劉子瓊，單苗苗

(1.東北財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025；2.中共中央黨校(國(guó)家行政學(xué)院)社會(huì)和生態(tài)文明教研部，北京 100089)

1 引言

近年來，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)?！吨袊?guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2017》數(shù)據(jù)顯示，2006年我國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為361.88元，2016年增至3351.74元，10年間我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)了近8.26倍。在醫(yī)療服務(wù)的供給方面，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫于2017年6月29日參加人社部門戶網(wǎng)站在線訪談時(shí)指出，我國(guó)仍存在不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)抵制基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，甚至出現(xiàn)不愿意向參?；颊咛峁┫嚓P(guān)服務(wù)和推諉病人的現(xiàn)象。

與此同時(shí)，在人口老齡化的社會(huì)背景下，疾病譜的變化也為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。2017年6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》中明確指出，“醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿?！庇纱丝梢?，優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，對(duì)于更好地發(fā)揮醫(yī)保保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用具有重要意義。

優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式作為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，在平衡“費(fèi)用控制”和“服務(wù)保障”方面至關(guān)重要。目前，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供和費(fèi)用補(bǔ)償?shù)臅r(shí)序劃分，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要是預(yù)付制和后付制[1]。

我國(guó)目前推行的是在總額控制下，多種支付方式并存的支付制度。其中住院醫(yī)療保險(xiǎn)的主要支付方式為總額控制下的按診斷相關(guān)組付費(fèi)(DRGs)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)的混合支付方式；門診醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式主要為按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)的混合方式?？傮w來看，我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式未能有效控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，在醫(yī)療服務(wù)的合理提供方面尚有不足，且未能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制?，F(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)和調(diào)整歸結(jié)起來仍然是“結(jié)構(gòu)上而非功能上”的整合，其目的在于降低整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，并不一定能改變實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)提供行為。為進(jìn)一步有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，本文通過對(duì)美國(guó)、加拿大、日本、德國(guó)4個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的發(fā)展進(jìn)行比較研究，以期為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的優(yōu)化提供借鑒。

2 國(guó)際基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較分析

國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式分別為：以美國(guó)為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，以加拿大為代表的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式，以德國(guó)和日本為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，以及以新加坡為代表的儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式?？紤]到我國(guó)實(shí)際，并結(jié)合典型國(guó)家的醫(yī)療水平和醫(yī)保支付方式改革方面的經(jīng)驗(yàn)，本文選取美國(guó)、加拿大、德國(guó)和日本在醫(yī)保支付方式方面的改革經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較分析。

2.1 美國(guó)：按數(shù)量付費(fèi)走向按質(zhì)量和價(jià)值付費(fèi)

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式最初采用的是以實(shí)際治療項(xiàng)目為基礎(chǔ)的后付制。后付制使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)增加對(duì)參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致“過度醫(yī)療”的問題，醫(yī)療費(fèi)用的上漲不言而喻。數(shù)據(jù)顯示，1967至1983年的17年間，美國(guó)醫(yī)療支付費(fèi)用從30億美元猛增至370億美元，足足增長(zhǎng)十幾倍[2]。這一階段美國(guó)的支付方式主要還是按數(shù)量付費(fèi)的形式。

1983年美國(guó)政府進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革，開始推行預(yù)付制。相較于后付制，預(yù)付制通過在治療前預(yù)先設(shè)定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)能夠在一定程度上緩解因后付制造成的“過度醫(yī)療”問題。同時(shí)，經(jīng)過數(shù)十年的探索和改進(jìn)，美國(guó)逐漸建立起以按疾病診斷相關(guān)分組為主要支付方式的復(fù)合型支付模式。參照疾病診斷相關(guān)分組的理念，門診部分的付費(fèi)方式被稱為門診支付分類(Ambulatory Payment Classifications，APC)。實(shí)踐表明，DRGs-PPS能對(duì)“過度醫(yī)療”起到一定抑制作用。世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，1984-1987年，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用支出平均增長(zhǎng)率降至6.6%，同時(shí)醫(yī)療照顧制度(Medicare)的醫(yī)療費(fèi)用增速由1983年的18.5%降至1990年的5.7%。其中，手術(shù)費(fèi)用的增長(zhǎng)率則由1984年的14.5%降至1992年的6.6%，平均住院天數(shù)也由1980年的10.4d降至1995 年的6.7d。但DRGs是針對(duì)特定疾病提供的服務(wù)進(jìn)行單一支付，這種支付方式并未將治療患者的全部護(hù)理周期涵蓋其中，美國(guó)在對(duì)DRGs進(jìn)行優(yōu)化的同時(shí)也在探索其他的支付方式。這一階段美國(guó)開始走向按質(zhì)量付費(fèi)階段[3]。

1992年，美國(guó)開始推行以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付，依據(jù)“相對(duì)價(jià)值費(fèi)用率”來制訂價(jià)目表并將相關(guān)費(fèi)用預(yù)支給醫(yī)生，并據(jù)此制定相關(guān)的醫(yī)生服務(wù)及具體工資標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)生的服務(wù)收費(fèi)[4]。2010年美國(guó)頒布《平價(jià)醫(yī)療法案》(The Affordable Care Act，ACA)之后，進(jìn)一步確立價(jià)值付費(fèi)法的思想。ACA的3001條款中指出醫(yī)院以價(jià)值為基礎(chǔ)購買項(xiàng)目，3007條款指出醫(yī)生收費(fèi)表也在價(jià)值基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。同時(shí)，ACA試圖在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃中改進(jìn)支付方式，以獎(jiǎng)勵(lì)高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。

2013年美國(guó)推出一種新的按價(jià)值付費(fèi)的方法——“捆綁支付模式”(Bundled payment)，即針對(duì)患者的某一特定疾病，對(duì)診療過程進(jìn)行整合，統(tǒng)籌支付，從而降低費(fèi)用并保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。截至2015年底大約有7000家醫(yī)院、醫(yī)生組織和急診護(hù)理提供者參與了捆綁付款計(jì)劃。除了捆綁支付模式，按價(jià)值付費(fèi)的其他3種支付方法為：責(zé)任性醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations，ACO)；以患者為中心的醫(yī)療之家(Patient-centered medical home，PCMH)和按績(jī)效付費(fèi)(Pay for performance，P4P)。ACO是由醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿建立的與管理機(jī)構(gòu)(包括醫(yī)保機(jī)構(gòu))進(jìn)行合作的組織。該組織為指定人群提供綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在達(dá)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)療支出若低于預(yù)算，ACO能得到相應(yīng)的獎(jiǎng)金。截至2015年4月，美國(guó)的ACO數(shù)量超過400個(gè)，整體覆蓋超過800萬人。PCMH則是一種更為先進(jìn)的醫(yī)療模式，該模式有初級(jí)保健醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為患者提供包括預(yù)防、診療、慢病管理和心理疾病服務(wù)在內(nèi)的一系列綜合醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，區(qū)別于全科醫(yī)生的“守門人制度”，PCMH的患者若沒有遵從醫(yī)囑，依舊能夠正常報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用[6]。該項(xiàng)目截至2016年4月已在美國(guó)的50多個(gè)項(xiàng)目中展開。P4P則將醫(yī)保支付方式同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率和患者滿意度等因素聯(lián)系起來[7]。

同時(shí)，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心下設(shè)創(chuàng)新中心，對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式進(jìn)行開發(fā)和測(cè)試，旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，改善社區(qū)健康水平，并通過完善醫(yī)療保健系統(tǒng)來降低醫(yī)療成本。2016年10月14日美國(guó)發(fā)布了《Medicare和CHIP重新授權(quán)法案》的最終實(shí)施條例，廢除了可持續(xù)增長(zhǎng)(SGR)公式，確定了按質(zhì)量支付質(zhì)量計(jì)劃，并最終形成了向內(nèi)科醫(yī)生支付費(fèi)用的兩種方式——替代支付模型(alternative payment models，APMs)和基于績(jī)效的獎(jiǎng)勵(lì)支付系統(tǒng)(the Merit-based Incentive Payment System，MIPS)[8]。創(chuàng)新中心的設(shè)立在“按質(zhì)量支付計(jì)劃”中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。2015年，美國(guó)衛(wèi)生和福利部宣布了一項(xiàng)目標(biāo)，即到2016年，將85%的傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式與質(zhì)量或價(jià)值掛鉤，將其在2018年之前達(dá)到90%。截至2016年初，美國(guó)衛(wèi)生和福利部已經(jīng)達(dá)到了30%的中期目標(biāo)[9]。

2018年4月，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心提議對(duì)一系列醫(yī)療設(shè)施提供的服務(wù)支付系統(tǒng)進(jìn)行改革，相應(yīng)的支付規(guī)則規(guī)定：在熟練的護(hù)理設(shè)施支付中進(jìn)行創(chuàng)新，以推動(dòng)醫(yī)療價(jià)值的實(shí)現(xiàn)并減少相關(guān)行政費(fèi)用，使醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化。支付規(guī)則將會(huì)更新醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和費(fèi)率，包括護(hù)理設(shè)施預(yù)期支付系統(tǒng)(the Skilled Nursing Facilities Prospective Payment System，SNF PPS)、住院康復(fù)設(shè)施預(yù)期支付系統(tǒng)(Inpatient Rehabilitation Facilities Prospective Payment System，IRF PPS)、臨終關(guān)懷工資指數(shù)和支付率，以及住院精神病設(shè)施預(yù)期支付系統(tǒng)(Inpatient Psychiatric Facility Prospective Payment System，IPF PPS)。這些支付政策進(jìn)一步推動(dòng)了以患者為導(dǎo)向的醫(yī)療體系的形成，并在倡導(dǎo)消除醫(yī)療資源浪費(fèi)和濫用的同時(shí)，著力促進(jìn)有效和負(fù)責(zé)任的支付方式項(xiàng)目創(chuàng)新[10]。

美國(guó)的醫(yī)保費(fèi)用支付方式前期側(cè)重醫(yī)療費(fèi)用的控制，后期則強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，當(dāng)前美國(guó)在創(chuàng)新醫(yī)保支付方式上采取了有效措施。支付方式改革確實(shí)在一定程度上取得了控費(fèi)的效果，但是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的過度市場(chǎng)化在很大程度上直接導(dǎo)致了諸多問題。長(zhǎng)期以來美國(guó)更多地依靠市場(chǎng)機(jī)制，這就使得美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)本身應(yīng)有的保障性和福利性受損，同時(shí)復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系相對(duì)比較復(fù)雜，管理難度較大，合理控制管理成本尤為重要。

2.2 加拿大：總額預(yù)付制為主體，多種支付方式并存

加拿大最初實(shí)行的是按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式。同其他采取這種支付方式的國(guó)家一樣，此種支付方式很大程度上激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)。世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)表明1970-1985年，16年間加拿大的人均醫(yī)療費(fèi)用由260美元增至1193美元。1985年加拿大政府開始籌措實(shí)行總額預(yù)付制。對(duì)加拿大而言，支持總額預(yù)算制的原因在于：一是在管理上簡(jiǎn)單且易于操作，推行起來十分便利；二是對(duì)政府而言，其價(jià)格相對(duì)其他支付方式較低；三是為醫(yī)院和政府提供一定程度的可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性。但是在加拿大，總額預(yù)付制也受到了一些常見問題的困擾：醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能為了節(jié)省成本，盲目地削弱了某些必要的醫(yī)療服務(wù)，甚至拒絕為預(yù)期成本高的患者提供醫(yī)療服務(wù)。并且一旦預(yù)算被削減，醫(yī)療機(jī)構(gòu)很可能通過減少服務(wù)來應(yīng)對(duì)資金壓力[11]。例如，醫(yī)院可能會(huì)在年初限制服務(wù)，以最大限度地減少在年底發(fā)生資金不足的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)服務(wù)的減少可能導(dǎo)致推遲或取消一部分醫(yī)療服務(wù)，并導(dǎo)致更長(zhǎng)的等待時(shí)間[12]。加拿大總額預(yù)付制的一個(gè)嚴(yán)重的限制在于：醫(yī)院無法通過接收更多的患者來獲得更多收入，所以醫(yī)院幾乎沒有足夠的動(dòng)力來縮短患者的住院時(shí)間，以及將癥狀較輕的患者轉(zhuǎn)移到門診或家庭護(hù)理等費(fèi)用較低的機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，這樣就導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這一階段，加拿大在費(fèi)用控制上確實(shí)取得了一定成效。加拿大和美國(guó)在臨床表現(xiàn)出的差異為，加拿大傾向于長(zhǎng)期的慢病治療而美國(guó)則致力于提供高技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)。

在此背景下，加拿大采用了基于醫(yī)療活動(dòng)的融資系統(tǒng)(Activity-Based Financing，ABF)。這種系統(tǒng)是在DRGs急性住院分類系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，政府根據(jù)不同的臨床條件或醫(yī)療程序給醫(yī)院提供報(bào)酬。ABF系統(tǒng)建立在患者分類算法上。該算法使用的統(tǒng)計(jì)方法，根據(jù)其預(yù)期成本對(duì)不同類型的診斷和程序進(jìn)行分組，并將其他因素加以考慮，如患者的年齡、住院時(shí)間和高成本設(shè)備的使用情況等。在應(yīng)用程序時(shí)，大多數(shù)國(guó)家將每種患者群體的歷史平均成本作為ABF價(jià)格。加拿大的ABF政策還鼓勵(lì)醫(yī)院產(chǎn)生盈余(或利潤(rùn))，用于招聘員工或購買設(shè)備，以擴(kuò)大市場(chǎng)份額[13]。為保證服務(wù)質(zhì)量，加拿大的一些省份已經(jīng)引入按病種付費(fèi)方法，其中包括精細(xì)化診斷相關(guān)組(RDRG)和住院病例混合組的支付方式(Case Mix Groups，CMGs)。加拿大的第一版CMGs則是在美國(guó)HCFA-DRGs(又稱Medicare DRGs)的基礎(chǔ)上進(jìn)行開發(fā)的。實(shí)證研究表明，CMGs比RDRGs在降低住院時(shí)間方面略顯有效[14]。在門診方面，加拿大運(yùn)用綜合門診分類系統(tǒng)(Comprehensive Ambulatory Classification System，CACS)對(duì)門診病人進(jìn)行分組。

當(dāng)前加拿大的醫(yī)院通常還是在年度總額預(yù)算下運(yùn)作，具體預(yù)算額由醫(yī)院與地方衛(wèi)生當(dāng)局進(jìn)行協(xié)商確定。在與醫(yī)保支付方式息息相關(guān)的信息系統(tǒng)建設(shè)方面，加拿大衛(wèi)生信息研究所(Canadian Institute for Health Information)制定了一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的急診醫(yī)院住院病人調(diào)查已在幾個(gè)省開始實(shí)施，但目前并未進(jìn)行全國(guó)性的患者調(diào)查。近年來，加拿大衛(wèi)生信息技術(shù)的普及率一直在緩慢增長(zhǎng)，各省和地區(qū)負(fù)責(zé)發(fā)展他們自己的電子信息系統(tǒng)，并得到加拿大健康信息網(wǎng)的支持。據(jù)加拿大健康信息網(wǎng)報(bào)道，各省均有系統(tǒng)為大多數(shù)居民收集電子數(shù)據(jù)，然而，互操作性是有限的。與此同時(shí)，每個(gè)省和地區(qū)于2012年成立了衛(wèi)生保健創(chuàng)新工作組，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低成本。

加拿大在總額確定的基礎(chǔ)上，不僅僅將醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入作為指標(biāo)，更對(duì)各醫(yī)院服務(wù)人口的構(gòu)成和醫(yī)療服務(wù)需求等因素進(jìn)行充分的考慮，并通過科學(xué)引進(jìn)診斷組、病例組等測(cè)算模式，更為精細(xì)地測(cè)算總額指標(biāo)。但是加拿大的總額預(yù)付制仍面臨一些挑戰(zhàn)，我國(guó)也應(yīng)結(jié)合本國(guó)實(shí)際對(duì)此也進(jìn)行反思。加拿大的醫(yī)療信息系統(tǒng)仍在建設(shè)中，其衛(wèi)生保險(xiǎn)創(chuàng)新組的建立對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提升也值得我國(guó)繼續(xù)關(guān)注。

2.3 德國(guó)：相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷史悠久，20世紀(jì)70年代開始實(shí)行總額預(yù)算制度，醫(yī)院間由于監(jiān)督和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制不足而效率低下，不同醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量也參差不齊。1989年德國(guó)發(fā)布的《醫(yī)療改革法案》中明確指出：保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是一項(xiàng)法律義務(wù)。該項(xiàng)法案處于兩個(gè)目的提倡成本分擔(dān)：一是增加收入(通過減少牙科保健、物理治療和運(yùn)輸?shù)馁M(fèi)用，降低藥品成本)；二是獎(jiǎng)勵(lì)“負(fù)責(zé)任的行為”和良好的預(yù)防措施(牙科治療)，降低共同的費(fèi)用支付?？梢娫摲ò笇?duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率都提出了相應(yīng)的要求。2000年6月，德國(guó)選擇了澳大利亞的改良DRGs系統(tǒng)4.1，并由聯(lián)邦衛(wèi)生部通過了《病例收費(fèi)條例》(based on the Case Fees Act)。自2004年1月開始，德國(guó)所有的急性醫(yī)院都被要求逐步實(shí)施修改的澳大利亞改良DRGs系統(tǒng)，此時(shí)醫(yī)院仍完全是基于總額預(yù)算的，DRGs只作為報(bào)酬的單位，但是在緩慢過渡的過程中，醫(yī)院可以根據(jù)自己的情況進(jìn)行適應(yīng)和調(diào)整。2007年德國(guó)推出DRG-only價(jià)格系統(tǒng)的全面實(shí)施計(jì)劃，至2009年實(shí)現(xiàn)全面實(shí)施的目標(biāo)[15]。在門診方面，德國(guó)仍采用點(diǎn)數(shù)法，即總額預(yù)算制下的按服務(wù)付費(fèi)的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)公司先按人頭向德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)預(yù)付費(fèi)用，醫(yī)師協(xié)會(huì)通過對(duì)門診醫(yī)師的服務(wù)計(jì)點(diǎn)積分進(jìn)行計(jì)算，根據(jù)提供服務(wù)的積分價(jià)值向門診醫(yī)師支付相應(yīng)的費(fèi)用[16]。

德國(guó)DRGs的數(shù)量在2003年為664，2004年和2012年分別增加到824和1193，包括大約13,000個(gè)診斷和23,000個(gè)程序[17]。G-DRG系統(tǒng)中使用的費(fèi)用權(quán)重根據(jù)德國(guó)的數(shù)據(jù)計(jì)算，由德國(guó)DRG研究所提供組織結(jié)構(gòu)，以維持和進(jìn)一步發(fā)展G-DRGs支付系統(tǒng)。DRGs研究所采用德國(guó)醫(yī)院收集的追溯成本和索賠數(shù)據(jù)，以獲取DRGs分類。G-DRGs系統(tǒng)的每個(gè)版本都基于兩年前的成本和結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，例如2014年的版本基于2012年的數(shù)據(jù)。與其他國(guó)家的DRGs系統(tǒng)相比，德國(guó)的分組過程重視醫(yī)療程序。實(shí)際的DRGs首先由程序決定，然后通過疾病和臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分。同樣的因素會(huì)依據(jù)其他的診斷和患者的特征(如年齡)在不同的DRGs中有不同的加權(quán)，德國(guó)的分組過程以及整個(gè)G-DRGs系統(tǒng)每年都進(jìn)行修訂。德國(guó)在推行DRGs支付改革方面比較成功，在開發(fā)DRGs信息系統(tǒng)、實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、加強(qiáng)費(fèi)用控制以及開展醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)等諸多方面都做出了一系列成績(jī)。德國(guó)的DRGs還包括所有的醫(yī)生費(fèi)用，但其他支付系統(tǒng)，如按績(jī)效付費(fèi)或捆綁付款等方式，尚未在醫(yī)院實(shí)施。

德國(guó)法律賦予聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)廣泛的監(jiān)管權(quán)力，讓其確定疾病基金覆蓋的服務(wù)，并為供應(yīng)商制定質(zhì)量措施。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)得到了對(duì)增加治療效益的藥物的成本進(jìn)行評(píng)估的質(zhì)量和效率研究所(Institute for Quality and Efficiency，IQWiG)和負(fù)責(zé)保證各部門協(xié)作質(zhì)量的質(zhì)量和透明度研究所(Institute for Quality and Transparency，IQTiG)的支持，這為德國(guó)醫(yī)保支付方式的改進(jìn)提供了保障。聯(lián)邦疾病基金協(xié)會(huì)與美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和德國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)合作，共同制定了《流動(dòng)醫(yī)療費(fèi)計(jì)劃》和《DRG目錄》，然后由雙邊聯(lián)合委員會(huì)通過。近年來德國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步得到保證，德國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理體系提出要求，規(guī)定所有的醫(yī)生需繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育，并通過衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估藥物和診療程序。在門診治療中，所有新的診斷和治療程序須得到積極的評(píng)價(jià)，才能得到疾病基金的補(bǔ)償。這就和美國(guó)的價(jià)值付費(fèi)法的理念不謀而合。近期德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方面的轉(zhuǎn)變表現(xiàn)為醫(yī)院不再依賴于總額預(yù)算，門診醫(yī)生也不再受限于處方藥價(jià)格上限，其目的在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率?！夺t(yī)院護(hù)理結(jié)構(gòu)改革法案》(The Hospital Care Structure Reform Act)的目標(biāo)自2016年開始不僅是將醫(yī)院支付與良好的服務(wù)質(zhì)量聯(lián)系起來，而且還將減少“低價(jià)值”服務(wù)的支付。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革上，德國(guó)目標(biāo)明晰，層次遞進(jìn)，分步推進(jìn)并加以完善，在對(duì)本國(guó)疾病和費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上推出適合本國(guó)的G-DRGs，并在全國(guó)對(duì)DRGs編碼進(jìn)行統(tǒng)一推行。德國(guó)還設(shè)置專門的DRGs研究中心，通過不斷采集數(shù)據(jù)和測(cè)算成本來完善充實(shí)醫(yī)療和費(fèi)用數(shù)據(jù)庫信息，最終實(shí)現(xiàn)在全國(guó)統(tǒng)一推行DRGs的目標(biāo)。

2.4 日本：政社協(xié)同推動(dòng)醫(yī)保支付方式完善

日本實(shí)行全民醫(yī)保制度，法律要求國(guó)家和地方政府確保國(guó)民能夠享受有效且高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。1927年日本衛(wèi)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)開始實(shí)施醫(yī)療報(bào)酬點(diǎn)數(shù)法，這一階段日本的支付方式秉持統(tǒng)一支付和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的原則。2003年，日本國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)31.5萬億日元，在GDP中占比8%[18]。為了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理有效的控制，日本開始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系進(jìn)行改革，并實(shí)施基于疾病診斷相關(guān)組的支付方式——依據(jù)診斷群分類(Diagnosis Procedure Combination，DPC)，即根據(jù)患者的疾病名稱、年齡體重、意識(shí)障礙水平、住院原因、手術(shù)的嚴(yán)重程度和處置情況、有無并發(fā)癥和合并癥等情況為依據(jù)進(jìn)行不同的分組，并參考已訂立的給付價(jià)格而建立的制度。區(qū)別于美國(guó)的以住院患者每住院一次所需的費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，日本采取以住院患者每一個(gè)住院日所需的費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，這種支付方式被稱為DPC-PPS。日本會(huì)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及物價(jià)增長(zhǎng)率等宏觀因素的變化每?jī)赡陮?duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格做出相應(yīng)調(diào)整，檢查項(xiàng)目也會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整[19]。

目前，日本采取復(fù)合式的醫(yī)保支付體系。門診部分仍然實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，住院部分則實(shí)行混合的支付方式：針對(duì)特定機(jī)能醫(yī)院和試點(diǎn)醫(yī)院的一般住院患者，實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按 DPC-PPS付費(fèi)相結(jié)合的支付方式。

值得關(guān)注的是，日本還通過社會(huì)力量的參與和醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)推動(dòng)醫(yī)保支付體系的完善。日本的一些非營(yíng)利組織致力于促進(jìn)公眾參與，進(jìn)行患者權(quán)益倡導(dǎo)。每個(gè)地方政府都建立了一個(gè)健康護(hù)理委員會(huì)對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保健計(jì)劃進(jìn)行討論，根據(jù)醫(yī)療法律，這些委員會(huì)必須有代表病人的成員。日本醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)，該委員會(huì)正在為醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)和要求制定一個(gè)新的框架，該系統(tǒng)將在未來幾年實(shí)施。同時(shí)中央政府為了研究疾病譜和醫(yī)療設(shè)備使用的發(fā)展?fàn)顩r，每3年會(huì)對(duì)患者病歷進(jìn)行調(diào)查。日本的電子健康記錄網(wǎng)絡(luò)此前僅在選定地區(qū)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互操作性尚未得到普遍的確立。目前，正在進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)正在通過云計(jì)算向患者和提供者提供個(gè)人的健康信息，2018年患者的醫(yī)療記錄也會(huì)逐步納入社會(huì)保障與稅收系統(tǒng)當(dāng)中。

近年來，日本的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用仍然在不斷增長(zhǎng)。2003年開始實(shí)施的按病例組合支付方式只是降低了住院患者的平均住院日，并未減少住院病人和門診病人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出。日本在其醫(yī)療衛(wèi)生改革的過程中也積極實(shí)施了相應(yīng)的控費(fèi)政策，但日漸增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用與老齡化速度、國(guó)民對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的需求增加等因素密不可分[20]。日本充分利用國(guó)內(nèi)社會(huì)力量并積極構(gòu)建本國(guó)的醫(yī)療信息系統(tǒng)來確保醫(yī)保體系的完善，這對(duì)醫(yī)保支付方式的發(fā)展具有重要作用。

3 四國(guó)醫(yī)保支付方式的經(jīng)驗(yàn)借鑒

3.1 單一的支付方式向以DRGs為主復(fù)合型支付方式轉(zhuǎn)變

四國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，都從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。后付制是多數(shù)國(guó)家最初的選擇，但隨之而來的卻是“過度醫(yī)療”帶來的醫(yī)療資源浪費(fèi)，并對(duì)醫(yī)保基金的平衡產(chǎn)生威脅。在這種背景下，四國(guó)開始選擇預(yù)付制，結(jié)合往年數(shù)據(jù)以及醫(yī)療信息對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額控制。這種通過增加預(yù)期性的方式使醫(yī)療資源在一定程度上得到優(yōu)化配置，但是同時(shí)也難以保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。故在此基礎(chǔ)上，各國(guó)根據(jù)自身實(shí)際，建立起以DRGs為主的復(fù)合型支付方式體系。

美國(guó)是最先建立起DRGs支付方式的國(guó)家，其他國(guó)家在其基礎(chǔ)上針對(duì)本國(guó)實(shí)際情況做出了相應(yīng)的調(diào)整，加拿大在美國(guó)HCFA-DRGs(又稱Medicare DRGs)的基礎(chǔ)上開發(fā)了第一版CMGs，德國(guó)在對(duì)本國(guó)疾病和費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上推出適合本國(guó)的G-DRGs，并在全國(guó)對(duì)其編碼進(jìn)行統(tǒng)一推行，日本則在本國(guó)內(nèi)推行DPC-PPS支付方式。四國(guó)的DRGs支付方式在醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中都發(fā)揮了重要的作用，并且各國(guó)也都在對(duì)其DRGs的數(shù)據(jù)進(jìn)行優(yōu)化，使其更精準(zhǔn)地發(fā)揮作用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

3.2 “大數(shù)據(jù)”助力醫(yī)保支付方式精細(xì)化管理

在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的過程當(dāng)中，四國(guó)是在從粗放式管理向精細(xì)化醫(yī)療管理改進(jìn)。在技術(shù)層面，各國(guó)均通過設(shè)立醫(yī)療信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，充分利用國(guó)民醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，對(duì)支付方式的效率進(jìn)行合理評(píng)估，從而保證參?；颊叩臋?quán)益，平衡醫(yī)保效率和服務(wù)質(zhì)量。

美國(guó)通過建立創(chuàng)新中心及時(shí)優(yōu)化支付方式。加拿大的衛(wèi)生信息研究所開始對(duì)多個(gè)省份的急診住院病人情況進(jìn)行調(diào)查，各省的電子信息系統(tǒng)得到加拿大健康信息網(wǎng)的支持，且各省開始收集大多數(shù)居民的健康信息。同時(shí)，加拿大也通過成立衛(wèi)生保健創(chuàng)新組來優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。德國(guó)聯(lián)邦疾病基金協(xié)會(huì)同美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)進(jìn)行技術(shù)管理上的合作，共同推進(jìn)醫(yī)保支付方式的發(fā)展。日本的電子健康記錄網(wǎng)絡(luò)正在實(shí)踐和發(fā)展當(dāng)中，目前日本正在嘗試通過云計(jì)算向患者提供個(gè)人的健康信息?！按髷?shù)據(jù)”和醫(yī)療信息系統(tǒng)的建立能夠推動(dòng)醫(yī)保支付方式的發(fā)展和完善，對(duì)于醫(yī)保支付方式的精細(xì)化管理意義重大。

3.3 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式從數(shù)量支付走向按質(zhì)量支付

縱觀各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的轉(zhuǎn)變，不難發(fā)現(xiàn)各國(guó)都傾向從數(shù)量支付走向按質(zhì)量支付。從最初的僅控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)到如今的“控費(fèi)”與“保質(zhì)”的雙要求。

在按數(shù)量支付的階段，醫(yī)生勞務(wù)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及藥品價(jià)格的制定由醫(yī)?；鸬氖杖霙Q定，中國(guó)則是由政府部門對(duì)此進(jìn)行定價(jià)。美國(guó)最初是在控費(fèi)的基礎(chǔ)上推出DRG支付方式，標(biāo)志著醫(yī)保支付方式的改革從按數(shù)量付費(fèi)向按質(zhì)量付費(fèi)的轉(zhuǎn)變。當(dāng)轉(zhuǎn)向按質(zhì)量支付時(shí)，醫(yī)生運(yùn)用專業(yè)知識(shí)參與其中，醫(yī)生群體的專業(yè)價(jià)值得以體現(xiàn)。加拿大也在DRG的基礎(chǔ)上發(fā)展ABF支付系統(tǒng)，德國(guó)則通過學(xué)習(xí)澳大利亞和美國(guó)形成符合自身需求的G-DRG支付系統(tǒng)，日本則實(shí)行DPC-PPS。2010年開始美國(guó)興起的按價(jià)值付費(fèi)則將患者的診療評(píng)估作為考慮因素，極大程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。按質(zhì)量付費(fèi)離不開醫(yī)療程序的規(guī)范和醫(yī)保數(shù)據(jù)的完善。為此各國(guó)建立并利用不斷完善的醫(yī)療信息技術(shù)，通過對(duì)疾病譜變化以及其他多重因素的分析，提出優(yōu)化醫(yī)療程序和調(diào)整支付方式的方案，從而保證醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的進(jìn)一步發(fā)展和創(chuàng)新，提升醫(yī)療服務(wù)的效率。

3.4 多元協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付體系改革

伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增長(zhǎng)以及更加嚴(yán)峻的人口老齡化態(tài)勢(shì)，醫(yī)療服務(wù)的成本只會(huì)越來越高，支付能力的有限性對(duì)醫(yī)保支付方式改革帶來挑戰(zhàn)，改革過程中各部門也應(yīng)協(xié)同推進(jìn)。四國(guó)在面臨多重因素挑戰(zhàn)的同時(shí)，均采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，促進(jìn)醫(yī)保支付方式在改革過程中與醫(yī)保相關(guān)改革多元協(xié)同發(fā)展，并在對(duì)新的支付方式進(jìn)行優(yōu)化的過程當(dāng)中，積極促進(jìn)本國(guó)醫(yī)療保障生態(tài)系統(tǒng)的完善。

美國(guó)醫(yī)生規(guī)范的職業(yè)教育、嚴(yán)格的行會(huì)制度以及激烈的競(jìng)爭(zhēng)，維持了美國(guó)醫(yī)生的一流業(yè)務(wù)水平。依托科學(xué)技術(shù)和開發(fā)信息渠道進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新支付方式也為美國(guó)的醫(yī)療精益發(fā)展提供保證。創(chuàng)新中心的建立，不僅為醫(yī)保支付方式改革提供保障，更為國(guó)民建言獻(xiàn)策提供通暢的渠道。不僅如此，以健康維護(hù)組織(HOM)為代表的管理體系的建立為提高醫(yī)療服務(wù)效率帶來極大便利。加拿大各地創(chuàng)新工作組的設(shè)立為其醫(yī)療保健衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展提供了良好的保障。德國(guó)在對(duì)支付方式進(jìn)行改革的同時(shí)還建立DRGs研究中心，并且法律賦予聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)廣泛的監(jiān)管權(quán)力，同時(shí)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)得到了IQWiG和IQTiG的支持，為醫(yī)保支付改革提供了保障。日本則通過引入社會(huì)組織參與患者權(quán)益的維護(hù)，同時(shí)通過建立專業(yè)的醫(yī)學(xué)委員會(huì)對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

各國(guó)依托醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)多元協(xié)同參與醫(yī)療體系，不僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間提供較為通暢的協(xié)商渠道，同時(shí)也保證參保患者能夠參與到監(jiān)管體系當(dāng)中，及時(shí)獲得有效信息，有助于醫(yī)患之間的互信度以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提升。

4 啟示

通過對(duì)4個(gè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較分析，我們能從各國(guó)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)中看到自身不足，選擇適合我國(guó)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)于各國(guó)在改革探索過程中遇到的阻礙我們可盡量避免，從中汲取教訓(xùn)。結(jié)合4國(guó)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，并依據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，可以得到如下啟示：

4.1 循序建立相對(duì)統(tǒng)一的復(fù)合型支付體系

我國(guó)當(dāng)前應(yīng)盡快建立起總額控制下的以DRGs為主的復(fù)合型醫(yī)保支付體系。具體而言，醫(yī)保支付方式的總額控制，不應(yīng)是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付額進(jìn)行嚴(yán)格的數(shù)量控制，而應(yīng)是打造積極有序的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)空間，提升醫(yī)生的積極性，從而保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好合理控費(fèi)和提高服務(wù)質(zhì)量?jī)煞矫娴钠胶狻Ｔ诖嘶A(chǔ)上，國(guó)家層面做好醫(yī)保支付方式改革的頂層設(shè)計(jì)和發(fā)展規(guī)劃，允許各地區(qū)根據(jù)自身情況因地制宜地做出調(diào)整。就我國(guó)目前而言，經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的醫(yī)療水平有限，醫(yī)院設(shè)備和信息建設(shè)不完全，短期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)DRGs的支付方式。為此，我們可以探索兩種循序漸進(jìn)改革方式，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保支付基本統(tǒng)一。具體來說，一是在國(guó)家和省級(jí)層面設(shè)立DRGs研究中心，為后進(jìn)地區(qū)提供醫(yī)保支付方式改革的智力支持；二是對(duì)口幫扶指導(dǎo)，即讓醫(yī)保支付方式相對(duì)健全地區(qū)帶動(dòng)醫(yī)保支付方式待改革地區(qū)，對(duì)口進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革指導(dǎo)工作。醫(yī)保支付方式改革是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要內(nèi)容，與公立醫(yī)院改革、分級(jí)診療體系的建立、異地就醫(yī)等，共同構(gòu)成我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合改革體系。醫(yī)保支付方式改革的步伐要與整個(gè)醫(yī)保體系改革步調(diào)相一致，才能更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的協(xié)同聯(lián)動(dòng)。

4.2 加快推進(jìn)“大數(shù)據(jù)+醫(yī)保支付方式”格局建設(shè)

“大數(shù)據(jù)+醫(yī)保支付方式”是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式精細(xì)化管理的重要基礎(chǔ)，是順應(yīng)新時(shí)代醫(yī)療保險(xiǎn)改革的必然要求。核心要義是，結(jié)合國(guó)家實(shí)施大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)手段，將大數(shù)據(jù)技術(shù)貫穿到醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的各環(huán)節(jié)，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式的精細(xì)化管理。一方面是從醫(yī)療行為發(fā)生的源頭開始，到醫(yī)療服務(wù)的享有，再到藥品的供給，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可追溯，為醫(yī)保支付方式改革提供更加全面系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)支持；另一方面，可以將參保者的健康狀況通過大數(shù)據(jù)與醫(yī)保支付方式進(jìn)行有效關(guān)聯(lián)，及時(shí)監(jiān)測(cè)參保者健康狀況的變化，探尋參保者群體健康狀況與醫(yī)保支付方式之間的相關(guān)關(guān)系。與此同時(shí)，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)系統(tǒng)之間的互通關(guān)聯(lián)，推動(dòng)全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式一體化建設(shè)，倒逼醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次穩(wěn)步提升。

4.3 “控費(fèi)” “保質(zhì)”與“遵循規(guī)律”并重

縱觀各國(guó)醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)，新時(shí)代中國(guó)醫(yī)保支付方式改革要實(shí)現(xiàn)“控費(fèi)” “保質(zhì)”以及“遵循規(guī)律”的多目標(biāo)。醫(yī)保支付作為聯(lián)接醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)的中間媒介，“控費(fèi)”是要確保醫(yī)保基金健康可持續(xù)，保障整個(gè)醫(yī)保制度賴以發(fā)展的基礎(chǔ)，“保質(zhì)”則是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的一個(gè)基本方向，也是醫(yī)療服務(wù)在供給過程中的一個(gè)有力監(jiān)管渠道。更重要的是“遵循規(guī)律”，無論是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，還是醫(yī)療服務(wù)的供給，都有其自身發(fā)展的規(guī)律，尤其是醫(yī)療服務(wù)，這是一種科學(xué)、專業(yè)、信任的服務(wù)供給，我們不能緊緊滿足參保者所謂的“醫(yī)療需要”，而忽視了生命成長(zhǎng)自然規(guī)律和制度發(fā)展的客觀規(guī)律。

4.4 共建共治共享——新時(shí)代醫(yī)保支付方式改革的新要求

新時(shí)代醫(yī)保支付方式改革面臨的環(huán)境越來越復(fù)雜，需要集新時(shí)代的合力，更好實(shí)現(xiàn)新時(shí)代醫(yī)保支付方式改革的“共建、共治、共享”。共同治理醫(yī)保支付方式面臨的問題，共同享有新時(shí)代相對(duì)健全支付方式帶來的制度紅利?！肮步ā敝傅氖轻t(yī)保支付方式改革參與主體的多元化。政府需要搭建更多的平臺(tái)和渠道，增強(qiáng)各主體對(duì)醫(yī)保支付方式的認(rèn)同度，積極引導(dǎo)醫(yī)院、醫(yī)生、參保者等社會(huì)各界更好地推動(dòng)共同參與建設(shè)新時(shí)代醫(yī)保支付方式體系?！肮仓巍敝饕?個(gè)方面。一是治理主體的角色自我認(rèn)同，即要求與醫(yī)保支付相關(guān)的主體，都要有一種治理主體意識(shí)，對(duì)自己扮演的治理角色有高度的認(rèn)同感，并且這種認(rèn)同感要體現(xiàn)到實(shí)際行動(dòng)中。二是協(xié)同治理機(jī)制，各個(gè)醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的主體之間要建立一種協(xié)同機(jī)制，讓這些主體的力量在有限的范圍內(nèi)，形成更多的凝聚力。三是支付方式評(píng)估，建立支付方式評(píng)估體系，定期組織第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)支付方式改革效果進(jìn)行評(píng)估，通過評(píng)估更好地促進(jìn)醫(yī)保支付方式進(jìn)一步改革?！肮蚕怼奔瘁t(yī)保支付方式改革要讓所有相關(guān)主體共同享受到醫(yī)保支付方式改革帶來的更多獲得感，不僅僅是要讓醫(yī)?；鹌胶?、讓患者承擔(dān)合理的費(fèi)用支出，也要讓醫(yī)生能獲得更加體面的收入，更好地發(fā)揮職業(yè)價(jià)值。