河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院(河南 信陽(yáng) 464000)

魯天祥 高興軍 吳耀賢

脊柱炎分類(lèi)方式多樣，根據(jù)病原感染情況可將其分為寄生蟲(chóng)性脊柱炎、化膿性脊柱炎及肉芽腫性脊柱炎，但寄生蟲(chóng)性脊柱炎及為較為罕見(jiàn)，臨床上脊柱炎主要指化膿性脊柱炎、布氏桿菌脊柱炎及結(jié)核性脊柱炎[1]。隨著近年抗生素的廣泛使用，近年典型化膿性脊柱炎患者例數(shù)相對(duì)較少，早期診斷較為困難；布氏桿菌脊柱炎及結(jié)核性脊柱炎為常見(jiàn)原發(fā)性脊柱炎，布氏桿菌脊柱炎可在人畜間相互傳染，在我國(guó)牧區(qū)及經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件落后地區(qū)較為常見(jiàn)；結(jié)核性脊柱炎也被成為脊柱結(jié)核，可通過(guò)結(jié)核患者飛沫等進(jìn)行傳播，占我國(guó)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者50%以上[2]。三種脊柱炎臨床治療方案差異較大，但早期影像學(xué)表現(xiàn)較為相似，牛衡等[3]研究證實(shí)準(zhǔn)確的早期診斷能減少患者脊柱功能損害及畸形幾率?；诖?，本文將我院三組脊柱炎患者M(jìn)RI診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討MRI在三者早期鑒別診斷中的臨床價(jià)值，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月至2018年3月收治脊柱炎患者75例，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)依次分為化膿性脊柱炎組、布氏桿菌脊柱炎組及結(jié)核性脊柱炎組各25例?；撔约怪捉M：男性14例，女性11例；年齡25～65歲，平均(51.70±10.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26kg/m2，平均(23.14±3.51)kg/m2。布氏桿菌脊柱炎組：男性15例，女性10例；年齡24～60，平均(49.91±7.56)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26kg/m2，平均(24.59±4.42)kg/m2。結(jié)核性脊柱炎組：男性13例，女性12例；年齡22～59歲，平均(47.85±6.45)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26kg/m2，平均(23.71±3.38)kg/m2。三組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為符合化膿性脊柱炎、布氏桿菌脊柱炎及結(jié)核性脊柱炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]，并經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪證實(shí)為脊柱炎；②均于入院后對(duì)脊柱病變部位實(shí)施MRI檢查，且無(wú)MRI檢查禁忌癥；③患者病例資料完整，且隨訪時(shí)間均在半年及以上；④患者及家屬均知情，并自愿參與本項(xiàng)研究；⑤經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后確診為慢性病例、自身免疫性脊柱炎、術(shù)后導(dǎo)致脊柱感染、中后期脊柱炎；②入組前病變部位已有活檢或手術(shù)史；③合并有糖尿病、慢性腎衰竭等誘發(fā)性因素疾病；④合并有其他惡性腫瘤；⑤有精神病史或因其他原因無(wú)法配合檢查。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查：MRI檢查采用西門(mén)子公司生產(chǎn)的Sympjony 1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀，并選擇脊柱正交線圈進(jìn)行掃描，掃描時(shí)患者為仰臥位，頭部先進(jìn)。掃描參數(shù)設(shè)定：T1WI軸位：TE為12ms，TR為500ms；T2WI軸位：TE為98ms，TR為4000ms；脂肪抑制T2WI：TE為100ms，TR為4000ms；矩陣為384×288，激勵(lì)次數(shù)為2次，層厚為4.0mm，層間距為0.4mm，視野為300mm×300mm。T2WI冠狀位：TE為88ms，TR為4000ms，矩陣為320×240，激勵(lì)次數(shù)為2次，層厚為4.0mm，層間距為0.4mm，視野為230mm×230mm。T2WI矢狀位：TE為98ms，TR為4000ms；矩陣為384×288，激勵(lì)次數(shù)為2次，層厚為4.0mm，層間距為0.4mm，視野為300mm×300mm。增強(qiáng)掃描：使用高壓注射器于手背靜脈或肘前靜脈注射，對(duì)比劑使用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA),劑量為0.2mmol/kg，注射速度3mL/s；掃描參數(shù)與T1WI設(shè)定一致。

1.2.2 圖像處理：將全部患者M(jìn)RI數(shù)據(jù)傳送至對(duì)應(yīng)處理器進(jìn)行突圖像處理，圖像資料均由2名以上高年資主治采用盲法進(jìn)行分析，并對(duì)有異議圖像進(jìn)行協(xié)商，待結(jié)論一致后予以采納。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察三組患者病變部位MRI信號(hào)及征象變化情況，其中病變部位包括：頸椎、胸椎、腰椎、骶椎；MRI信號(hào)及征象包括：T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、椎間盤(pán)異常信號(hào)、椎體病變情況、病變椎體形態(tài)變化、椎旁軟組織異常信號(hào)、骨內(nèi)或椎旁膿腫、硬膜外膿腫、侵犯椎體情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本文所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人不交流錄入EXCEl表格，并使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，兩組間采取單因素分析；計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無(wú)序分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

表1 病變部位比較[例（%）]

表2 三組患者M(jìn)RI征象比較

2 結(jié) 果

2.1 各組患者病變部位比較 化膿性脊柱炎組病變部位集中在腰椎為68.00%，布氏桿菌脊柱炎組病變部位集中在腰椎為76.00%，結(jié)核性脊柱炎組病變部位集中在胸椎60.00%，三組間病變部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 各組患者M(jìn)RI征象比較三組患者M(jìn)RI征象T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、硬膜外膿腫、侵犯椎體情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；三組患者M(jìn)RI征象椎間盤(pán)異常信號(hào)、椎體病變情況、病變椎體形態(tài)變化、椎旁軟組織異常信號(hào)、骨內(nèi)或椎旁膿腫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 圖1-3為腰椎4～5段，非特異性化膿性脊柱炎，圖1：腰椎T1WI序列矢狀位，圖2：腰椎T2WI序列矢狀位，圖3：腰椎增強(qiáng)掃描矢狀位。影像學(xué)診斷：L4～L5骨質(zhì)破壞，為低信號(hào)病變，L4～L5周?chē)M織腫脹，軟組織邊界較模糊；增強(qiáng)掃描時(shí)椎體前、后方軟組織出現(xiàn)強(qiáng)化影像。圖4-6為腰椎3～4段，布氏桿菌性脊柱炎，圖4：腰椎T1WI序列矢狀位，圖5：腰椎T2WI序列矢狀位，圖6：腰椎增強(qiáng)掃描矢狀位。影像學(xué)診斷：L3～L4骨質(zhì)破壞，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，椎體前方可見(jiàn)局限性小范圍軟組織影；增強(qiáng)掃描時(shí)病變部位被明顯強(qiáng)化，軟組織邊界清晰且出現(xiàn)強(qiáng)化影像。圖7-9為腰3～骶1段，結(jié)核性脊柱炎，圖7：腰椎T1WI序列矢狀位，圖8：腰椎T2WI序列矢狀位，圖9：腰椎增強(qiáng)掃描矢狀位。影像學(xué)診斷：L3～S1骨質(zhì)破壞，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)混雜，椎體前方+后方有膿腫形成；增強(qiáng)掃描時(shí)病椎強(qiáng)化不均勻，椎體前方+后方膿腫形成強(qiáng)化環(huán)，而內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化多為壞死灶。

3 討 論

化膿性脊柱炎、布氏桿菌脊柱炎及結(jié)核性脊柱炎鑒別診斷主要以手術(shù)病理或臨床隨訪證實(shí)為主，但潛伏期癥狀各異，易出現(xiàn)誤診或延遲診斷等現(xiàn)象，對(duì)后續(xù)治療影響較大。目前主要通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，其中X線為脊柱外科常見(jiàn)檢查方式，能對(duì)疑似病例進(jìn)行感染評(píng)估，但脊柱炎性病變?cè)缙谧刁w并未出現(xiàn)破壞，故早期檢查敏感度較低；CT較X線能將骨結(jié)構(gòu)清晰顯示，其多用于引導(dǎo)活體穿刺，但在椎間盤(pán)、脊髓神經(jīng)的顯示上存在一定局限性[7]。

MRI為國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣的檢查方式，其能通過(guò)多維顯像技術(shù)精準(zhǔn)的顯示病變部位，且對(duì)軟組織分辨率較高，可用于早期脊柱炎鑒別診斷。本文對(duì)三種脊柱炎發(fā)病部位進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)化膿性脊柱炎和布氏桿菌脊柱炎主要病變部位為腰椎，而結(jié)核性脊柱炎病變部位則集中于胸椎，這與劉濤等[8]關(guān)于早期化膿性脊柱炎及布氏桿菌脊柱炎及曾金光[9]關(guān)于脊柱結(jié)核CT及MRI表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道一致。本文還將三種病變MRI信號(hào)及征象進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)三組在T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、硬膜外膿腫、侵犯椎體情況方面基本無(wú)差異(P＞0.05)，而椎間盤(pán)異常信號(hào)、椎體病變情況、病變椎體形態(tài)變化、椎旁軟組織異常信號(hào)、骨內(nèi)或椎旁膿腫存在差異(P＞0.05)。

圖1-3 化膿性脊柱炎。圖4-6 布氏桿菌脊柱炎。圖7-9 結(jié)核性脊柱炎。

三種病變?cè)谧甸g盤(pán)出現(xiàn)異常信號(hào)，可能是因化膿性脊柱炎早期易出現(xiàn)明顯椎間盤(pán)異常信號(hào)，因其是由非特異性細(xì)菌所致的非特異性急性炎癥反應(yīng)，且在反應(yīng)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量蛋白水解酶，蛋白水解酶直接溶解并破壞椎間盤(pán)[10]。布氏桿菌脊柱炎則是由特異性細(xì)菌所致，主要為機(jī)體自身細(xì)胞免疫為主，多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，進(jìn)而不易出現(xiàn)椎間盤(pán)異常信號(hào)；而結(jié)核性脊柱炎發(fā)病時(shí)結(jié)核桿菌缺乏蛋白水解酶，故無(wú)法有效分解椎間盤(pán)組織[11]。

化膿性脊柱炎椎體變化主要表現(xiàn)在前方和后方，因其病起較急，且發(fā)病早期炎性水腫范圍擴(kuò)張迅速，進(jìn)而波及整個(gè)椎體。布氏桿菌脊柱炎多發(fā)于椎體前方，因其感染發(fā)生部位多為運(yùn)血充足處，疾病進(jìn)展與自身免疫能力、細(xì)菌感染能力等相關(guān)，且發(fā)病進(jìn)展較緩，故發(fā)病部位可被局限于椎體前方，而部分患者則變現(xiàn)處彌漫或擴(kuò)散至鄰近椎間間隙及椎體[12]。結(jié)核性脊柱炎發(fā)病時(shí)易出現(xiàn)單椎體破壞和脊柱后凸畸形等，破壞嚴(yán)重時(shí)發(fā)生塌陷等現(xiàn)象，故多為椎體病變多在后方化膿性脊柱炎早期呈彌散性病變，存在一定的骨質(zhì)破壞，但骨質(zhì)并未出現(xiàn)明顯缺損，其中椎體形態(tài)變化患者主以終板破壞為主。布氏桿菌脊柱炎病變發(fā)生較為局限，其在發(fā)生骨質(zhì)的同時(shí)出現(xiàn)新生骨組織，導(dǎo)致患者體內(nèi)骨質(zhì)破壞與增生并存，MRI檢查到椎體形態(tài)較完整，不易出現(xiàn)明顯椎體變化[13]。結(jié)核性脊柱炎骨質(zhì)出現(xiàn)嚴(yán)重破壞，主要表現(xiàn)明顯骨質(zhì)缺損，嚴(yán)重則在脊柱后方出現(xiàn)明顯畸形。

椎旁軟組織異常信號(hào)易在化膿性脊柱炎中出現(xiàn)，因其發(fā)病時(shí)會(huì)使嗜中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白水解酶，進(jìn)而加重炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致MRI檢查時(shí)易出現(xiàn)范圍彌散，邊界不清的顯現(xiàn)，且發(fā)病時(shí)膿腫范圍較大，周邊易出現(xiàn)多個(gè)小膿腫灶[14]。布氏桿菌脊柱炎發(fā)病早期可表現(xiàn)出一定的臨床癥狀，確診時(shí)間相對(duì)較短，影像學(xué)檢查時(shí)較少出現(xiàn)椎旁軟組織異常，因其發(fā)病范圍較局限，無(wú)較大膿腫表現(xiàn)，多為單個(gè)膿腫灶，且膿腫壁呈現(xiàn)出薄而不規(guī)則的狀態(tài)[15]。結(jié)核性脊柱炎椎旁異常信號(hào)出現(xiàn)最為常見(jiàn)，因其早期發(fā)病較隱匿，確診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，疾病易出現(xiàn)擴(kuò)散，發(fā)病時(shí)多大范圍膿腫，且神經(jīng)癥狀較明顯[16]。

綜上所述，MRI在診斷三種早期脊柱關(guān)節(jié)炎時(shí)存在一定差異，可對(duì)三種脊柱關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別診斷，為臨床醫(yī)師提供相應(yīng)的診斷依據(jù)。