楊勇，程學仕，黃學勤

鼻部是耳鼻喉科常見的外傷部位，因其突出于面部中央，在面部遭受外傷時，鼻部容易遭受各種外傷而導致鼻部支架骨折。而怎樣才能更好、更有效地改善和恢復鼻部功能及外觀日益被重視。

筆者對經(jīng)鼻骨CT確診的鼻骨骨折伴明顯的鼻中隔骨折的病人采取鼻內(nèi)鏡下早期手術(shù)治療。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年12月期間合肥市第三人民醫(yī)院收治的62例經(jīng)鼻骨CT診斷為鼻骨骨折伴鼻中隔骨折的病人，其中31例予以行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)+骨折閉合性復位術(shù)。其中男性為23例，女性為8例。年齡(42.1±13.9)歲。將同等數(shù)量的因自身原因不愿行鼻中隔成形術(shù)的病人設(shè)為對照組，行骨折閉合性復位術(shù)，其中男性為23例，女性為8例，年齡(41.7±12.5)歲。比較兩組病人行手術(shù)治療癥狀改善情況，對鼻部外觀有無不良后果。兩組病人均排除嚴重并發(fā)癥，一般資料在年齡方面差異無統(tǒng)計學意義(t=0.909，P>0.05)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 所有病人常規(guī)術(shù)前檢查，治療組行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)+骨折閉合性復位術(shù)，對照組行骨折閉合性復位術(shù)。手術(shù)麻醉選擇全麻或者局麻。

治療組病人先行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)，手術(shù)切口一般選擇左側(cè)鼻中隔皮膚黏膜交界處稍后方，也可于偏曲的骨質(zhì)前方。對彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張、松解，避免黏膜損傷導致穿孔[1]。分離對側(cè)鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜徑路常規(guī)有二：①切口后1～2 mm切開鼻中隔軟骨，同法剝離對側(cè)黏軟骨膜及黏骨膜至左側(cè)相同部位。②在鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處，用帶吸引器剝離子輕壓軟骨，使它與篩骨垂直板接合處分離，分離篩骨垂直板對側(cè)黏骨膜。對脫位的鼻中隔軟骨可在脫位的部位或其張力線作條狀切除，以減去其張力，復位軟骨，盡量保留鼻中隔軟骨。對于骨折的篩骨垂直板盡量保留，輕微的骨折可用血管鉗鉗夾住骨折的兩側(cè)予以復位，對于嚴重骨折并成角的垂直板應(yīng)去除其引起偏曲的骨質(zhì)，徹底清理游離的碎骨片，同時用吸引器清理鼻中隔內(nèi)的積血。復位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。有合并下鼻甲肥大的可予以下鼻甲骨折外移或者下鼻甲等離子消融。同期行骨折閉合性復位術(shù)，一般在鼻中隔矯正術(shù)后行骨折閉合性復位，防止手術(shù)中不慎碰到鼻部導致的鼻骨塌陷。術(shù)后行雙側(cè)鼻腔填塞，填塞避免將鼻中隔黏膜切口錯開。

對照組僅采用閉合性復位術(shù)，同時復位骨折的鼻中隔。術(shù)后48～72 h抽出鼻腔填塞物。術(shù)后7～10 d首次復查，后每月復查直至痊愈。

1.3 觀察指標 (1)對病人術(shù)前及術(shù)后鼻腔通氣及鼻腔外觀進行視覺模擬評分(VAS)，通氣情況良好為0分，完全無法通氣為10分，鼻腔外觀無畸形為0分，鼻腔外觀嚴重畸形為10分。(2)觀察兩組病人術(shù)后鼻中隔穿孔、血腫、鼻腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 鼻腔外觀及鼻腔通氣VAS評分的比較 兩組病人術(shù)前在鼻腔通氣及鼻腔外觀均差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。經(jīng)手術(shù)治療，治療組鼻腔通氣改善情況及鼻腔外觀均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鼻骨骨折伴鼻中隔骨折病人手術(shù)前后鼻腔外觀及鼻腔通氣VAS評分的比較/(分，

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪1～6個月，治療組與對照組病人均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、血腫、鼻腔粘連等并發(fā)癥。治療組手術(shù)方法較對照組手術(shù)方法不增加手術(shù)風險。

3 討論

外鼻由骨與軟骨組成支架，鼻骨骨折好發(fā)于鼻骨的下段，因此處骨質(zhì)薄且寬，缺乏骨質(zhì)的支撐，比較脆弱。鼻骨骨折可單獨發(fā)生，亦可合并鼻中隔骨折、脫位、眶骨骨折等[2]。鼻骨骨折后多數(shù)有鼻部的畸形、鼻背的塌陷、鼻梁的歪斜，伴有鼻中隔骨折或者脫位者可有鼻中隔的偏曲甚至鼻中隔黏膜的撕裂、軟骨外露等，出現(xiàn)明顯的鼻塞癥狀。鼻骨骨折確診需影像學檢查，其中CT檢查以其空間定位能力好、密度分辨率高、可做圖像重建等方面優(yōu)勢，對各種類型的鼻骨骨折均可以做出準確的診斷，較鼻骨側(cè)位片的診斷價值更高[3]，目前CT已廣泛用于臨床。

以往治療鼻骨骨折伴鼻中隔骨折的手術(shù)方式多為閉合式復位術(shù)或者開放式蝶形切口復位法，對于伴有鼻中隔偏曲的病人行鼻中隔矯正術(shù)[2]。近年來，有很多學者將鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于鼻骨骨折伴鼻中隔骨折病人的治療[4-10]，手術(shù)變得更加精細，創(chuàng)傷更小。本研究探討了鼻骨骨折伴鼻中隔骨折病人早期行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)+閉合性復位術(shù)，對比常規(guī)的骨折閉合性復位術(shù)，治療體會如下：①鼻中隔偏曲的最常見病因為鼻外傷或發(fā)育異常。所以臨床上應(yīng)早期復位鼻中隔。在鼻骨及鼻中隔骨折發(fā)生后，外傷部位可有纖維蛋白滲出、機化形成肉芽及骨痂組織參與損傷修復，在此過程中鼻中隔骨折導致的移位或偏曲的改變將會引起鼻中隔的應(yīng)力及形態(tài)改變，從而牽拉鼻骨而造成鼻部外觀的改變及加重鼻中隔的偏曲程度[4]。本研究中兩種方法均可復位鼻骨及鼻中隔，數(shù)據(jù)顯示治療組所采用方法治療效果更佳。鼻內(nèi)鏡下早期鼻中隔成形術(shù)+閉合性復位術(shù)，能在直視下及時清理鼻中隔內(nèi)的積血，避免鼻中隔積血導致的機化甚至感染，減少部分病人鼻梁歪斜復位后的回彈，提高了手術(shù)療效，避免了鼻中隔骨折畸形愈合所導致的鼻腔功能改變，也避免了二期手術(shù)時鼻中隔不易分離，減少了鼻中隔穿孔的可能性，防止再次手術(shù)給病人帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔[5]。治療組5例病人鼻中隔內(nèi)積血均在鼻內(nèi)鏡下徹底清理。對于鼻中隔骨折移位明顯或者本身伴有鼻中隔偏曲的病人，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)+閉合性復位術(shù)，手術(shù)后效果明顯更佳[7]。對于鼻中隔骨折斷端移位不明顯病人，閉合性復位后部分病人鼻中隔會有改善，甚至達到滿意效果，此時鼻中隔可不必處理。②鼻內(nèi)鏡下手術(shù)因在鼻內(nèi)鏡直視下操作，視野清晰，暴露充分[11]，可通過準確地切除少許骨質(zhì)，改善鼻中隔骨折偏曲的成功率更高，可減少手術(shù)風險，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。而閉合性復位術(shù)，因其視野的局限性，對鼻中隔的復位較為粗暴，可能導致鼻中隔骨質(zhì)和/或鼻中隔黏膜的二次損傷，甚至導致鼻中隔血腫形成，對于嚴重的鼻中隔骨折偏曲效果欠佳，復位成功率差。本研究中對照組有6例病人術(shù)后鼻中隔骨折偏曲較術(shù)前改善不明顯。③手術(shù)時機的選擇：臨床上多選擇在傷后2周內(nèi)[3，5-6]，本研究病人多選擇在傷后5～10 d。過早可能鼻部腫脹未消退，影響鼻骨骨折復位效果。過遲可能鼻骨已形成骨痂，鼻骨骨折不易復位成功。④手術(shù)麻醉方式選擇：可選擇全麻或者局麻。全麻下手術(shù)病人痛苦小，配合度高，舒適度高。目前全麻下手術(shù)已被更多采用[4，6]。⑤鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)因其保留了大部分的鼻中隔軟骨和正常的鼻骨支架，較之傳統(tǒng)鼻中隔矯正手術(shù)具有創(chuàng)傷更小、效果更佳。臨床見到的鼻中隔術(shù)后鼻梁下陷病人，多因過多切除鼻梁上的軟骨與骨[1]。在本研究中兩組病人均無鼻梁下陷發(fā)生。⑥鼻中隔成形術(shù)的切口部位可以是靈活多變的[8]。本研究治療組中有1例病人鼻中隔骨折斷端損傷鼻中隔黏(軟)骨膜者且軟骨及骨外露，選擇局部損傷處作為手術(shù)切口，切除部分外露的軟骨及骨，術(shù)后鼻中隔偏曲改善，無并發(fā)癥發(fā)生。

總之，對鼻骨骨折伴鼻中隔骨折病人早期行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)+鼻骨骨折閉合性復位術(shù)，具有可視、創(chuàng)傷小、精準等優(yōu)點，手術(shù)效果優(yōu)于閉合性復位術(shù)，能提高鼻中隔骨折的矯正成功率，可減少術(shù)后并發(fā)癥，也減少了后期手術(shù)的可能性，避免了病人再次手術(shù)的痛苦，減少了病人治療的費用，具有可行性，提高了手術(shù)效果及病人的滿意度[12-14]。