1.成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院放射科(四川 成都 610011)

2.成都軍區(qū)機關(guān)第一門診部放射科(四川 成都 610011)

3.四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院呼吸科(四川 成都 610066)

靳宏輝1 聶國軍2 張臣海1李燕雛3

膝關(guān)節(jié)半月板放射狀撕裂是半月板撕裂中的一種特殊類型，指蝶形半月板內(nèi)出現(xiàn)垂直方向的Ⅲ級高信號，多發(fā)生于外側(cè)半月板的體部及體部和前角交界區(qū)，雖然發(fā)生率低，一旦發(fā)生可使半月板功能完全喪失，容易引起軟骨損傷，加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)具有較高的軟組織和空間分辨率，可以準(zhǔn)確診斷半月板撕裂的類型，是目前膝關(guān)節(jié)半月板損傷公認(rèn)的首選無創(chuàng)檢查方法[2-3]，對臨床診斷及合理治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2013年7月-2017年3月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡確診的27例半月板放射狀撕裂患者，術(shù)前均行MRI檢查。男性15例，女性12例，年齡22～71歲，平均年齡(43.5±8.3)歲。左膝13例，右膝14例；19例有不同程度的膝關(guān)節(jié)扭傷史，13例有不同程度的退行性骨關(guān)節(jié)炎及活動受限。

1.2 檢查方法與圖像分析 采用Philips3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀，膝關(guān)節(jié)表面線圈。層厚4mm，層間距0.4mm。矢狀位SE序列T1WI(TR/TE=500ms/20ms)，PDWI-SPAIR(TR/TE=3600ms/40ms)。冠狀位PDWISPAIR(TR/TE=3800ms/25ms)，F(xiàn)OV=160mm。患者仰臥，膝關(guān)節(jié)置于線圈中心。

由2名5年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進(jìn)行征象分析，重點分析以下4種影像：(1)裂隙征及裂隙行走征：半月板撕裂的方向與半月板長軸垂直，見貫通半月板上下緣的高信號，呈裂隙樣改變；連續(xù)2個或者2個以上層面見到裂隙征稱為裂隙行走征。(2)半月板分離征：矢狀或冠狀面上半月板中出現(xiàn)高信號使半月板完全分離，且斷端分離大于5mm，或者半月板斷端發(fā)生橫向移位。(3)半月板消失征：是指在與撕裂方向平行的層面上，突然有1個層面半月板沒有顯示，而前后2個層面半月板存在。(4)三角截斷征：是指放射狀撕裂只累及了半月板的內(nèi)側(cè)緣，而未累及周緣，在與撕裂方向平行的層面上出現(xiàn)半月板三角形尖端被截去。上述半月板的各種MRI異常征象的信號根據(jù)Fischer[4]標(biāo)準(zhǔn)分級。

2 結(jié) 果

27例半月板放射狀撕裂中，25例(92.6%)發(fā)生于外側(cè)半月板，2例(7.4%)發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板；半月板體部和體部與前角交界區(qū)發(fā)生率較高，分別為18例(66.7%)和7例(25.9%)。17例(63.0%)出現(xiàn)典型的裂隙征及裂隙行走征(見圖1-3)，12例(44.4%)出現(xiàn)半月板分離征(見圖4)，8例(29.6%)出現(xiàn)半月板消失征(見圖5，圖6)，4例(14.8%)出現(xiàn)三角截斷征(見圖7，圖8)，1例(3.7%)顯示為水平撕裂，1例(3.7%)MRI未見異常信號。12例(44.4%)出現(xiàn)軟骨損傷及軟骨面下骨髓水腫(見圖6)，5例(18.5%)出現(xiàn)半月板周緣性脫位(見圖8)。同時出現(xiàn)4種征象的2例(7.4%)，同時出現(xiàn)3種征象的15例(55.6%)，同時出現(xiàn)2種征象的8例(29.6%)，出現(xiàn)一種征象的1例(3.7%)，上述征象均沒有出現(xiàn)的1例(3.7%)。

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)半月板放射狀撕裂的基本病理改變是與蝶形半月板長軸相垂直的一種特殊橫行撕裂，發(fā)病率低，既往文獻(xiàn)報道約9%-15%[5-7]。任何使半月板內(nèi)緣拉長變直的力量均可導(dǎo)致半月板放射狀撕裂，比如膝關(guān)節(jié)的外翻損傷使外側(cè)半月板受到非正常壓力增加，導(dǎo)致外側(cè)半月板放射狀撕裂概率增加，這一機制與既往文獻(xiàn)報道相吻合。關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)是目前治療半月板撕裂的有效手段，但是由于半月板外側(cè)?有供血和神經(jīng)支配而內(nèi)側(cè)?沒有血供的特殊性，不是所有類型的半月板撕裂都可以修補；目前來說放射狀撕裂是一種不可修補的特殊撕裂，需要早確診并盡早手術(shù)才能有效避免早期骨關(guān)節(jié)的損傷和退變。MRI通過多平面、多序列、多參數(shù)成像，不僅能準(zhǔn)確診斷半月板撕裂部位、程度、類型，還能發(fā)現(xiàn)各種合并癥，在臨床上發(fā)揮著越來越重要的作用[8-13]。

圖1-3 女，26歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。圖1，矢狀位PDWI-SPAIR顯示垂直貫穿外側(cè)半月板體部上下關(guān)節(jié)面的裂隙征；圖2-3，矢狀位T1WI-TSE裂隙由前向后行走。圖4 男，45歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。矢狀位PDWI-SPAIR發(fā)生錯位的外側(cè)半月板前體交界區(qū)分離，只顯示半月板的后半部分。圖圖6 女，55歲，內(nèi)側(cè)半月板放射狀撕裂。矢狀位PDWI-SPAIR內(nèi)側(cè)半月板的高信號輪廓（黑箭）并股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨損傷及軟骨面下骨髓水腫（白箭）。5 男，56歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。矢狀位PDWI-SPAIR外側(cè)半月板后角消失，僅顯示高信號的半月板輪廓。圖7 男，48歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。冠狀PDWI-SPAIR顯示外側(cè)半月板前角尖端被截斷。圖8 女，35歲，外側(cè)半月板放射狀撕裂。冠狀PDWI-SPAIR外側(cè)半月板變小（黑箭）伴周緣性脫位（白箭）。

3.2 半月板放射狀撕裂多發(fā)生于外側(cè)半月板的體部和體部前角交界區(qū)，可能與患者在運動過程中發(fā)生膝關(guān)節(jié)外翻和過伸損傷的概率較大，使外側(cè)半月板受到巨大壓力，導(dǎo)致撕裂發(fā)生；本組病理中占92.6%，比既往文獻(xiàn)報道比例稍高，可能是本組患者較年輕[平均年齡(43.5±8.3)歲]，外傷病例數(shù)過多有關(guān)(70.3%，19/27)。MRI對半月板撕裂的診斷有較高的敏感性和特異性，對半月板撕裂形態(tài)的判斷也有較高的準(zhǔn)確性，根據(jù)其與掃描層面的方向不同，在MRI上表現(xiàn)也各不相同：(1)當(dāng)掃描層面與撕裂方向走形垂直時，出現(xiàn)垂直貫穿半月板的Ⅲ級高信號影，稱為裂隙征；當(dāng)撕裂走形與掃描層面斜行相交時在2層或者2層以上出現(xiàn)垂直貫穿的高信號影，稱為裂隙行走征[12]。裂隙征及裂隙行走征是半月板放射狀撕裂的典型MRI征象，在本組病例共出現(xiàn)17例，占63.0%，具有較高的陽性率。(2)當(dāng)垂直貫穿的高信號影2端距離大于5mm或者斷端發(fā)生橫向移位時，稱為半月板分離征。半月板分離征是較為嚴(yán)重的放射狀撕裂，表明半月板纖維完全斷裂，喪失了緩沖功能，會加速膝關(guān)節(jié)軟骨的退變與磨損，由于半月板分離后斷端移位或錯位，在MRI上僅顯示部分半月板征象。本組中共出現(xiàn)12例，占44.4%。(3)當(dāng)掃描層面與撕裂平行時，而且撕裂累及半月板全程，因部分容積效應(yīng)該層面僅顯示高信號的半月板輪廓，鄰近上下2層半月板形態(tài)及信號正常，稱為半月板消失征，半月板消失征多見于半月板后角的放射狀撕裂。本組中共出現(xiàn)8例，占29.6%，半月板消失征出現(xiàn)較少，是因為掃描層面需與撕裂方向完全平行，并且半月板的斷端有一定的分離，才可能出現(xiàn)半月板消失征，否則只會出現(xiàn)普通的半月板撕裂征像。(4)當(dāng)掃描層面與撕裂平行時，撕裂未累及半月板全程，通過撕裂的層面出現(xiàn)半月板三角形尖端被截去的征象，稱為三角截斷征。本組中共出現(xiàn)4例，占14.8%，陽性率較低。半月板撕裂后很難再保持完整的外觀，出現(xiàn)典型的楔形尖端缺失較少，大部分僅表現(xiàn)為三角形半月板變小。當(dāng)半月板變小，內(nèi)緣變鈍后，內(nèi)側(cè)的小碎塊難以顯示，有時易誤診為正常的半月板[8]。

3.3 半月板放射狀撕裂除以上典型征象外，筆者認(rèn)為以下幾個方面的伴隨征象同樣值得重視，在臨床診斷非典型放射狀撕裂時，合理應(yīng)用伴隨征象可以明顯減少漏診及誤診率。(1)半月板周緣性脫位：半月板放射狀撕裂多發(fā)生于體部及前體交界區(qū)，當(dāng)發(fā)生撕裂時破壞了半月板的纖維束，環(huán)形張力喪失，直接導(dǎo)致了半月板在承受壓力時向外周移位，發(fā)生周緣性脫位，與既往文獻(xiàn)報道一致[15]。(2)脛股關(guān)節(jié)面的軟骨損傷：完整的半月板是保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面的重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)發(fā)生放射狀撕裂時，半月板功能完全喪失，導(dǎo)致股骨與脛骨平臺直接接觸，受力明顯增加，其軟骨損傷程度明顯高于其它類型的半月板撕裂，這與王值等[16-17]的觀點一致。軟骨損傷參考Outerbridge的分級標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，半月板放射狀撕裂主要發(fā)生在外側(cè)半月板的體部及前體交界區(qū)。半月板放射狀撕裂雖然少見，一旦發(fā)生，半月板功能完全喪失，并可引起半月板脫位，使股骨髁和脛骨平臺直接接觸，損傷關(guān)節(jié)軟骨，加速骨關(guān)節(jié)的磨損與退變，術(shù)前確診半月板損傷的范圍與類型，對臨床制定手術(shù)方案和手術(shù)預(yù)后的評估都具有重要意義[18]。綜合分析半月板放射狀撕裂的典型MRI征象和伴隨征象可以有效提高半月板放射狀撕裂的診斷準(zhǔn)確率，本組統(tǒng)計顯示聯(lián)合多種征象的診斷準(zhǔn)確率為92.6%，與既往文獻(xiàn)報道相符[19]。