河南省信陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

(河南 信陽 464000)

楊 俊

冠狀動脈支架植入術(shù)是治療冠心病的重要手段之一，在支架置入后，患者受多因素的影響，需要定期進行相關(guān)復(fù)查，以確保支架位置的準(zhǔn)確及觀察血管是否再次發(fā)生狹窄。在復(fù)查中，影像學(xué)是血管通暢性的主要手段之一，是21世紀(jì)以來廣泛應(yīng)用于臨床各類疾病檢查的先進影像設(shè)備，在采集患者原始圖像數(shù)據(jù)后，可在計算機后臺進行再次數(shù)據(jù)重組以此獲得三維圖像，診斷者可立體觀察血管解剖學(xué)特征，提高評估準(zhǔn)確度[1-3]。本研究收集了70例行冠狀動脈支架植入術(shù)后回院復(fù)查患者的影像學(xué)資料，旨在探應(yīng)用螺旋CT后重建技術(shù)評估冠狀動脈支架植入術(shù)后復(fù)查的通暢性，現(xiàn)報道內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月～2018年1月行冠狀動脈支架植入術(shù)后回院復(fù)查患者70例。70例患者中，43例男性，27例女性患者，年齡39～72歲，平均年齡(56.15±5.81)歲；冠狀動脈支架植入術(shù)后時間為3.1個月～4.06年，平均冠狀動脈支架植入術(shù)后時間(19.15±3.21)個月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行冠狀動脈支架植入術(shù)治療者；②未合并嚴(yán)重溝通障礙或精神疾病史者；③非妊娠期或孕婦者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)腎、肝等臟器代謝疾病患者；②存在CT檢查禁忌證者，如碘過敏；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定、甲狀腺功能亢進者。

1.2 設(shè)備及掃描方法 采用GE公司Light Speed VCT 64排螺旋CT，患者檢查前需要提前禁食4～8小時，患者采取仰臥體位，手臂伸直置于頭部兩側(cè)，先行常規(guī)平掃，掃描范圍：從氣管分叉下10～15mm至心臟膈面下方10～15mm，平掃完成后采用雙筒高壓注射器團注法，經(jīng)患者肘靜脈使用高壓注射器靜脈注射造影劑碘海醇(75～85ml)，流速4ml/s，注射完成后再次注射30ml生理鹽水進行沖洗血管。與患者主動脈根部選擇感興趣區(qū)，監(jiān)測CT值到達(dá)100HU后，自動觸發(fā)開始進行掃描，掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120kV，管電流380～420mAs，間距為5mm，螺距為0.24mm，旋轉(zhuǎn)時間：300ms，準(zhǔn)直器為0.6mm，掃描時間：10～11s。

1.3 圖像后處理 掃描完畢后將掃描數(shù)據(jù)傳送至在計算機后臺工作站進行后處理，首先對原始數(shù)據(jù)進行自動分析及處理，選擇成像質(zhì)量較佳的圖像層面進行冠狀動脈重建，重建技術(shù)包括主要容積顯示技術(shù)(volume rendering technique，VR)、曲面重建(curved planar reformatting，CPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection，MIP)，為更好的顯示支架情況，可合理采用能量(mAs)進行消減噪聲處理。冠狀動脈狹窄病變分析依據(jù)美國心臟學(xué)會的冠狀動脈分段法[4]，將冠脈主要分支分13個節(jié)段：①輕度狹窄：管徑狹窄程度小于50%；②中度狹窄：管徑狹窄50～75%；③重度狹窄：管徑狹窄大于75%；④血管閉塞。

1.4 觀察指標(biāo) 收集70例患者影像學(xué)資料，對照冠狀動脈造影檢查結(jié)果，分析螺旋CT后重建技術(shù)診斷冠狀動脈支架植入術(shù)后復(fù)查通暢性情況的準(zhǔn)確性。采用圖像評分4分法[5]，對不同部位支架CT后重建技術(shù)圖像質(zhì)量進行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用(±s)描述，計數(shù)資料采用率和百分比描述，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 70例冠狀動脈支架植入術(shù)患者支架置入情況 70例患者共置入支架114個，支架置入部位分布：前降支支架64個，左主干支架8個，左旋支支架18個，右冠狀動脈支架24個。

2.2 螺旋CT后重建技術(shù)評估冠狀動脈支架植入術(shù)后通暢性的準(zhǔn)確性 CT后重建技術(shù)結(jié)果顯示通暢支架102個、輕度狹窄4個、中度狹窄8個、重度狹窄0個、血管閉塞0個，冠狀動脈造影結(jié)果顯示通暢支架108個、輕度狹窄2個、中度狹窄4個、重度狹窄0個、血管閉塞0個，CT后重建技術(shù)評估冠狀動脈支架植入術(shù)后的通暢性結(jié)果與冠狀動脈造影結(jié)果比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.171，P=0.338)，見表1。

2.3 不同部位支架CT后重建技術(shù)圖像質(zhì)量評估情況 前降支、左主干、左旋支、右冠狀動脈支架CT后重建技術(shù)圖像質(zhì)量情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.528，P=0.482)，見表2。

2.4 病例分析 患者男，56歲，2年前心前區(qū)不適，行心臟DSA檢查并植入心臟支架，回院內(nèi)復(fù)查冠狀動脈血管情況，行螺旋CT檢查，見圖1-4。

3 討 論

冠心病是由于血管狹窄進而阻塞導(dǎo)致心肌缺血所直接引起的一類心血管疾病。既往臨床研究結(jié)論，已明確表明影響家族遺傳病史、血流變異常、飲食習(xí)慣是影響冠心病發(fā)生的主要危險因素，目前支架置入是治療多種冠心病的主要手段，冠狀動脈支架植入術(shù)中，將金屬支架置于冠狀動脈狹窄處，通過支架支撐狹窄血管，有利于擴大血管直徑，進一步使血管狹窄處的血流量增大，恢復(fù)正常的血液循環(huán)狀態(tài)，以減輕患者一系列臨床癥狀[6-9]。較多文獻(xiàn)中報道[10-13]，雖然支架植入術(shù)后臨床效果立竿見影，但手術(shù)后患者注意事項較多，如需按照醫(yī)囑服用抗血小板聚集藥、運動范圍小、保持穩(wěn)定的情緒狀態(tài)等，事實上支架置入手術(shù)后患者存在一定機率的血管再次狹窄，定期隨訪及復(fù)查可早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)病情進展，保障患者正常生活質(zhì)量水平。

表1 螺旋CT后重建技術(shù)評估冠狀動脈支架植入術(shù)后通暢性的準(zhǔn)確性（n=114）

表2 不同部位支架CT后重建技術(shù)圖像質(zhì)量評估情況[n(%)]

圖1-3 為CPR圖像，分別為前降支、回旋支、右冠狀動脈主干，圖示患者近段可見金屬支架影（見▲）；圖1前降支管腔通暢，局部管腔無明顯狹窄（見▲）；圖2管腔通暢；管腔通暢；圖3示近段見多發(fā)鈣化斑塊（見▲），局部管腔無明顯狹窄；中段（支架后）見鈣化斑塊（見▲），局部管腔無明顯狹窄；圖4為心臟VR圖像，清晰可見兩支冠脈血管見金屬支架影。

采用無創(chuàng)性檢查進行定期復(fù)查，可讓冠狀動脈支架植入術(shù)后患者從中獲益。目前影像學(xué)檢查方式中，MRI成像中磁場的運行會引起金屬支架的移位，無法對冠狀動脈支架植入術(shù)后患者進行相關(guān)血管評估，而CT成像主要利用精確準(zhǔn)直的X線束，成像時間短、檢查價格低廉，是冠狀動脈支架植入術(shù)后患者復(fù)查的首選手段[14-15]。本組研究主要對螺旋CT后處理技術(shù)評估冠狀動脈支架植入術(shù)后血管通暢性進行了相關(guān)分析，在將支架血管進行暢通等級劃分后發(fā)現(xiàn)，CT后重建技術(shù)結(jié)果與冠狀動脈造影結(jié)果比較并未出現(xiàn)明顯差異，表明CT后重建技術(shù)在評估支架血管通暢性中診斷符合率高。CPR及VR是CT管腔后期成像中常見的處理技術(shù)，CPR的圖像優(yōu)勢在于可對任意體積元資料進行相關(guān)重組，VR優(yōu)勢則為二維視圖至三維視圖的轉(zhuǎn)變，能夠360°觀察被檢器官，通過結(jié)合兩者的圖像，可進行通暢性評估，比如支架遠(yuǎn)端冠狀動脈顯示為充盈則可提示支架通暢，相反支架出現(xiàn)變形、遠(yuǎn)端冠狀動脈不充盈的情況下，則提示患者已經(jīng)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[16-17]。劉樹英[18]文獻(xiàn)中采用二變量 Logistic分析冠脈內(nèi)支架再狹窄影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病、尿酸、支架直徑、支架部位影響冠狀動脈支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄重要的危險因素，而對于合并基礎(chǔ)性疾病者可通過定期合理服藥以控制再狹窄發(fā)生率，事實上，臨床中再狹窄的發(fā)生不僅和支架、血管的變形及支架與血管順應(yīng)性不匹配存在相關(guān)性，同時也與支架后局部血流動力學(xué)變化引起的內(nèi)膜增生有關(guān)，比如分叉病變處的解剖特殊性，間接引起局部血流動力學(xué)改變從而損傷血管內(nèi)膜，增高再狹窄的發(fā)生率。

在本組研究中，前降支、左主干、左旋支、右冠狀動脈支架CT后重建技術(shù)圖像質(zhì)量情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異，多數(shù)患者圖像成像質(zhì)量評分均主要集中在3～4分，證實螺旋CT后重建技術(shù)可保障不同血管成像質(zhì)量，但仍然有少數(shù)患者圖像因偽影較明顯，無法較清晰顯示支架管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，筆者分析病例資料后，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為[19-20]，在CT后重建技術(shù)成像中，支架直徑可能是影響患者個體成像質(zhì)量的主要因素，支架直徑較大者其圖像成像質(zhì)量評分相對較低，檢查前有效訓(xùn)練患者呼吸方式、采取輔助手段進行后期圖像處理可在一定程度中降低偽影影響。

綜上所述，應(yīng)用螺旋CT后重建技術(shù)可直觀、清晰顯示冠狀動脈支架植入術(shù)后血管復(fù)查通暢性情況，成像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確率高，值得臨床推廣。