需求，總費(fèi)用上升

醫(yī)保整合在一定程度上釋放了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，農(nóng)村居民就診次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用顯著提高[25]。研究顯示，農(nóng)村居民的人均門診治療次數(shù)上升了1.4次，總醫(yī)療費(fèi)用上升了35.3%，住院醫(yī)療費(fèi)用和門診醫(yī)療費(fèi)用分別提高了27.8%和30.4%[34]。慢性病患者不僅在疾病急性發(fā)作時需住院治療，平時也需靠藥物或其他手段進(jìn)行維持治療。與普通人群的就醫(yī)費(fèi)用相比，慢性病患者的門診及購藥費(fèi)用更多[35]，其自付比例會有所上升，即使報銷了部分醫(yī)療費(fèi)用，仍給農(nóng)村居民帶來不小的經(jīng)濟(jì)壓力，容易造成災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率上升。

此外，醫(yī)保整合并未很好的控制公立醫(yī)院的盈利需求，不合理的藥物使用和醫(yī)療檢查依舊存在，使居民門診/住院人次自付費(fèi)用上升[36]。過度醫(yī)療導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)的浪費(fèi)和低效，降低醫(yī)療質(zhì)量[37]。此外，主流的“先付費(fèi)后看病”的模式下，患者要預(yù)先繳納所有或大部分診療費(fèi)用，進(jìn)一步增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[38]。

3.2 投保檔次差異

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取按人群特征區(qū)分的繳費(fèi)方式，提高了參保個人的繳納費(fèi)用[39]，很多地區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)保設(shè)計了多個不同投保檔次。以湖北荊門為例，共有4個投保檔次，平均報銷比例分別為一檔報銷60%、二檔報銷 70%、三四檔報銷 80%[40]，即低繳費(fèi)對應(yīng)低待遇，高繳費(fèi)對應(yīng)高待遇。

目前我國農(nóng)村地區(qū)的大多數(shù)居民所從事的農(nóng)業(yè)勞動收益較低，收入增長緩慢，患慢性疾病的農(nóng)村居民勞動能力下降，一些人甚至決定放棄對疾病的治療，從而導(dǎo)致身體狀況繼續(xù)惡化，進(jìn)一步降低生產(chǎn)力和收入[41]。農(nóng)村居民往往選擇低檔繳費(fèi)，享受低水平醫(yī)療待遇，而他們就診時所面臨的醫(yī)療支出費(fèi)用與高檔繳費(fèi)者相同[42]，這使經(jīng)濟(jì)水平較低的群體醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重。

3.3 實際報銷比例低

城鄉(xiāng)醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)75%，而參保人看病就醫(yī)的實際報銷比例在50%左右，甚至更低[34]。這是因為并非所有的醫(yī)療服務(wù)項目都處于醫(yī)保報銷范圍，以及目錄外用藥未得到有效控制等問題，使得實際的報銷比例有所下降。所以盡管設(shè)計的報銷比例偏高，但在實際過程中并不能解決參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

城鄉(xiāng)醫(yī)保在三級醫(yī)院就診起付線升高[39]，封頂線較低，當(dāng)患者就診費(fèi)用超出慢性病特殊疾病門診封頂線后，門診費(fèi)用將由其自己承擔(dān)[43]。慢性病及特殊病種一年內(nèi)所需要的就診次數(shù)較多，目前的報銷比例和起付線可能并不足以緩解患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 責(zé)任部門不明確

在政策層面上，中央層面出臺的文件并未明確指明城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后歸屬于哪個部門，管理上有些混亂[44]，不利于政策的具體實施。

4 政策建議

目前農(nóng)村居民面臨著較為嚴(yán)重的慢性病負(fù)擔(dān)，整合后的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險未能提供足夠的保護(hù)，本文結(jié)合以上綜述提出如下建議：

①結(jié)合門診補(bǔ)償政策，擴(kuò)大慢性病種項目，合理調(diào)整住院及門診補(bǔ)償起付線和封頂線。增加對低收入患者的保障，減免低收入者的參保費(fèi)。改革醫(yī)療支付方式，推行即時報銷，使患者在院內(nèi)只需支付報銷后的部分費(fèi)用。另外擴(kuò)大可報銷藥物范圍，公開藥物及醫(yī)療服務(wù)等各項檢查的價格透明度，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

②擴(kuò)大統(tǒng)籌規(guī)模，提高共濟(jì)能力。從縣級統(tǒng)籌逐步擴(kuò)大到省市級，根據(jù)年齡，收入水平的不同，合理制定繳費(fèi)水平和籌資水平，縮小各繳費(fèi)檔次的差距。加大醫(yī)保宣傳的力度，提高農(nóng)村居民對各項醫(yī)保政策的認(rèn)知、參與度及滿意度。

③實現(xiàn)政策統(tǒng)一，建立完善的城鄉(xiāng)醫(yī)保行政管理體制，明確相關(guān)責(zé)任部門，統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、信息系統(tǒng)管理及經(jīng)辦辦法[45]，促進(jìn)整合工作的順利推進(jìn)。