楊 帆 曹艷春 劉 玲

(1上海交通大學國際與公共事務學院、中國城市治理研究院，上海，200030；2華東師范大學經(jīng)濟與管理學部公共管理學院，上海，200062)

一、問題的提出

當前，我國人口老齡化日趨嚴重。截至2018年底，我國60歲及以上老年人口高達24949萬人，占總?cè)丝诘谋壤_到17.9%。65歲及以上老年人口16658萬人，占總?cè)丝诘谋壤_到11.9%。根據(jù)聯(lián)合國對老年社會的界定，60歲及以上老年人口占總?cè)丝诒壤_到10%或者65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤_到7%，即進入老年型社會[1]。我國60歲及以上老年人口或者65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤謩e比聯(lián)合國規(guī)定的老年型社會的門檻高7個和4個百分點。與此同時，我國人口老齡化呈現(xiàn)出高齡化、“少子化”趨勢。根據(jù)預測，到2040年，我國80歲及以上老年人口將達到2400萬，失能和半失能人口持續(xù)增加。由于計劃生育政策的實施，大量獨生子女家庭形成“4-2-1”結(jié)構(gòu)，使得子女對老年人的照護能力持續(xù)降低，因而需要建立社會化的長期護理服務制度來為老年人提供護理服務。2017年以來，全國各地許多城市紛紛實行長期護理保險制度試點或建立正式的長期護理保險制度，老年長期護理服務實現(xiàn)社會化提供。我國長期護理保險制度實施以來，社會化的長期護理服務能否滿足老年人的照護服務需求?長期護理服務質(zhì)量究竟如何?是否達到預期標準?本文對經(jīng)濟領(lǐng)域中廣泛應用的“顧客感知服務質(zhì)量”指標體系進行修正，并采用社會學領(lǐng)域中的AHP方法，對指標權(quán)重進行較為科學的計算，以評估我國長期護理服務質(zhì)量，為相關(guān)部門提供長期護理服務質(zhì)量評估建議，從而提高老年長期護理服務質(zhì)量，滿足人口老齡化社會中的長期護理服務需求。

二、顧客感知服務質(zhì)量模型的發(fā)展和修正

(一)顧客感知服務質(zhì)量模型的發(fā)展歷程及其內(nèi)容

國內(nèi)外學者對服務和服務質(zhì)量的研究始于20世紀60年代。1960年，美國市場營銷學會首次對服務進行概念界定，認為“服務是伴隨著貨物銷售一并提供給顧客的利益、滿足及其他活動”。1985年，學者Parasuranman、Zeithaml和Berry(通常將三人合稱為PZB)將服務的特征概括為同時性、無形性、易逝性和異質(zhì)性。無形性是指服務不同于有形物體，無法以實物的形態(tài)呈現(xiàn)。同時性是指服務的生產(chǎn)過程與消費過程同時發(fā)生，不可分割。異質(zhì)性是指服務質(zhì)量隨不同服務交易而變化，同一服務由不同人員來提供、同一服務人員對不同人員提供同一服務均有可能導致不同的服務感受和服務結(jié)果。易逝性是指服務不可儲存，服務必須及時消費掉[2]。

從服務的特征可以引申出服務質(zhì)量的定義。其中，Levit認為，服務質(zhì)量是指服務能否達到預設的標準[3]。Gronroos認為，服務質(zhì)量是指服務期望和感知服務績效的差異。當服務期望高于感知服務績效時，服務質(zhì)量較差；反之，當感知服務績效高于服務期望時，服務質(zhì)量較好[4]。服務質(zhì)量分為技術(shù)質(zhì)量和功能質(zhì)量。PZB提出，可以將服務質(zhì)量影響因素分為10類93個指標，經(jīng)過一系列顯著性分析，PZB建立了包括5個維度22個指標的服務質(zhì)量評價模型SERVQUAL，用公式表示如下:

其中，QS為服務質(zhì)量，P是指感知服務績效，E是指期望服務質(zhì)量。 當P＞E時，QS＞0；P＞E時，QS＜0；P＝E 時，QS＝0。

其中，β1為有形性，β2為保證性，β3為響應性，β4為可靠性，β5為移情性。 用αi代表各項服務質(zhì)量評價指標，則5個維度22個指標可以表示為:

PZB認為，由于不同行業(yè)具有不同的特點，當SERVQUAL模型用于不同行業(yè)時，應當對指標體系進行調(diào)整和修正，不能隨意套用。

在PZB模型被提出后，很多學者對該模型進行了分析和探討，認為該模型存在一些缺陷，需要修正。Cronin和Taylor認為，PZB的模型缺乏實證研究證實。1992年，他們推出SERVPERF(也稱績效感知服務質(zhì)量度量方法)模型。SERVPERF模型中，Qs＝P，仍然保持5個維度和22個變量，但各指標系數(shù)沒有加權(quán)。此后，Weiner和Bitner等提出歸因模式，在PZB模型得出顧客感知服務質(zhì)量和期望服務質(zhì)量的差異后，該模式認為，要探討這種差異存在的原因，應從心理角度對顧客感知服務質(zhì)量中滿意和不滿意的形成機制進行分析[5]。

(二)從商業(yè)領(lǐng)域到準公共領(lǐng)域——對顧客感知服務質(zhì)量模型的修正

1.指標體系的修正

我國老年長期護理服務是指在較長的時間內(nèi)(通常指3個月以上)，對生活自理有一定困難的老年人提供基本生活照料或者醫(yī)療照護的服務。長期護理服務質(zhì)量是指長期護理服務提供者在對被護理的老年人進行長期護理服務時，服務對象對接受日常生活照料或者基本醫(yī)療服務的感知評價。

老年長期護理服務與純商業(yè)領(lǐng)域的服務既有相似性又有較大的區(qū)別。相似性是指老年長期護理服務同樣具有同時性、無形性、易逝性和異質(zhì)性。區(qū)別是指老年長期護理服務不同于純商業(yè)領(lǐng)域的私人產(chǎn)品性質(zhì)，具有準公共產(chǎn)品性質(zhì)和正外部性。首先，在老年長期護理服務提供過程中，國家建立了長期護理保險制度，對收入較低的老年人進行收入補貼和兜底。同時，加入長期護理保險的老年人在享受服務時，由長期護理保險基金提供部分補貼。因此，對低收入老年人或者加入長期護理保險的老年人提供的長期護理服務具有準公共產(chǎn)品的性質(zhì)。在符合國家政策的情況下，每個低收入老年人或者加入長期護理保險制度的老年人均有權(quán)享受老年長期護理服務。同時，對老年人提供長期護理服務的社會收益大于私人收入，有利于尊老愛老的社會新風尚的形成，有利于體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性，故老年長期護理服務具有較大的正外部性。老年長期護理服務質(zhì)量評價的指標體系不能完全使用純商業(yè)領(lǐng)域私人產(chǎn)品性質(zhì)的服務的質(zhì)量評價模型，需要對該模型進行針對性的修正。

在深入理解PZB提出的5個維度22個指標的基礎上，本研究邀請了老年長期護理服務領(lǐng)域的20位專家，他們分別來自高校、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心、民政部門等，共同對老年長期護理服務質(zhì)量評價維度和指標體系以座談會的形式進行討論，確定老年長期護理服務質(zhì)量評價指標體系的5個維度和20個指標，如表1所示。

表1 對PZB模型的修正和老年長期護理服務質(zhì)量評價指標體系的建立

2.基于AHP法和德爾菲法的指標權(quán)重的修正方法

PZB提出的顧客感知服務質(zhì)量模型，并沒有對各指標進行權(quán)重界定?；蛘哒f，每個指標的權(quán)重均等于1。然而，20位專家學者的座談會討論結(jié)果表明，老年長期護理服務質(zhì)量評價指標對于服務質(zhì)量的影響程度并不一致，因此，本文引入AHP方法和德爾菲法，對指標體系的權(quán)重進行界定。

(1)AHP方法的分析步驟

AHP方法也叫層次分析法，最初由美國運籌學家沙旦(T.L.Saaty)于20世紀70年代提出，并于1982年首次引入中國[6]。沙旦認為，要解決一個問題，達到目標，可以分析很多相關(guān)因素。但這些因素存在層次性，可以分為若干個層次。最高層次為目標層M，中間層次為準則層，最低層次為方案層。本文中，將準則層的第一層稱為“父層”Y，準則層的第二層稱為“子層”T。準則層中，子層T的指標直接影響父層Y的指標，Y層的指標直接影響目標層M。目標層M與子層T之間通過Y層發(fā)生間接關(guān)系。同一層次之間的指標是并列的，但同一層次的指標對“父層”的影響是不同的?？梢杂谩皟蓛蓪Ρ取钡姆椒▉泶_定子層各指標對于父層的重要性。

對同一層次的指標的重要性進行比較，可建立判斷矩陣。n個同一層次的指標{x1，x2，x3，…，xn}，對于父層指標的重要性的兩兩對比可以用1-9值法來表示，如表2所示。

表2 同一層次指標重要性比較的1-9值法標度表

建立判斷矩陣時，可以采用德爾菲法(專家打分法)。本研究邀請20位專家在互相不見面不商量的情況下將子層各因素對于父層的影響重要性進行兩兩對比，采用1-9值法打分。由于專家眾多，為盡量減少主觀性對結(jié)果的影響，根據(jù)Saaty提出的觀點，對各因素重要性的判斷矩陣的單層一致性進行檢驗[7]。檢驗公式為:

對于多階判斷矩陣，Saaty引入平均隨機一致性指標R.I.(Random Index)對C.I.進行修正，并給出了1-15階矩陣計算1000次得到的平均隨機一致性指標R.I.值，進而建立隨機一致性比率:

Saaty認為，當CR值小于0.1時，可以認為多階判斷矩陣具有令人滿意的一致性。各位專家的判斷基本一致，可以有效防止主觀判斷的誤差。當CR≥0.1時，就需要再次進行專家打分法調(diào)整和修正判斷矩陣，直到滿足CR＜0.1的一致性條件為止。

在判斷矩陣具有一致性后，可以對判斷矩陣中同一層次的因素進行層次單排序，用和積法或者方根法計算判斷矩陣的最大特征向量，得出同一子層中的各指標對于父層影響重要性的排序。

準則層中父層Y各因素對目標層M影響重要性的權(quán)重值的計算公式如公式(7)所示:

準則層中子層T各影響因素對父層Y影響重要性的權(quán)重值計算公式如公式(8)所示:

對于子層T中各影響因素權(quán)重的計算，可以通過ˉw(1)與ˉw(1)l(l＝1，2，3，…，k)組合得到，如表 3 所示。

表3 目標層、準則層中父層Y與子層T各指標權(quán)重的計算方法

3.權(quán)重修正的實證分析

首先，構(gòu)造“我國老年長期護理服務質(zhì)量評價”為目標層。其次，將本研究通過座談法獲得的5個維度有形性、保障性、響應性、有效性和移情性作為準則層的父層指標，將每個維度下的指標作為子層指標，分別建立6個判別矩陣。邀請20位專家在互相不交流的情況下獨立將判斷矩陣中的子層各指標對于父層的重要性進行兩兩對比打分，并將打分錄入AHP專用軟件YAAHP，得出子層各指標的權(quán)重；同樣方法，得出父層各指標對于目標層的權(quán)重。判斷矩陣舉例如表4～表9所示。

表4 五個維度對于目標層的判斷矩陣

表6 子層對于保障性δ2維度的判斷矩陣

表8 子層對于有效性δ4維度的判斷矩陣

表5 子層對于有形性δ1維度的判斷矩陣

表7 子層對于響應性δ3維度的判斷矩陣

表9 子層對于移情性δ5維度的判斷矩陣

將專家對判斷矩陣的打分錄入AHP專用計算軟件YAAHP，可以計算出各個指標對于父層的重要性，即權(quán)重。對20位專家的打分算出的權(quán)重取平均值，獲得該指標的最終權(quán)重。5個維度中，子層T各指標對于父層Y的重要性權(quán)重分別為:

最終得出父層Y對于目標層M的權(quán)重W，即

每個維度的一致性檢驗結(jié)果和整個矩陣的一致性檢驗結(jié)果均小于0.1。因此，每個維度和每個指標的打分均符合一致性，通過一致性檢驗，如表10所示。

表10 5個維度及整個矩陣的一致性檢驗結(jié)果

3.從靜態(tài)指標到動態(tài)評估的修正

基于AHP方法和德爾菲法得到指標權(quán)重后，在進行老年長期護理服務質(zhì)量評價的時候，可以每隔一段時間(例如一個季度或者半年)進行一次實地調(diào)查，獲得動態(tài)的評估數(shù)據(jù)Pi。將后一次評估與前一次評估得質(zhì)量退步中。對于服務質(zhì)量持續(xù)進步的服務提供機構(gòu)和人員，應進行表彰。對于服務質(zhì)量原本較好且保持不變的機構(gòu)和人員，應進行鼓勵。對于服務質(zhì)量原本不夠好且無進步或者退步中的個人和機構(gòu)，則需要采取懲罰措施進行鞭策，使其改進老年長期護理服務質(zhì)量。

三、基于顧客感知服務模型的長期護理服務質(zhì)量評估

本研究于2018年1月到12月期間，在我國東部、中部和西部各選擇兩個城市進行調(diào)查。東部選擇上海市和青島市，其中，上海市選取普陀區(qū)和浦東新區(qū)，青島市選取即墨區(qū)和黃島區(qū)；中部選擇長沙市和湘鄉(xiāng)市，其中，長沙市選擇雨花區(qū)，湘鄉(xiāng)市選擇城關(guān)鎮(zhèn)；西部選擇蘭州市和成都市，其中，蘭州市選擇西固區(qū)，成都市選取武侯區(qū)和青羊區(qū)。共發(fā)放1400份問卷，回收1350份有效問卷。

對長期護理服務質(zhì)量的評分，本文采用10分制。即最低分為0分，最高分為10分。由老年人根據(jù)自己的認知和感受，對老年長期護理服務質(zhì)量進行評分。子層T中各指標相對于總目標M的權(quán)重分布，以及最后總得分如表11所示。

表11 子層T中各指標原始得分、各指標對于總目標M的權(quán)重以及乘以權(quán)重后的得分

運用AHP方法進行得分計算，結(jié)果表明，被調(diào)查地區(qū)加權(quán)后的老年長期護理服務質(zhì)量總得分是6.6280分。從分維度得分來看，有形性、保障性、響應性、有效性和移情性得分分別為6.4925分、6.5275分、7.3850分、5.8375分和6.9050分。得分最高的是響應性，得分最低的是有效性，如表12所示。

表12 我國長期護理服務質(zhì)量最終總得分表

從分項得分來看，得分低于6分的是服務設施智能化、服務人員著裝規(guī)范化、服務人員數(shù)量充足、服務人員技能達到標準、滿足老人尊重需要和滿足老人自我價值實現(xiàn)需要。得分高于8分的是服務規(guī)章制度可視化、服務管理安全有效和服務時間準時可靠。調(diào)查結(jié)果表明，在我國老年長期護理服務中，低于6分的6個指標需要較大幅度的改進，大于6分小于8分的需要略加改進，大于8分的指標較為令人滿意，可以繼續(xù)保持。

將服務得分與重要性結(jié)合起來繪制權(quán)重與得分象限圖，該圖分為四個區(qū)域，即①由于20個指標權(quán)重均小于1，其與原始打分(10分制)作為縱軸和橫軸繪制的散點圖分辨度過低。故本文將權(quán)重乘以100，指標權(quán)重值增大至0～10區(qū)間內(nèi)，目的是提高散點圖的分辨率。指標權(quán)重乘以100后，指標的相對重要性不變，并不影響指標分布結(jié)果。區(qū)、②區(qū)、③區(qū)和④區(qū)。其中，縱軸表示指標重要性①，橫軸表示指標原始得分。①區(qū)表示指標重要但得分較低，稱為“優(yōu)先改進區(qū)”；②區(qū)表示指標重要且得分較高，稱為“先進保持區(qū)”；③區(qū)表示指標權(quán)重相對不重要，且得分較低，稱為“次優(yōu)先改進區(qū)”；④區(qū)表示指標權(quán)重相對不重要，但得分較高，稱為“保持區(qū)”。

圖1 權(quán)重與得分象限圖

根據(jù)調(diào)查可知:①區(qū)指標包括服務人員數(shù)量充足和滿足老人尊重需要；②區(qū)指標包括老人身體狀況有所改善(或者至少不惡化)、服務項目內(nèi)容齊全、對老人需求及時做出回應、老年人滿意度較高；③區(qū)指標包括服務設施智能化、服務人員著裝規(guī)范化、服務人員技能達到標準和滿足老人自我價值實現(xiàn)需要；其他指標均落于第④區(qū)間。

四、對策建議

(一)加大政府財政投入，普及智能化長期護理服務設施

智能化養(yǎng)老設施的普及是目前老年人養(yǎng)老服務的發(fā)展趨勢，它對長期護理服務管理安全和對老年人長期護理服務有效性均具有非常重大的意義。許多地區(qū)的養(yǎng)老設施智能化已處在“試點”階段。例如，上海市寶山區(qū)廟行鎮(zhèn)建立了社區(qū)養(yǎng)老智能化管理系統(tǒng)，上海愛照護養(yǎng)老服務中心開發(fā)了“15分鐘服務圈配置”APP，浦東新區(qū)建立了分級長期護理服務機構(gòu)，它們作為當?shù)氐摹皹藯U”，受到其他地區(qū)的“景仰”，吸引了大量機構(gòu)和人員前來“取經(jīng)”。在中部和西部地區(qū)，智能化的長期護理服務設施普及化程度較低。長期護理服務設施智能化處于“次優(yōu)先改進區(qū)”，僅次于兩個優(yōu)先改進指標，因此需要積極推廣。

長期護理服務設施的智能化包括建立長期護理服務網(wǎng)站、建立社區(qū)服務配置中心、在長期護理服務需求者家中安裝觸感器，老年人及其家屬可以按照自身需要，在觸感器中隨時選擇需要的服務和時間，信息會被傳輸?shù)缴鐓^(qū)服務配置中心。對于養(yǎng)老服務提供方(包括養(yǎng)老機構(gòu)、服務提供人員、社區(qū)日間照料中心等)，由社區(qū)服務配置中心統(tǒng)一配置服務。服務人員和機構(gòu)通過手中的APP進行“即時接單”并在15分鐘之內(nèi)趕到老年人家中進行服務。此外，長期護理服務設施智能化還包括在護理機構(gòu)安裝感應設施以及在老人家中使用智能床、地板和其他服務設施，便于及時觀察老人的需要和身體變化，并提高服務質(zhì)量。

長期護理服務設施智能化離不開政府的大量財政投入。由于長期護理服務具有準公共產(chǎn)品的性質(zhì)，不僅私人提供部分成本，政府部門也需要進行大量投入。同時，長期護理服務具有很強的正外部性，有利于體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性，故也需要政府進行投入，讓老年人分享社會經(jīng)濟發(fā)展成果。政府投入體現(xiàn)在三方面:一是財政支持長期護理保險發(fā)展，通過長期護理保險制度對老年人提供長期護理服務保障；二是政府對低收入群體和其他困難群體進行服務補貼；三是政府對購買智能化長期護理服務設施進行補貼，鼓勵和推進護理機構(gòu)、社區(qū)照料中心以及家庭使用和普及智能化長期護理服務設施。

(二)加強護理人員技能培訓，培養(yǎng)專業(yè)化護理隊伍

“護理人員數(shù)量充足”和“服務人員技能達到標準”分別是①區(qū)和③區(qū)的指標，說明當前服務人員數(shù)量充足是老年人極其重視也非常希望盡快達到的指標。我國當前服務人員數(shù)量較為短缺，國際上對服務人員數(shù)量的要求，一般是1個長期護理服務人員照料3個到4個老年人，且同時配備護士、醫(yī)生、職業(yè)康復師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、藥師等[8]。根據(jù)調(diào)查，我國長期護理機構(gòu)護理人員非常短缺，1個護理員一般服務10個以上的老年人。對于自理能力較弱、需要幫助較多的老年人來說，護理人員的短缺導致服務質(zhì)量不高以及不能滿足老年人的需求。

“服務人員技能達到標準”是處于“次優(yōu)先改進區(qū)”的指標。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，我國的長期護理服務人員技能標準亟須改進。很多護理服務人員來自“4050”下崗工人或者農(nóng)村，文化水平較低，護理技能未達到護理標準就上崗的現(xiàn)象比較普遍。要提高老年長期護理服務人員的技能標準，一是要加強培訓和考核，實施持證上崗制度；二是要在高校中大力開設長期護理服務專業(yè)，培養(yǎng)高質(zhì)量的老年護理服務人才。三是實行長期護理服務職稱評聘制度，提高護理人員的社會地位，使護理薪酬水平隨著職稱的提高而提升，并建立護理人員績效工資與業(yè)務水平掛鉤機制。

(三)推進服務人員著裝規(guī)范化，優(yōu)化行業(yè)形象

調(diào)查結(jié)果顯示，“護理服務人員著裝規(guī)范化”是屬于“次優(yōu)先改進區(qū)”的指標。長期護理服務人員服裝整潔是基本要求。當然，在調(diào)查中，對于是否需要統(tǒng)一服務人員的服裝，老年人的觀點是略有分歧。因此，“護理服務人員著裝規(guī)范化”的權(quán)重相對較小。然而，當前我國長期護理領(lǐng)域中，護理服務人員的著裝非規(guī)范化現(xiàn)象比較嚴重，對于行業(yè)形象很不利。要提高長期護理服務行業(yè)的形象，統(tǒng)一著裝是一個非常關(guān)鍵的因素。在各行各業(yè)均有統(tǒng)一服裝的大趨勢下，長期護理服務行業(yè)統(tǒng)一服裝也是必然的發(fā)展趨勢。

(四)推動敬老文化，滿足老年人尊重和自我價值實現(xiàn)的需求

“滿足老年人尊重需要”和“自我價值實現(xiàn)需要”分別是“優(yōu)先改進區(qū)”和“次優(yōu)先改進區(qū)”的兩個指標。馬斯洛需求層次理論表明，尊重需求和自我價值實現(xiàn)的需求是最高層次的需求。在滿足生理需求、安全需求、交往需求后，老年人最希望得到社會的尊重。尤其是接受長期護理服務的老年人，由于部分自理能力的喪失，自卑感和抑郁感越來越強烈，只有獲得足夠的尊重，才能有效地舒緩心情，獲得滿足感和幸福感。此外，從中國長期的“孝”文化來看，無論老年人自理能力有多糟糕，都需要尊重老年人。在提供服務的時候，要把老年人的情感需要放在第一位，而不是將其當成一個機器或者一個物件。

老年人自我價值實現(xiàn)需求指標權(quán)重較低，但其作用日漸被服務提供人員或者管理人員認識。對于部分喪失自理能力的接受長期護理服務的老年人來說，自我價值實現(xiàn)的需求對其身體康復和心情愉悅非常關(guān)鍵。全天候接受他人提供的護理服務，容易讓老年人產(chǎn)生“無用”的感覺。因此，本文建議，在老年人能動手的地方盡量讓老年人動手，在老年人能自我解決的問題上盡量發(fā)揮老年人的主觀能動性。例如，老年人能用勺子吃起一口飯的時候，盡量讓老人自己吃，而不是強制性地喂飯?？梢怨膭钪w相對靈活的老人做些小禮物，送給福利院的小朋友，滿足老年人自我價值實現(xiàn)的需要，消除老年人“無用”的感覺，提高其自信心。

(五)加強動態(tài)監(jiān)督，促進長期護理服務質(zhì)量提升

雖然PZB的顧客感知服務質(zhì)量模型未提及動態(tài)監(jiān)督，但本文認為，動態(tài)監(jiān)督是提高長期護理服務質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一?？梢灾贫總€月、每個季度或者每半年檢查監(jiān)督一次的規(guī)定，或者建立定期監(jiān)督和不定期監(jiān)督相結(jié)合的制度，促進長期護理服務質(zhì)量提升。對于長期護理服務質(zhì)量一直保持先進或者逐步改善的機構(gòu)和人員，設立獎勵制度；對于長期護理服務質(zhì)量較低且不思改進的機構(gòu)人員，則建立懲罰制度，責令其進行改進；對于情節(jié)嚴重者，則取消其長期護理服務資格。