孫 翎 馬曉玲 申曙光

(1中山大學(xué)嶺南學(xué)院，廣東廣州，510275；2北京大學(xué)匯豐商學(xué)院，廣東深圳，518055)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)(即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)?！?統(tǒng)籌基金的長(zhǎng)期精算平衡分析是指根據(jù)基本醫(yī)保的籌資和支付制度規(guī)定，在科學(xué)合理的精算假設(shè)下，測(cè)算未來一定時(shí)期內(nèi)統(tǒng)籌基金的收入、支出和結(jié)余情況。區(qū)別于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的終身繳費(fèi)制度，基本醫(yī)保采取在職人員繳費(fèi)而退休人員不繳費(fèi)的籌資制度，在低生育率和人口老齡化的現(xiàn)實(shí)背景下，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金將面臨籌資能力不斷下降和支付水平不斷增加的財(cái)務(wù)困境。一個(gè)值得注意的問題是，改革開放40年來，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，大量勞動(dòng)力從農(nóng)村涌入城市就業(yè)，《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》的數(shù)據(jù)顯示，截至2017年12月，中國流動(dòng)人口總規(guī)模高達(dá)2.44億人，如此巨大的城鄉(xiāng)人口遷移浪潮對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的長(zhǎng)期精算平衡究竟是正向影響還是負(fù)向影響?影響程度如何?如何在復(fù)雜人口形勢(shì)下維持基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的長(zhǎng)期精算平衡?對(duì)上述問題的分析，有助于相關(guān)部門制定人口新常態(tài)下基本醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展策略，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、研究綜述

國外關(guān)于城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)年齡結(jié)構(gòu)影響的研究開始較早。Rogers于1967年提出的年齡結(jié)構(gòu)模型是率先將人口遷移引入年齡結(jié)構(gòu)變化的理論模型之一[1]；Tom和Martin根據(jù)澳大利亞各個(gè)州的數(shù)據(jù)利用數(shù)十種遷移模型及人口內(nèi)部遷移理論對(duì)人口進(jìn)行了測(cè)算[2]；Johnson的研究證明，年輕勞動(dòng)力人口遷出和退休人口逆回流的雙重因素相互加強(qiáng)，造成美國鄉(xiāng)村地區(qū)人口老齡化持續(xù)加深[3]。國內(nèi)的相關(guān)研究聚焦于城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)鄉(xiāng)村人口老齡化的影響。杜鵬和王武林基于中日兩國的數(shù)據(jù)，證明了大量來自農(nóng)村的勞動(dòng)人口向城市遷移是造成城鄉(xiāng)老齡化差異的主要原因，并提出城鄉(xiāng)差異轉(zhuǎn)變模式的S型理論，指出當(dāng)城市化水平大幅提高時(shí)城鄉(xiāng)老齡化倒置狀況將發(fā)生轉(zhuǎn)變[4]；朱勤對(duì)鄉(xiāng)城遷移與生育率、死亡率和期初年齡結(jié)構(gòu)等影響年齡結(jié)構(gòu)的人口自然發(fā)展因素分別做了貢獻(xiàn)率測(cè)算，發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)鄉(xiāng)村人口老齡化的貢獻(xiàn)率高達(dá)43.4%[5]；楊玲和張新平研究了人口年齡結(jié)構(gòu)、人口遷移等變量對(duì)東北經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)對(duì)人口遷移的反作用[6]。從城鄉(xiāng)人口遷移的測(cè)算方法來看，盧向虎和王永剛采用城鎮(zhèn)人口的總增長(zhǎng)量減去其凈增長(zhǎng)量來獲取“鄉(xiāng)—城”人口遷移規(guī)模[7]；王金營(yíng)和原新利用分城鄉(xiāng)人口發(fā)展模型進(jìn)行了城鄉(xiāng)人口預(yù)測(cè)[8]；劉昌平和鄧大松等利用Leslie人口矩陣構(gòu)建以總和生育率和分年齡死亡率為主要控制參數(shù)的差分方程[9]；王開科和王開泳基于修正的Keyfitz城鎮(zhèn)化模型對(duì)我國鄉(xiāng)城人口凈遷移比率進(jìn)行了探討[10]。

人口老齡化給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的影響一直是國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)，結(jié)論也一致認(rèn)為人口老齡化會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，進(jìn)而影響醫(yī)?；鸬氖罩胶狻enning測(cè)算了人口老齡化對(duì)美國醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行帶來的風(fēng)險(xiǎn)[11]；Andreas等使用時(shí)間序列數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，人口老齡化對(duì)醫(yī)?；鸬某掷m(xù)平穩(wěn)運(yùn)行帶來巨大壓力[12]；Nanako等分析了在人口老齡化嚴(yán)重的日本，政府實(shí)施的長(zhǎng)期強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)和寬松的報(bào)銷政策，造成了醫(yī)?；鸬氖罩Р▌?dòng)與可持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)[13]。國內(nèi)方面，何文炯等測(cè)算了“系統(tǒng)老齡化”背景下城職醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡的均衡費(fèi)率[14-15]；封進(jìn)等的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，城市居民的人均醫(yī)療支出顯著增加，但農(nóng)村居民的增加趨勢(shì)并不顯著[16]；董現(xiàn)壘和李炳富基于計(jì)量學(xué)和精算學(xué)建立了收支平衡精算模型，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前政策下城職醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期收支缺口巨大，不具有可持續(xù)性[17]。

現(xiàn)有文獻(xiàn)中有關(guān)人口遷移對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的影響研究集中在養(yǎng)老保險(xiǎn)領(lǐng)域。劉昌平和鄧大松等細(xì)致測(cè)算并分析了城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)我國養(yǎng)老保障體制的影響[18]；Gal認(rèn)為把移民問題與養(yǎng)老金制度改革結(jié)合在一起，將有助于改善美國和英國養(yǎng)老金支出上升的壓力[19]；Song等計(jì)算了中國城鄉(xiāng)人口的遷移情況，分析了中國養(yǎng)老金改革能否對(duì)代際福利產(chǎn)生影響[20]；Heer和Irmen研究了勞動(dòng)力下降如何在企業(yè)層面影響到養(yǎng)老保險(xiǎn)的收繳情況[21]；陳沁和宋錚從養(yǎng)老基金平衡的視角研究了城鎮(zhèn)化該如何應(yīng)對(duì)老齡化的挑戰(zhàn)[22]。

本文結(jié)合我國大規(guī)模城鄉(xiāng)人口遷移的現(xiàn)實(shí)背景，綜合運(yùn)用分區(qū)域人口發(fā)展模型和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型，選擇2015年全國1%人口抽查數(shù)據(jù)作為基年數(shù)據(jù)，測(cè)算了2016—2060年城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入、支出、當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余的影響，并從生育政策、退休政策和醫(yī)保政策著手，對(duì)影響基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡的關(guān)鍵因素進(jìn)行了敏感性分析。盡管一系列文獻(xiàn)已分別就城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)人口年齡結(jié)構(gòu)的影響，以及人口老齡化對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊戇M(jìn)行了富有價(jià)值的探討，但將這兩個(gè)現(xiàn)實(shí)問題聯(lián)系在一起，探討大規(guī)模城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡的影響的研究尚未見報(bào)道。本文構(gòu)建了城鄉(xiāng)人口遷移背景下基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的長(zhǎng)期精算平衡模型，并且對(duì)比了考慮與不考慮遷移兩種情形下的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余，研究結(jié)論有助于相關(guān)部門更準(zhǔn)確地把握和應(yīng)對(duì)人口新常態(tài)下基本醫(yī)保制度面臨的挑戰(zhàn)。

二、模型構(gòu)建

本文的研究需要構(gòu)建分區(qū)域人口發(fā)展模型和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡兩個(gè)模型，分區(qū)域是指分別考慮城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村兩個(gè)區(qū)域的人口年齡結(jié)構(gòu)演變進(jìn)程，對(duì)統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡能力的測(cè)算將從當(dāng)期收支平衡和累計(jì)收支平衡兩個(gè)方面展開。

(一)分區(qū)域人口發(fā)展方程

不考慮人口遷移因素時(shí)，某區(qū)域每年總?cè)丝跀?shù)量取決于上一年該區(qū)域存活的常住人口數(shù)量以及新生嬰兒數(shù)量。用a表示不同的區(qū)域，a＝0為全國，a＝1為城鎮(zhèn)，a＝2為農(nóng)村；用s表示性別，f為女性，m為男性；用t表示年份；k表示年齡，k＝0為嬰兒，k＝100代表100歲及以上人口?；谏鲜龇?hào)的設(shè)定，不考慮人口遷移因素的人口發(fā)展模型可表示為:

式(5)中，ba(k，t)為t年分區(qū)域分年齡的育齡婦女生育率，θ、σ分別為育齡婦女的最低和最高年齡，θ≤k≤σ。

考慮人口遷移因素時(shí)，某區(qū)域每年總?cè)丝跀?shù)量的測(cè)算需要在式(1)中加入該區(qū)域上一年的凈遷入人口數(shù)量，相應(yīng)的人口發(fā)展模型表示為:

式(6)中Ls(t)表示t年從鄉(xiāng)村遷移到城市的性別為s的遷移人口矩陣①考慮到中國的城鄉(xiāng)人口遷移絕大多數(shù)是鄉(xiāng)城單向遷移，本文僅研究“農(nóng)村—城鎮(zhèn)”的遷移人口。，用ls(k，t)表示t年從鄉(xiāng)村遷移到城市的性別為s的k歲遷移人口數(shù)量，IRs(k，t)表示t年性別為s的k歲人口從鄉(xiāng)村遷移到城市的遷移率，即分年齡城鄉(xiāng)遷移率，“農(nóng)村—城鎮(zhèn)”遷移人口數(shù)量等于鄉(xiāng)村人口基數(shù)與遷移率的乘積，有:

(二)城鄉(xiāng)人口遷移率的測(cè)算模型

1.基年的分年齡城鄉(xiāng)遷移率

分年齡遷移率是指某年齡遷移人口數(shù)量與該年齡人口總數(shù)的比值?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中計(jì)算分年齡遷移人口數(shù)量主要有兩種方法:一種是直接法，即直接利用人口抽查數(shù)據(jù)中戶口登記地在外的遷移人口作為數(shù)據(jù)來源，計(jì)算分年齡遷移人口與分年齡人口總數(shù)的比值；另一種是差值法，即利用兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的分年齡人口結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，將測(cè)算的實(shí)際城鎮(zhèn)人口與沒有遷移假設(shè)下的城鎮(zhèn)人口的差值，作為此期間的城鄉(xiāng)遷移人口數(shù)量。本文參考王金營(yíng)和原新的做法[23]，采用差值法來測(cè)算基年(2015年)的分年齡遷移率IRs(k，0)，兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別取2010年和2015年，首先由式(1)，基于2010年的數(shù)據(jù)推算出無遷移假設(shè)下的2015年城鎮(zhèn)人口數(shù)量，然后再用統(tǒng)計(jì)年鑒公布的2015年實(shí)際城鎮(zhèn)人口數(shù)量減去無遷移假設(shè)下的2015年城鎮(zhèn)人口數(shù)量，即可得到遷移人口數(shù)量，具體計(jì)算步驟如下。

用LEs(k＋m，t＋m)表示t年性別為s的k歲鄉(xiāng)村人口在未來m年中累計(jì)遷移到城鎮(zhèn)中的人口數(shù)量總和，則

其中，t＝2010表示 2010年，m＝5表示擬合的時(shí)間段為 5年，( k ＋m，t＋m)表示性別為s的k歲城鎮(zhèn)人口實(shí)際數(shù)量，( k ＋m，t＋m)表示無遷移假設(shè)下性別為s的k歲城鎮(zhèn)人口預(yù)測(cè)數(shù)量。由于遷移人口數(shù)量每隔5年公布一次，假定在較短的時(shí)間m年內(nèi)，遷移人口規(guī)模不會(huì)發(fā)生太大的變化，將其1/m近似作為第t＋m年的k＋m歲的人口遷移規(guī)模。對(duì)于m歲以下的遷移人口，根據(jù)幼兒遷移人口和學(xué)齡遷移人口的相關(guān)性，將其補(bǔ)齊得到t＋m年當(dāng)年的分年齡遷移人口規(guī)模ls(k，0)，基于上述步驟計(jì)算出以2015年為基年的k歲人口的城鄉(xiāng)遷移率IRs(k，0):

根據(jù)基年的分年齡城鄉(xiāng)遷移率IRs(k，0)，計(jì)算出基年性別為s的人口總和遷移率TIRs(0):

由式(10)和(11)，可推算出基年遷移人口的年齡結(jié)構(gòu)，即基年性別為s的k歲遷移人口占總遷移人口的比例IGs(k，0):

2.預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間的分年齡城鄉(xiāng)遷移率

王金營(yíng)和原新指出，以往的人口預(yù)測(cè)中，通常將預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)的分年齡城鄉(xiāng)遷移率IRs(k，t)設(shè)為固定不變的向量，但這種假設(shè)與事實(shí)相悖[24]。為了得到合理的分年齡城鄉(xiāng)遷移率IRs(k，t)，本文參考王金營(yíng)和原新的做法，首先用Logistic模型預(yù)測(cè)2016—2060年的城鎮(zhèn)化率，得出預(yù)測(cè)區(qū)間內(nèi)每年從鄉(xiāng)村遷移到城鎮(zhèn)的總?cè)丝跀?shù)量，然后結(jié)合遷移人口年齡結(jié)構(gòu)以及2016—2060年農(nóng)村人口年齡結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化，動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)2016—2060年的總和城鄉(xiāng)遷移率與分年齡城鄉(xiāng)遷移率，具體步驟如下。

采用Logistic模型擬合并預(yù)測(cè)t年的城鎮(zhèn)化率U(t)，模型表達(dá)式如下:

其中，U(t)代表t年的我國城鎮(zhèn)化水平，U(m)表示我國最終達(dá)到的城鎮(zhèn)化水平飽和值，a、b、t分別代表積分常數(shù)、增長(zhǎng)參數(shù)及年份。

基于t年城鎮(zhèn)化率U(t)可以得到理論上該年從農(nóng)村遷移到城鎮(zhèn)的性別為s的遷移人口總數(shù)Is(t):

假設(shè)遷移人口年齡結(jié)構(gòu)在未來保持穩(wěn)定，即t年性別為s的k歲遷移人口占總遷移人口的比例IGs(k，t)與基年IGs(k，0)保持一致，結(jié)合t年遷移人口的總?cè)藬?shù)Is(t)和t年農(nóng)村人口年齡結(jié)構(gòu)(k，t)，得到t年性別為s的人口的總和城鄉(xiāng)遷移率TIRs(t):

再由式(12)和式(15)得到t年性別為s的k歲人口從鄉(xiāng)村遷移到城市的比率IRs(k，t)，即預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間的分年齡城鄉(xiāng)遷移率:

將式(16)代入式(6)、式(7)和式(8)，便可得到考慮城鄉(xiāng)人口遷移條件的分區(qū)域人口矩陣。

(三)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的長(zhǎng)期精算平衡模型

依據(jù)基本醫(yī)保的籌資與償付制度規(guī)定，影響統(tǒng)籌基金收入的主要因素包括在職參保人數(shù)、統(tǒng)籌基金繳費(fèi)比率、人均工資、繳費(fèi)年限、上一年的收支結(jié)余等，影響統(tǒng)籌基金支出的主要因素包括在職和退休參保人數(shù)、住院率、住院費(fèi)用、報(bào)銷比例等①由于數(shù)據(jù)來源所限，本文在測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用支出時(shí)未考慮特殊門診和慢性病門診費(fèi)用。，由此構(gòu)建基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡模型:

其中E(t)、I(t)、D(t)分別表示t年基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出、收入與當(dāng)期結(jié)余，i是投資收益率，B是就業(yè)年齡，ω是壽命的極限年齡，Rs，t是t年性別為s的參保人退休年齡，Lk，s，t是 t年 k歲性別為 s的參保人數(shù)，Ek，t是t年k歲參保人年均住院費(fèi)用，φk，t是t年k歲參保人的住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比率，nk，t是 t年 k歲參保人的年均住院率，Wk，t是t年k歲參保人的人均工資，θk，t是t年 k歲參保人的統(tǒng)籌基金繳費(fèi)比率，Ns1(k，t)是由人口發(fā)展模型推算出來的t年性別為s的k歲城鎮(zhèn)人口數(shù)量，jt是t年城鎮(zhèn)就業(yè)率，γt是t年基本醫(yī)保制度的參保率。

三、數(shù)據(jù)選取及參數(shù)設(shè)定

(一)與人口相關(guān)的數(shù)據(jù)選取與參數(shù)設(shè)定

本文以2015年為預(yù)測(cè)基年，與人口相關(guān)的數(shù)據(jù)以2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)和2015年全國1%人口抽查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，并根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的人口普查公報(bào)對(duì)相應(yīng)的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行了調(diào)整。對(duì)基年(2015年)人口遷移率的設(shè)定是基于2010年的人口年齡結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)。對(duì)城鎮(zhèn)化率的測(cè)算選取了自1978年開始的數(shù)據(jù)。

1.對(duì)于分區(qū)域嬰兒存活率的設(shè)定。歷年《衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，近年來我國0歲嬰兒死亡率呈顯著下降趨勢(shì)，2010年全國、城鎮(zhèn)和農(nóng)村嬰兒死亡率分別為13.9‰、5.8‰、16.1‰，2016年已分別降至7.5‰、4.2‰、9‰。結(jié)合我國的歷史數(shù)據(jù)和發(fā)達(dá)國家的嬰兒死亡數(shù)據(jù)，本文設(shè)定自2015年之后全國嬰兒死亡率每5年平滑下降6‰，城鎮(zhèn)嬰兒死亡率每5年平滑下降4‰，鄉(xiāng)村嬰兒死亡率每5年平滑下降7‰，并且都在到達(dá)2‰之后保持穩(wěn)定。

2.對(duì)于分區(qū)域新生兒性別比例的設(shè)定。2000年、2010年人口普查和2005年、2015年人口抽查的嬰兒出生性別比顯示，我國新生兒性別比長(zhǎng)期偏離正常范圍，但在2010年之后有所好轉(zhuǎn)，結(jié)合我國家庭生育意向和政策導(dǎo)向等因素，本文設(shè)定在2015—2030年間，全國、城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的出生性別比分別為112、110和115，在2030—2060年期間統(tǒng)一降至105并保持不變。

3.對(duì)于分區(qū)域分性別的人口死亡率預(yù)測(cè)。人口學(xué)研究中，通常將平均預(yù)期壽命變化作為死亡率預(yù)測(cè)的參考因素[25]。根據(jù)聯(lián)合國預(yù)期壽命的測(cè)算規(guī)律，當(dāng)人口預(yù)期壽命達(dá)到70歲時(shí)，10年內(nèi)壽命增長(zhǎng)幅度不會(huì)超過1歲，達(dá)到80歲之后，10年內(nèi)預(yù)期壽命增長(zhǎng)幅度不會(huì)超過0.5歲[26]。王金營(yíng)測(cè)算的數(shù)字表明，2010年城鎮(zhèn)男女平均預(yù)期壽命分別是77.64歲和82.41歲，農(nóng)村男女平均預(yù)期壽命分別是71.39歲和76.82歲[27]。本文借鑒李建民等和王金營(yíng)提供的死亡率預(yù)測(cè)方法與平均預(yù)期壽命數(shù)據(jù)[28-29]，假設(shè)預(yù)期壽命是線性增長(zhǎng)的，并設(shè)70～80歲之間人群的年均壽命增長(zhǎng)幅度為0.1歲，80歲以上人群的年均壽命增長(zhǎng)幅度為0.05歲，得到分區(qū)域分性別的人口預(yù)期壽命結(jié)果如表1所示。

表1 2010—2060年分城鄉(xiāng)平均人口預(yù)期壽命預(yù)測(cè)結(jié)果 單位:歲

4.對(duì)于分區(qū)域育齡婦女生育率的設(shè)定。用βa(t)表示t年a區(qū)域育齡婦女總和生育率，代表了每個(gè)婦女在育齡期間平均生育的子女?dāng)?shù)量，是育齡婦女分年齡生育率 ba(k，t)的加總值。用 ha(k，t)表示生育模式，即t年a區(qū)域分年齡育齡婦女的生育率占總和生育率的比例，育齡婦女的最低與最高生育年齡分別設(shè)為15歲和49歲。則βa(t)與ha(k，t)表示為:

基于式(21)和式(22)，首先根據(jù)2015年的人口數(shù)據(jù)求得基年的ba(k，0)，并假定預(yù)測(cè)區(qū)間內(nèi)ha(k，t)保持不變，然后根據(jù)政策等實(shí)際情況對(duì)βa(t)做出調(diào)整，ha(k，t)與βa(t)兩者相乘便可推算出育齡婦女的分年齡生育率ba(k，t)。對(duì)于育齡婦女總和生育率的預(yù)測(cè)，需要綜合考慮我國生育政策變動(dòng)和婦女生育意愿變化等因素。從人口普查的原始統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，改革開放以來，在計(jì)劃生育政策和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的共同作用下，育齡婦女總和生育率從1979年的2.79持續(xù)下降至2010年的1.17，考慮到普查數(shù)據(jù)中漏登率過大等因素，2010年的總和生育率根據(jù)《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中的住院分娩人數(shù)被大幅調(diào)至1.8左右，但這一數(shù)字普遍被認(rèn)為是偏高的。學(xué)術(shù)界對(duì)總和生育率的研究同樣是爭(zhēng)議不斷，難有定論，但多數(shù)測(cè)算結(jié)果在1.45～1.65之間[30-32]。一個(gè)共識(shí)是，當(dāng)前我國總和生育率已經(jīng)遠(yuǎn)低于國際公認(rèn)的2.1的世代更替標(biāo)準(zhǔn)，生育政策開始出現(xiàn)頻繁調(diào)整的趨勢(shì)。2013年11月我國宣布放開單獨(dú)二孩政策，由于實(shí)施效果不理想，2015年又宣布全面放開二孩政策，并公布了《國家人口發(fā)展規(guī)劃(2016—2030年)》，將2030年的總和生育率目標(biāo)設(shè)定為1.8。由于目前生育率依然低迷，預(yù)計(jì)未來生育政策將很可能出現(xiàn)進(jìn)一步調(diào)整。鑒于此，本文對(duì)育齡婦女總和生育率的預(yù)測(cè)分為高、中、低三種方案，并設(shè)置2015年、2020年、2030年和2060年四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如表2所示:

表2 2015—2060年分區(qū)域總和生育率假設(shè)

5.對(duì)于城鎮(zhèn)化水平的預(yù)測(cè)。1978—2017年的數(shù)據(jù)顯示，目前我國城鎮(zhèn)化水平正處于S型曲線中的迅速上升階段，即將進(jìn)入減速上升階段(表3)。根據(jù)式(13)，設(shè)定城鎮(zhèn)化上限為80%，基于Logistic增長(zhǎng)模型對(duì)2016—2060年我國的城鎮(zhèn)化水平進(jìn)行預(yù)測(cè)，得到t年城鎮(zhèn)化的表達(dá)式:

表3 1978—2017年我國城鎮(zhèn)化率 單位:%

6.關(guān)于城鎮(zhèn)人口就業(yè)率的設(shè)定。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2000—2015年我國城鎮(zhèn)就業(yè)人員占城鎮(zhèn)人口的比例的均值為55.65%，同時(shí)參考2017年度《OECD國家就業(yè)展望報(bào)告》的就業(yè)率中值，設(shè)我國總?cè)丝诰蜆I(yè)率在2060年達(dá)到60%左右。

(二)與基本醫(yī)保相關(guān)的數(shù)據(jù)選取與參數(shù)設(shè)定

1.對(duì)于就業(yè)年齡的設(shè)定。2017年中華全國總工會(huì)的《全國職工隊(duì)伍狀況調(diào)查報(bào)告》表明，我國城鎮(zhèn)職工的起始就業(yè)年齡一般在20～22歲之間，基于此，本文將城鎮(zhèn)職工就業(yè)年齡設(shè)為20歲。

2.關(guān)于退休年齡的設(shè)定。依據(jù)現(xiàn)行的退休政策規(guī)定，本文將男性和女性城鎮(zhèn)職工退休年齡分別設(shè)定為60歲和55歲?？紤]延遲退休政策的推進(jìn)步伐，在敏感性分析中，本文將參考中國社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所提出的延遲退休方案[33]，將延遲退休方案設(shè)定為“從2020年開始，女性退休年齡每隔3年延遲1歲，男性退休年齡每隔6年延遲1歲，達(dá)到65歲之后保持不變”。

3.對(duì)于統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余投資收益率的設(shè)定。參考全國醫(yī)?；鸬钠骄顿Y收益率、無風(fēng)險(xiǎn)利率水平和CPI走勢(shì)，本文設(shè)定該收益率為3%。

4.關(guān)于統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)比例的設(shè)定。按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)應(yīng)占比2%左右，其中，退休人員在繳滿最低繳費(fèi)年限的前提下無須繳費(fèi)，在職人員的個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)的一部分劃入個(gè)人賬戶①即單位繳費(fèi)的個(gè)人賬戶劃撥比例，全國平均水平為30%。，剩余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，因此，統(tǒng)籌基金繳費(fèi)比例低于單位繳費(fèi)比例。綜合考慮全國的平均水平，本文將統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)比例設(shè)定為高、中、低三種方案，分別為職工工資總額的6%、5%、4%。

5.對(duì)于住院費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比率的設(shè)定。綜合統(tǒng)籌地區(qū)的規(guī)定，在職人員和退休人員的住院報(bào)銷比率通常在80%和90%左右，同時(shí)考慮到起付標(biāo)準(zhǔn)、封頂線和醫(yī)保報(bào)銷目錄所限，住院費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比率通常低于名義報(bào)銷比率。鑒于此，本文將在崗職工和退休職工的實(shí)際報(bào)銷比率分別設(shè)定為70%和80%。

6.對(duì)于城鎮(zhèn)職工人均工資的設(shè)定。歷年《中國勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，2007—2016年我國城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資從24721元增長(zhǎng)至64569元，年均遞增11.82%，但是增長(zhǎng)率有逐年放緩的趨勢(shì)，2011—2016年年均增長(zhǎng)率為10.10%。結(jié)合GDP的增長(zhǎng)率，本文設(shè)定城鎮(zhèn)職工人均工資的年增長(zhǎng)率在2015年之后每年降低0.5%，至3%左右之后保持穩(wěn)定狀態(tài)。

7.對(duì)于基本醫(yī)保參保率的設(shè)定。依據(jù)歷年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》提供的基本醫(yī)保參保人口數(shù)據(jù)和歷年《中國人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒》提供的城鎮(zhèn)就業(yè)人口數(shù)據(jù)，2010—2015年基本醫(yī)保參保人口占城鎮(zhèn)就業(yè)人口比率的均值為52.93%，平均增長(zhǎng)率為1.81%。在基本醫(yī)保制度全覆蓋的發(fā)展目標(biāo)下，本文設(shè)定參保率在2035年之前逐年提升1.5%，2035—2060年逐年提升1%，最終達(dá)到基本醫(yī)保制度的全覆蓋。

8.對(duì)于住院率的設(shè)定。歷年《衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，全國年均住院率從2010年的10.5%增長(zhǎng)至2016年的16.5%，年均增長(zhǎng)約1%?；诖耍⒖及l(fā)達(dá)國家的數(shù)據(jù)，本文假定參保人口年住院率自2016年的16.5%逐年增長(zhǎng)0.8%，達(dá)到25%之后保持穩(wěn)定狀態(tài)。

9.對(duì)于住院費(fèi)及其增長(zhǎng)率的設(shè)定。歷年《衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，我國綜合醫(yī)院住院病人的人均費(fèi)用從2010年的6526元增長(zhǎng)至2016年的9536元，年均增長(zhǎng)率約6.5%?；诖?，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的實(shí)際情況和發(fā)展趨勢(shì)，并參考發(fā)達(dá)國家的數(shù)據(jù)，本文設(shè)定2016年人均住院費(fèi)用為9536元，人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率設(shè)定為2016—2021年保持6.5%不變，而后增長(zhǎng)率逐年降低0.2%，達(dá)到3.5%后保持穩(wěn)定。

四、測(cè)算結(jié)果與分析

(一)城鄉(xiāng)人口遷移及其對(duì)人口年齡結(jié)構(gòu)的影響

將基于式(12)得出的城鄉(xiāng)遷移人口的年齡結(jié)構(gòu)IGs(k，0)，與2015年城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村人口的年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比。由圖1，遷移人口的年齡峰值出現(xiàn)在22歲和28歲左右；從遷移人口與農(nóng)村人口年齡結(jié)構(gòu)的對(duì)比結(jié)果來看，16～42歲遷移人口占總遷移人口的比例明顯高于同年齡段農(nóng)村人口占農(nóng)村總?cè)丝诘谋壤?～15歲、超過43歲以上遷移人口占總遷移人口的比例偏低；從遷移人口與城鎮(zhèn)人口年齡結(jié)構(gòu)的對(duì)比結(jié)果來看，盡管城鎮(zhèn)人口年齡結(jié)構(gòu)整體比農(nóng)村人口偏年輕，但15～33歲遷移人口占總遷移人口的比例依然明顯高于同年齡段城鎮(zhèn)人口占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤Ｓ纱丝梢?，遷移人口的年齡分布呈現(xiàn)出中間高兩端低的特點(diǎn)，與常住人口相比年齡結(jié)構(gòu)顯著偏年輕。

圖1 遷移人口年齡結(jié)構(gòu)和城鄉(xiāng)人口年齡結(jié)構(gòu)

老年撫養(yǎng)比是常用的反映人口老齡化的指標(biāo)之一①老年撫養(yǎng)比是指65歲以上的中老年人口數(shù)量與15～65歲的勞動(dòng)年齡人口數(shù)量的比率。，為了直觀顯示城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)人口老齡化的影響，在中等生育率的假設(shè)下，基于式(1)和式(6)分別推算出不考慮和考慮人口遷移情形下的2016—2060年人口矩陣，得到城鄉(xiāng)老年撫養(yǎng)比結(jié)果，如圖2所示。

圖2 中等生育率假設(shè)下2016—2060年城鄉(xiāng)人口老年撫養(yǎng)比

由圖2可知，從是否考慮遷移的情形對(duì)比來看，不考慮城鄉(xiāng)人口遷移情形下的城鎮(zhèn)人口老年撫養(yǎng)比始終高于考慮城鄉(xiāng)人口遷移情形下的城鎮(zhèn)人口老年撫養(yǎng)比，鄉(xiāng)村反之。從城鄉(xiāng)對(duì)比的結(jié)果來看，在考慮人口遷移的情形下，2016—2052年鄉(xiāng)村老年撫養(yǎng)比始終高于城市同期，呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)老齡化倒置趨勢(shì)，2052年之后鄉(xiāng)村人口老年撫養(yǎng)比一直穩(wěn)定在55%左右，但城鎮(zhèn)人口老年撫養(yǎng)比開始呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，并將在2053年超過鄉(xiāng)村，后期甚至達(dá)到90%左右。為了更直觀地顯示城鄉(xiāng)人口遷移背景下的城鎮(zhèn)人口年齡結(jié)構(gòu)的推移過程，以2015年、2030年、2045年和2060年作為關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)繪制出城鎮(zhèn)人口金字塔，如圖3所示，可以清晰地看出，城鎮(zhèn)人口老齡化程度在不斷加深，2060年呈現(xiàn)出明顯的倒金字塔形狀。

圖3 2015年、2030年、2045年、2060年城鎮(zhèn)人口金字塔

據(jù)此可以獲得以下兩條推斷:第一，從短期來看，大量年輕人口持續(xù)不斷從鄉(xiāng)村流入城市，會(huì)加速鄉(xiāng)村的老齡化進(jìn)程并緩解城鎮(zhèn)的老齡化程度；第二，從長(zhǎng)期來看，一方面，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程放緩，城鄉(xiāng)人口遷移的規(guī)模將逐漸變小，城鎮(zhèn)逐漸失去了年輕勞動(dòng)力的凈流入來源，另一方面，由農(nóng)村遷移至城鎮(zhèn)的大量年輕勞動(dòng)力開始逐漸邁入老年，在“內(nèi)憂外患”的背景下，城鎮(zhèn)人口的老齡化程度反而會(huì)快速上升，并最終超過鄉(xiāng)村。

(二)城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡的影響

1.基準(zhǔn)情形下的影響分析

本文的基準(zhǔn)情形設(shè)定為中等水平生育率、中等水平繳費(fèi)比例以及現(xiàn)行退休年齡。在基準(zhǔn)情形下，采用人口發(fā)展模型和統(tǒng)籌基金收支模型，測(cè)算出2016—2060年基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入和支出情況，如圖4所示。

圖4 城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)統(tǒng)籌基金收入和支出的影響

由圖4可以得出三個(gè)方面的結(jié)論:第一，無論是否考慮城鄉(xiāng)人口遷移因素，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的增長(zhǎng)速度均快于收入的增長(zhǎng)速度，可見參保人群整體老齡化帶來的醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)是無法通過人口遷移分散的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)；第二，從基金收入來看，當(dāng)前大量遷移人口是較為年輕的勞動(dòng)力人口，為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的籌資帶來了“參保人口紅利”，這使考慮城鄉(xiāng)人口遷移情形下的基金收入始終高于不考慮人口遷移情形下的基金收入；第三，從基金支出來看，在預(yù)測(cè)區(qū)間的后期，考慮與不考慮城鄉(xiāng)人口遷移兩種情形下的統(tǒng)籌基金支出差額將迅速擴(kuò)大，由此造成的統(tǒng)籌基金當(dāng)期收支結(jié)余預(yù)測(cè)結(jié)果如圖5所示。

圖5 城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余的影響

從圖5的預(yù)測(cè)結(jié)果來看，在不考慮城鄉(xiāng)人口遷移的情形下，由于城鎮(zhèn)人口的迅速老齡化，統(tǒng)籌基金當(dāng)期收支失衡時(shí)間節(jié)點(diǎn)將很快出現(xiàn)在2036年，在考慮城鄉(xiāng)人口遷移的情形下，當(dāng)期收支失衡時(shí)間節(jié)點(diǎn)將推移至2041年左右。在2041—2048年間，盡管兩種情形都出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余為負(fù)，但考慮遷移情形下的結(jié)余額還是高于不考慮遷移的情形，這一時(shí)間段內(nèi)城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余帶來的影響依然積極正面。在2048年以后，考慮遷移情形下的結(jié)余開始低于不考慮遷移的情形，城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余帶來了負(fù)面的影響。基于人口測(cè)算的結(jié)果可以推斷:正是由于大規(guī)模遷移人口在短期減緩了城鎮(zhèn)人口年齡結(jié)構(gòu)老齡化，因此城鄉(xiāng)人口遷移在2048年之前有助于改善基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支失衡風(fēng)險(xiǎn)；而由于2048年之后大規(guī)模年輕化的遷移人口隨著自然時(shí)間演進(jìn)逐步變成了退休人群，“參保人口紅利”消失，籌資能力下降，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用增加，因此城鄉(xiāng)人口遷移在2048年之后反而有加劇基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支失衡的風(fēng)險(xiǎn)。

除了當(dāng)期結(jié)余之外，城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響同樣值得研究。近年來，盡管少部分統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金出現(xiàn)了當(dāng)期收支失衡，但從全國的總體情況來看，統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余依然較高，為確定這種高額的累計(jì)結(jié)余在人口新常態(tài)下是否具有可持續(xù)性，本文基于人口發(fā)展模型和統(tǒng)籌基金收支模型，測(cè)算出2016—2060年基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余情況，如圖6所示。

圖6 城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響

從圖6的預(yù)測(cè)結(jié)果來看，在考慮城鄉(xiāng)人口遷移的情形下，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余在預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間前期一直持續(xù)增長(zhǎng)，2041年達(dá)到15.5萬億元的峰值，2053年開始出現(xiàn)缺口，至2060年累計(jì)缺口達(dá)到21.99萬億元。對(duì)比不考慮城鄉(xiāng)人口遷移的情形，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余在2036年達(dá)到最高，為9.5萬億元，2051年就開始出現(xiàn)缺口，至2060年累計(jì)缺口為22.24萬億元。由此可見，就統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余而言，城鄉(xiāng)人口遷移的影響依舊是先正后負(fù)，呈現(xiàn)先增加后減弱的“倒U型”曲線，但由于前期累計(jì)結(jié)余數(shù)量較大，所以累計(jì)結(jié)余的收支失衡的轉(zhuǎn)折點(diǎn)較當(dāng)期結(jié)余的收支失衡的轉(zhuǎn)折點(diǎn)要落后12年左右。

2.相關(guān)政策調(diào)整的敏感性分析

上文的分析結(jié)果表明，城鄉(xiāng)人口遷移在早期可以對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡帶來積極的影響，但到后期反而會(huì)加劇統(tǒng)籌基金的收支失衡風(fēng)險(xiǎn)，那么如何應(yīng)對(duì)和緩釋這種負(fù)面影響?在參數(shù)設(shè)定中，本文對(duì)生育政策、退休政策和醫(yī)保政策做了多重假設(shè)，為考察上述政策調(diào)整對(duì)統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡的影響程度，對(duì)照基準(zhǔn)情形下的中等水平生育率、中等水平繳費(fèi)比例以及現(xiàn)行退休年齡的參數(shù)設(shè)定，選取高生育率、低生育率、高繳費(fèi)比例、低繳費(fèi)比例、延遲退休等五種情形作為對(duì)照組，對(duì)統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余進(jìn)行敏感性分析①由于累計(jì)結(jié)余較當(dāng)期結(jié)余更能反映統(tǒng)籌基金的運(yùn)行狀況，同時(shí)考慮到篇幅限制，本文只對(duì)累計(jì)結(jié)余進(jìn)行敏感性分析。。

生育率的變化對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響如圖7所示。在考慮城鄉(xiāng)人口遷移、采用中等繳費(fèi)水平和未調(diào)整退休政策的情況下，不同生育率假設(shè)對(duì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響較小，高、中、低三種生育率假設(shè)下累計(jì)結(jié)余均在2040年左右到達(dá)峰值，數(shù)額在15.5萬億元左右，在2040年之前生育率對(duì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響基本可以被忽略。在2040—2060年期間，對(duì)照組與基準(zhǔn)組之間的差值逐漸變大，高、中、低三種生育率假設(shè)下，基金累計(jì)結(jié)余缺口分別在2053年、2053年、2054年出現(xiàn)，預(yù)測(cè)區(qū)間的末年2060年三種生育率假設(shè)下的累計(jì)結(jié)余缺口分別為25萬億元、22萬億元和19萬億元。整體上來看，生育率的變化對(duì)統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡的作用效應(yīng)并不顯著，且比較滯后，究其原因，生育率是逐年遞減的，需要時(shí)間來累計(jì)效應(yīng)，在預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)，2016年出生的新生兒要等到成年就業(yè)之后才有可能被納入基本醫(yī)保的參保人群，所以生育率變化帶來的影響最早要在2036年之后才會(huì)逐漸顯現(xiàn)，因此，這一測(cè)算結(jié)果是符合預(yù)期的。

圖7 生育率對(duì)基金累計(jì)盈余的影響

統(tǒng)籌基金繳費(fèi)比例的變化對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響如圖8所示。在考慮城鄉(xiāng)人口遷移、采用中等生育率假設(shè)和未調(diào)整退休政策的情況下，繳費(fèi)比例的調(diào)整對(duì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響較大。具體而言，在低繳費(fèi)比例假設(shè)下，基金累計(jì)結(jié)余的峰值出現(xiàn)在2025年左右，數(shù)額在7.1萬億元左右，而后逐漸降低，在2045年變?yōu)樨?fù)值，此后缺口不斷增大，在2060年達(dá)到最大的50萬億元，在高繳費(fèi)比例假設(shè)下，基金累計(jì)結(jié)余在2046年左右達(dá)到峰值18.1萬億元左右，此后下降至2060年仍然有6.1萬億元左右的盈余?？梢娎U費(fèi)比例的調(diào)整對(duì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響不僅體現(xiàn)在影響程度上，還體現(xiàn)在影響方向上。

圖8 繳費(fèi)率對(duì)基金累計(jì)盈余的影響

最后，考察退休政策的調(diào)整對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響，結(jié)果如圖9所示。在考慮城鄉(xiāng)人口遷移、采用中等生育率和繳費(fèi)比例假設(shè)的情況下，延長(zhǎng)退休年齡使統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的峰值在2047年達(dá)到最高的21萬億元左右，此后結(jié)余迅速下降，至2060年仍然有4.3萬億元左右的累計(jì)結(jié)余。這一測(cè)算結(jié)果表明，退休政策的調(diào)整對(duì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響在預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間的早期并不顯著，但在后期的影響會(huì)迅速擴(kuò)大。

圖9 退休政策對(duì)基金累計(jì)盈余的影響

總體而言，從敏感性分析的結(jié)果可以得出兩個(gè)方面的結(jié)論:一方面，從方向上看，三個(gè)政策變量對(duì)統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡的影響均是單向累積的，且隨時(shí)間的增長(zhǎng)而增強(qiáng)；另一方面，三個(gè)政策變量對(duì)統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡的影響程度和作用時(shí)間不一，統(tǒng)籌基金繳費(fèi)比例的影響最大且作用迅速，無論是在預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間的早期還是后期，繳費(fèi)政策的作用均比較顯著，退休政策的影響次之。早期的影響效應(yīng)并不明顯，中長(zhǎng)期影響開始見效并且顯著，相對(duì)而言，生育率的調(diào)整對(duì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響效應(yīng)最不顯著且見效最晚。

五、結(jié)論與建議

(一)結(jié)論

本文通過構(gòu)建分區(qū)域人口發(fā)展方程和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型，基于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和預(yù)測(cè)技術(shù)，模擬測(cè)算了城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡的影響，并對(duì)關(guān)鍵因素進(jìn)行了敏感性分析，得出以下主要研究結(jié)論。

1.城鄉(xiāng)遷移人口的年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“中間高兩端低”的特點(diǎn)，與常住人口相比顯著偏年輕。2015年遷移人口的峰值為22歲和28歲，16～42歲遷移人口占總遷移人口的比例明顯高于同年齡段農(nóng)村人口占農(nóng)村總?cè)丝诘谋壤?5～33歲遷移人口占總遷移人口的比例明顯高于同年齡段城鎮(zhèn)人口占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤?，未成年和老年遷移人口占總遷移人口的比例偏低。

2.城鄉(xiāng)遷移人口結(jié)構(gòu)的年輕化特征將給城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口老齡化進(jìn)程帶來不同的影響。從短期來看，大量年輕的遷移人口持續(xù)不斷從鄉(xiāng)村流入城市，會(huì)加速鄉(xiāng)村的老齡化進(jìn)程并緩解城鎮(zhèn)的老齡化程度。從長(zhǎng)期來看，城鎮(zhèn)化進(jìn)程放緩導(dǎo)致年輕勞動(dòng)力凈流入數(shù)量不斷減少，已由農(nóng)村遷移至城鎮(zhèn)的大量年輕勞動(dòng)力將逐漸邁入老年，城鎮(zhèn)人口的老齡化程度反而會(huì)快速上升并超過鄉(xiāng)村，基于人口發(fā)展方程的推算結(jié)果，2053年之后城鎮(zhèn)人口老年撫養(yǎng)比將超過鄉(xiāng)村，2060年的城鎮(zhèn)人口將呈倒金字塔形狀。

3.在預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間的前期，城鄉(xiāng)人口遷移有助于改善基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的當(dāng)期收支失衡風(fēng)險(xiǎn)。在不考慮城鄉(xiāng)人口遷移的情形下，由于城鎮(zhèn)人口的迅速老齡化，當(dāng)期收支失衡時(shí)間節(jié)點(diǎn)將很快出現(xiàn)在2036年，在考慮城鄉(xiāng)人口遷移的情形下，大規(guī)模遷移人口在短期減緩了城鎮(zhèn)人口年齡結(jié)構(gòu)老齡化進(jìn)程，當(dāng)期收支失衡時(shí)間節(jié)點(diǎn)將推移至2041年左右。

4.在預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間的后期，城鄉(xiāng)人口遷移反而加劇了基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的當(dāng)期收支失衡風(fēng)險(xiǎn)。由于大規(guī)模遷入城鎮(zhèn)的年輕人口隨著時(shí)間演進(jìn)逐步由在職人員變成退休人員，統(tǒng)籌基金的籌資能力急劇下降，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用增加，2048年之后，與不考慮城鄉(xiāng)人口遷移的情形相比，考慮城鄉(xiāng)人口遷移情形下的統(tǒng)籌基金當(dāng)期收支失衡缺口更大。

5.城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響方式與當(dāng)期結(jié)余類似。同樣呈現(xiàn)先積極后負(fù)面的效應(yīng)，以及先增加后減弱的“倒U型”曲線，但是由于是累計(jì)值，其收支失衡的轉(zhuǎn)折點(diǎn)較當(dāng)期結(jié)余的收支失衡轉(zhuǎn)折點(diǎn)要落后12年左右。

6.生育率、退休年齡和統(tǒng)籌基金繳費(fèi)比例三個(gè)政策變量的調(diào)整對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的變動(dòng)均存在影響，但影響程度和作用時(shí)間不一。統(tǒng)籌基金繳費(fèi)比例的影響最大且作用迅速，無論是在預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間的早期還是后期，繳費(fèi)政策的作用均比較顯著；退休政策的影響次之，早期的影響效應(yīng)并不明顯，中長(zhǎng)期開始見效并且影響顯著；相對(duì)而言，生育率的調(diào)整對(duì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余的影響效應(yīng)最不顯著且見效最晚。

(二)對(duì)策建議

第一，科學(xué)評(píng)估城鄉(xiāng)人口遷移的影響效應(yīng)，探索基本醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。從短期來看，為了提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支結(jié)余，可以考慮采用積極吸納從農(nóng)村遷移至城鎮(zhèn)的勞動(dòng)人群參保，持續(xù)提高制度覆蓋面等手段。但是，從長(zhǎng)期來看，必須正視城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)城鎮(zhèn)人口老齡化和基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支結(jié)余的負(fù)面影響，綜合運(yùn)用財(cái)政手段、勞動(dòng)政策、生育政策、城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度及籌資機(jī)制優(yōu)化等多重措施，從根本上緩解城鄉(xiāng)人口遷移對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金長(zhǎng)期精算平衡能力的不利沖擊。

第二，設(shè)計(jì)科學(xué)的城鄉(xiāng)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)制度，平衡勞動(dòng)力遷入遷出地的利益與損失。大規(guī)模年輕的農(nóng)村人口遷入城鎮(zhèn)，在短期內(nèi)為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌資帶來了“參保人口紅利”，有助于提高遷入地的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入。然而，勞動(dòng)力遷入地統(tǒng)籌基金的額外收入實(shí)質(zhì)是以遷出地統(tǒng)籌基金的額外支出為代價(jià)的；此外，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)存在較大差異，即城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；I資制度規(guī)定退休人員無須繳費(fèi)，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度則執(zhí)行終生繳費(fèi)的籌資機(jī)制，這種制度差異在客觀上對(duì)城鄉(xiāng)遷移人口的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移造成了障礙。因此，必須在厘清城鄉(xiāng)遷移人口醫(yī)保權(quán)益的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)科學(xué)的城鄉(xiāng)遷移人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度，才能更合理地平衡勞動(dòng)力遷入遷出地的利益與損失。

第三，適度調(diào)整統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)比例，優(yōu)化基本醫(yī)保制度的籌資機(jī)制。本文的敏感性分析結(jié)果顯示，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余對(duì)統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)比例變動(dòng)最為敏感?；诂F(xiàn)有的基本醫(yī)?；I資機(jī)制，可以考慮通過以下途徑調(diào)整統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)比例:途徑之一是在合理評(píng)估參保單位社?；I資總負(fù)擔(dān)的前提下，適度提高參保單位繳費(fèi)比例；途徑之二是在考慮參保人心理和經(jīng)濟(jì)承受能力的前提下，適度降低單位繳費(fèi)中劃入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人賬戶的比例。此外，還可以考慮通過取消參保人個(gè)人賬戶，以及引入?yún)⒈Ｈ私K生繳費(fèi)制等方式，優(yōu)化現(xiàn)有基本醫(yī)保的籌資機(jī)制，有效提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入水平。

第四，積極推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，合理控制醫(yī)保費(fèi)用支出。一方面，基于本文的測(cè)算結(jié)論，無論是否考慮城鄉(xiāng)人口遷移的因素，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的增長(zhǎng)速度均快于收入的增長(zhǎng)速度，可見從城鄉(xiāng)醫(yī)保體系一體化視角出發(fā)，參保人群整體老齡化帶來的醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)是無法通過城鄉(xiāng)人口遷移分散的風(fēng)險(xiǎn)，需要借助強(qiáng)化費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、改革結(jié)算方式等方式控制醫(yī)保費(fèi)用的過度支出；另一方面，控制醫(yī)保費(fèi)用支出不僅需要依靠醫(yī)保制度的單方面推進(jìn)，還需要借鑒福建三明的綜合改革模式和上海的家庭醫(yī)生簽約模式，積極推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥體制的聯(lián)動(dòng)改革，從源頭上遏制醫(yī)保費(fèi)用的過快上漲，合理控制基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出。

第五，推行漸進(jìn)式和彈性退休機(jī)制，逐步延長(zhǎng)退休年齡。本文的測(cè)算結(jié)果表明，在預(yù)測(cè)時(shí)間區(qū)間的后期，延長(zhǎng)退休年齡對(duì)提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余具有顯著影響。從世界各國的實(shí)踐來看，眾多國家相繼提高了退休年齡，日本在2001—2018年將退休年齡從60歲增加到65歲，德國計(jì)劃在1999—2025年將所有人口退休年齡由63歲增至67歲，美國在2002—2010年將退休年齡從65歲提高至66歲，至2027年提至67歲。然而，從制度推行的可行性來看，延長(zhǎng)退休年齡不僅事關(guān)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的長(zhǎng)期精算平衡，也會(huì)對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和勞動(dòng)力就業(yè)等產(chǎn)生重大沖擊，涉及面廣泛，改革阻力較大，可以考慮通過推行漸進(jìn)式和彈性退休機(jī)制，逐步延長(zhǎng)退休年齡，來達(dá)到緩解社會(huì)保障制度支付危機(jī)的目的。

第六，全面放開生育政策，提高育齡婦女生育率。盡管本文的測(cè)算結(jié)果表明生育政策的調(diào)整對(duì)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的影響存在著延遲效應(yīng)，但是從理論分析來看，提高育齡婦女生育率必將有助于提高統(tǒng)籌基金的籌資能力。而實(shí)際上，自21世紀(jì)以來，我國人口發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力和外部條件發(fā)生了顯著變化，無論是在城鎮(zhèn)還是鄉(xiāng)村，育齡婦女生育意愿普遍較低，即便實(shí)現(xiàn)自由生育，人口總量也很難激增。因此，應(yīng)當(dāng)考慮盡快全面放開生育政策，并提供一系列配套改革措施，切實(shí)提高育齡婦女的生育率，為包括基本醫(yī)保在內(nèi)的各種社會(huì)保障制度提供可持續(xù)發(fā)展的人口動(dòng)力。