何 莉，王聯(lián)熙

(云南省審計廳，云南 昆明 650021)

黨的十九大報告將“實施健康中國戰(zhàn)略”作為國家發(fā)展基本方略中的重要內容，習近平總書記明確提出要“將健康融入所有政策，人民共建共享”，強調“沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”。隨著國家各級政府對醫(yī)療健康行業(yè)的重視，對醫(yī)院信息化建設的資金投入越來越大，醫(yī)院信息系統(tǒng)信息化建設飛速發(fā)展，醫(yī)院對信息系統(tǒng)的依賴程度也越來越高，HIS、PACS、LIS、EMR等管理和臨床信息系統(tǒng)的應用在醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)療活動的全過程。但部分醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設和管理缺乏有效的監(jiān)督和檢查，存在各信息系統(tǒng)業(yè)務不能協(xié)同，產生了海量數(shù)據(jù)缺乏有效利用，收費等經(jīng)濟行為不能有力監(jiān)督等問題。因此，定期和不定期開展醫(yī)院信息系統(tǒng)審計，并對醫(yī)療服務過程產生的大數(shù)據(jù)進行適時分析和評價，梳理數(shù)據(jù)流和資金流數(shù)據(jù)之間的勾稽關系[1]，清理醫(yī)院信息系統(tǒng)的風險防控點具有非常重要的意義。它不僅可及時規(guī)范信息系統(tǒng)建設行為，進一步提高醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和完整性。同時還能規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強對醫(yī)療服務質量過程的管理，達到全面改善醫(yī)療服務能力和水平的目的。

1 醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)狀

醫(yī)院信息系統(tǒng)對人流、物流和資金流等進行綜合管理，為醫(yī)療服務活動過程產生的海量數(shù)據(jù)進行采集、處理和分析，提供全面和系統(tǒng)的管理服務。目前，醫(yī)院信息系統(tǒng)主要有以下幾種：

一是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)。系統(tǒng)主要由收費、住院、藥品管理等子系統(tǒng)構成，數(shù)據(jù)流主要是財務數(shù)據(jù)。有些還含有電子醫(yī)囑管理或電子病歷管理系統(tǒng)等。

二是醫(yī)院臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)(CIS)。該系統(tǒng)主要由門診、急診、住院、病人護理、ICU、醫(yī)技和輔助醫(yī)療等子系統(tǒng)組成。數(shù)據(jù)流主要是針對病人在診療過程中產生的有關數(shù)據(jù)與信息，為醫(yī)護人員提供更多、更快和更好的服務，提高工作效率和診療質量。

三是其他系統(tǒng)。按照社會的發(fā)展及各項改革的要求，醫(yī)院信息系統(tǒng)不僅僅要與醫(yī)療行業(yè)內部的保險、社區(qū)醫(yī)療、遠程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)等相關系統(tǒng)進行連接，同時，需要與人社、衛(wèi)生、民政、扶貧和公安等外部單位數(shù)據(jù)進行連接，提供醫(yī)療信息和數(shù)據(jù)共享接口[2]。

近年來，我國醫(yī)院的信息化建設已取得一定的成就，醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)院的科學管理和提高醫(yī)療服務水平的作用日益突出。但是，絕大多數(shù)醫(yī)院的信息系統(tǒng)，特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院，信息化發(fā)展還處于比較低的水平。

2 醫(yī)院信息系統(tǒng)存在的問題

人們對健康的需求逐年提高，要求醫(yī)療服務的全過程更加公開透明，醫(yī)務人員的醫(yī)療行為更為規(guī)范，醫(yī)院的一切醫(yī)療業(yè)務活動通過信息系統(tǒng)進行準確記錄。目前，醫(yī)院通常使用的信息系統(tǒng)在建設、應用和運維等方面存在一些問題。

2.1 缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃和頂層設計

我國正在制定相關的醫(yī)療信息系統(tǒng)統(tǒng)一標準，國家層面的統(tǒng)一規(guī)劃和總體設計稍顯滯后，標準、規(guī)范和制度不完善，各地區(qū)、各醫(yī)院的數(shù)據(jù)格式尚未統(tǒng)一。信息系統(tǒng)的建設與應用探索集中在地方層面，各區(qū)域內醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)重復建設，系統(tǒng)功能和模塊僅僅考慮滿足基本業(yè)務需求，信息系統(tǒng)建設規(guī)劃僅僅考慮本醫(yī)院或本區(qū)域的業(yè)務條塊，缺乏醫(yī)療行業(yè)信息系統(tǒng)的整體規(guī)劃；醫(yī)院信息系統(tǒng)建設缺乏有效的頂層設計，醫(yī)療信息管理軟件和開發(fā)公司競爭激烈，缺乏標準規(guī)范要求，各信息系統(tǒng)設計數(shù)據(jù)庫類型、數(shù)據(jù)格式等均存在著較大差異；職能部門業(yè)務信息系統(tǒng)建設各自為政、數(shù)據(jù)接口標準不一，“信息孤島”現(xiàn)象普遍存在，嚴重制約了社會管理信息的數(shù)據(jù)融合和資源利用[1]。比如：云南省16家省級醫(yī)療機構信息系統(tǒng)建設中，HIS有關的信息系統(tǒng)達到30多個，LIS有關的信息系統(tǒng)達到19個。

2.2 信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)關聯(lián)度低

信息共享是網(wǎng)絡的最大優(yōu)勢，但目前我國醫(yī)院信息標準化建設處于起步階段。醫(yī)院之間的HIS系統(tǒng)互不兼容，自成體系，存在“信息孤島”現(xiàn)象，嚴重阻礙了醫(yī)療信息共享與醫(yī)療服務水平的提高。人社、衛(wèi)生、民政、扶貧、公安等職能部門建設的信息系統(tǒng)未能達到《中華人民共和國社會保險法》中關于“工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向社會保險經(jīng)辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向社會保險經(jīng)辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況”的要求，也未建立切實可行的信息共享聯(lián)動機制，導致系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)信息關聯(lián)度低。部分業(yè)務系統(tǒng)之間信息和數(shù)據(jù)不通暢，無法實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源、信息資源和服務資源共享，更無法為群眾提供便捷、優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障服務。2016年，國家審計署對曲靖、楚雄、玉溪和大理4個州(市)本級及所轄40個縣(市、區(qū))2015年至2016年上半年醫(yī)療保險基金籌集管理使用情況進行了審計，審計發(fā)現(xiàn)精準扶貧管理系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)、新農合管理信息系統(tǒng)、社會救助管理信息系統(tǒng)和人口管理系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不共享，導致重復參保、應保未保險等問題[1]。

2.3 軟件功能設計不完善

當前，醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件還存在一些不足。由于經(jīng)費或其他原因，醫(yī)院對系統(tǒng)規(guī)劃、建設、應用上很難滿足預期的功能設計。醫(yī)院的工作人員局限于本身的專業(yè)知識和原有的管理模式，不能很好應用系統(tǒng)軟件，無法將系統(tǒng)功能與醫(yī)院的內部業(yè)務流程和管理特點有效結合起來，僅將計算機軟件與醫(yī)院繁瑣的業(yè)務和各個獨立部門簡單聯(lián)系起來，導致軟件的作用不能充分發(fā)揮，信息系統(tǒng)應用控制較差。數(shù)據(jù)輸入控制缺失、錯誤數(shù)據(jù)較多，數(shù)據(jù)質量不高、可信度低，信息真實性差。醫(yī)保管理系統(tǒng)內部控制制度不完善，缺乏數(shù)據(jù)稽核機制，違規(guī)報銷醫(yī)?；瓞F(xiàn)象頻發(fā)。醫(yī)保信息系統(tǒng)相關表間數(shù)據(jù)無強制參照和關聯(lián)，導致醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)不一致。如，2016年曲靖新型農村合作醫(yī)療報銷費用中，有3724筆結算信息與病人就診資料不關聯(lián)，涉嫌騙保[1]。

2.4 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設缺乏審計監(jiān)督

醫(yī)院信息系統(tǒng)硬件、軟件、數(shù)據(jù)文件、系統(tǒng)文檔等運行中出現(xiàn)問題，損失不可估量，較輕則會造成各科室業(yè)務混亂，影響醫(yī)院各項業(yè)務的正常運轉，情況嚴重則是社會問題。硬件選擇是否科學合理；軟件設計需求是否結合醫(yī)院實際，充分滿足業(yè)務流程和要求，并提供高效的算法；數(shù)據(jù)安全是否從網(wǎng)絡、系統(tǒng)和人員等方面進行保障……要解決這些問題必須引入信息系統(tǒng)審計監(jiān)督。通過審計，進一步規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)建設。

近年來，國家審計機關在醫(yī)院審計項目中，逐漸將關注點從財務數(shù)據(jù)向業(yè)務數(shù)據(jù)進行延伸，既關注醫(yī)院信息系統(tǒng)的真實性、完整性和安全性問題，同時也關注醫(yī)院財務管理、醫(yī)療服務、藥品價格執(zhí)行等問題，按照“揭露問題、規(guī)范管理、促進改革”的思路，有針對性地提出意見和建議，改善就醫(yī)環(huán)境，推動醫(yī)療體制改革。但是，醫(yī)院內部審計工作中，涉及信息系統(tǒng)審計內容的工作比較少，內部審計監(jiān)督職能作用發(fā)揮不明顯。

3 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的建議

3.1 做好信息資源庫的統(tǒng)一規(guī)劃和管理

首先，應規(guī)范信息系統(tǒng)建設標準，要制定數(shù)據(jù)規(guī)劃標準，嚴格按照標準、規(guī)范和制度實施。雖然醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件開發(fā)市場紛繁復雜。良莠不齊好壞難分，但是必須規(guī)范醫(yī)院應用軟件需求，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準和接口，建立起醫(yī)院信息軟件的市場準入機制。其次，要完善醫(yī)療信息系統(tǒng)建設、管理等有關法律法規(guī)。2015年第十二屆全國人民代表大會修正了《中華人民共和國電子簽名法》的法律條文，徹底消除了電子病歷作為醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)中醫(yī)療證據(jù)的法律障礙問題，為電子病歷在醫(yī)院的廣泛使用提供了法律依據(jù)，必將為廣大醫(yī)院普遍使用電子病歷，創(chuàng)造出非常有利的條件。另外，行業(yè)和單位內部應出臺完善的管理制度和規(guī)范。

3.2 建立系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享機制

首先，完善和優(yōu)化信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)輸入、處理與輸出的可控性及接口規(guī)范性。相關職能部門對核心業(yè)務系統(tǒng)中的不規(guī)范數(shù)據(jù)、冗余數(shù)據(jù)和垃圾數(shù)據(jù)進行審查清理，修正并規(guī)范身份證號、組織機構代碼等關鍵字段數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)清理長效機制，確保信息的準確性、完整性、一致性和可靠性。其次，搭建政府部門數(shù)據(jù)交換平臺和政務數(shù)據(jù)資源池，構建基礎信息資源庫，滿足數(shù)據(jù)存儲、數(shù)據(jù)交換和共享開放等需求，并依托政務服務平臺，向相關職能部門公開數(shù)據(jù)，促進數(shù)據(jù)流動和信息共享。

3.3 完善信息系統(tǒng)功能和兼容性

完善醫(yī)院信息系統(tǒng)臨床診療、藥品管理、綜合管理和外部接口等功能。硬件選型時要充分研究系統(tǒng)需求和性能，以性價比最高為原則，使系統(tǒng)建設方案達到最優(yōu)。根據(jù)醫(yī)療信息系統(tǒng)涉及的管理部門多，信息交換要求及時等業(yè)務特點，系統(tǒng)設計要兼容性強，擴充靈活，維護方便。

3.4 加強信息系統(tǒng)審計監(jiān)督

可引入信息系統(tǒng)審計監(jiān)督，定期不定期對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行審計。審計人員從獨立、客觀、公正的第三方角度，對信息系統(tǒng)建設過程，系統(tǒng)的管理和運行進行審計，對信息系統(tǒng)及相應的內部控制進行評價[5]。近10年，國家審計機關非常重視信息系統(tǒng)審計工作，采取“獨立式”和“結合式”審計的方式開展審計項目，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析真實性和合規(guī)性，維護醫(yī)療保險基金安全，并推動了各行業(yè)信息系統(tǒng)的高效使用。如：某醫(yī)院范某某三年內共發(fā)生門診費用17.8萬元，其中購氯吡格雷75 mg×7片共874盒，金額合計11.13萬元，可服用6118天；饒某某三年內發(fā)生門診藥品費用44萬元，其中僅2014年購入氯吡格雷464盒，金額合計6.4萬元，可服用3248天。某醫(yī)院有170多個住院金額完全相同的病例，金額都在5千元左右，有34例都是4322.97元[4]。信息系統(tǒng)審計方法和技巧，一是總體控制審計。審計主要內容有：投資情況、相關規(guī)章、醫(yī)療服務項目規(guī)范、收費規(guī)范、HIS系統(tǒng)建設規(guī)范、信息化建設和管理部門人員的崗位設置情況及人員職責分離的充分性?？赏ㄟ^召開座談會、調查表、實地查看、查閱相關文檔等方式了解信息系統(tǒng)基本情況；選擇關鍵業(yè)務流程，如數(shù)據(jù)庫類型、版本、配套數(shù)據(jù)字典以及導入導出可行性等，了解醫(yī)院主要的業(yè)務流程和風險性分析。二是一般控制審計。主要包括安全管理、訪問控制、配置管理、責任分離和應急計劃等方面。根據(jù)《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》查看相關水、火災探測設備，滅火裝置、UPS續(xù)電設備、空調、門禁等安全設施的齊全性，崗位職責管理辦法制度遵守情況，核對用戶的權限是否安全有效，系統(tǒng)模塊控制和訪問安全控制是否合理有效。三是應用控制審計，審計主要內容有業(yè)務流程控制審計，數(shù)據(jù)輸入、處理和輸出控制審計等。