方映雪，夏修三，張鳳琴，張愛蓮

鮑曼不動桿菌(以下簡稱AB)近年來已經(jīng)成為多重耐藥菌感染防控的重點病原菌之一。由于廣譜抗菌藥物的大量使用及侵入性醫(yī)療操作的廣泛開展，該菌引起的耐藥性感染病例逐年上升，并呈多重耐藥(以下簡稱MDR-AB)、廣泛耐藥趨勢，給臨床抗感染治療帶來極大困難[1-2]。本研究對64例MDR-AB和70例一般AB病人的病原學(xué)特點、耐藥性及危險因素進(jìn)行分析，旨在為基層醫(yī)院關(guān)注重點人群、采取防控措施、治療AB引起的MDR感染和防止感染傳播提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年6月至2018年7月廬江縣人民醫(yī)院微生物標(biāo)本檢出的64例MDR-AB和70例一般AB感染的住院病人臨床資料。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本來源及鑒定、藥敏試驗 按照《臨床微生物標(biāo)本規(guī)范化采集和送檢》采集和送檢病人的病原學(xué)標(biāo)本；分離培養(yǎng)基為法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的相關(guān)培養(yǎng)瓊脂；細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK 2 compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)；鑒定、藥敏板條為全自動細(xì)菌鑒定藥敏分析系統(tǒng)的配套產(chǎn)品；藥敏結(jié)果按照CLSI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷。質(zhì)控菌株為：銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923。MDR-AB的篩選：分離的AB至少對β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類中三類藥物同時耐藥。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般情況 64例MDR-AB病人年齡(66.13±12.82)歲、最小24歲、最大91歲；男女性別比為1.37∶1。70例一般AB病人年齡(68.44±13.11)歲、最小33歲、最大94歲；男女性別比為1.41∶1。兩組資料總體年齡(t=1.033、P>0.05)、各年齡段及性別，經(jīng)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)感染64例和一般鮑曼不動桿菌(一般AB)70例感染病人的一般資料比較/例

2.2 病人的住院醫(yī)療情況 64例MDR-AB感染者主要是顱腦損傷/手術(shù)、老年多種慢性疾患并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染，惡性腫瘤也占一定比例；病人來源科室按百分比由高到低排列依次為ICU、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科；標(biāo)本來源主要是痰液；感染部位主要是下呼吸道；大部分屬于醫(yī)院感染、社區(qū)感染相對較少。而70例一般AB感染者主要是老年多種慢性疾患并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染，其次是惡性腫瘤；病人來源科室主要是內(nèi)科系統(tǒng)；標(biāo)本來源仍然是痰液；感染部位也是下呼吸道；大部分屬于社區(qū)感染、醫(yī)院感染相對少些。詳見表2。

表2 多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)感染64例和一般鮑曼不動桿菌(一般AB)70例感染病人的醫(yī)療情況分布

2.3 耐藥性分析 64例MDR-AB感染者耐藥性結(jié)果分析：AB對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低(47.37%)、其次為阿米卡星(64.71%)，其余抗生素耐藥率均大于77.19%，頭孢類抗生素及喹諾酮類耐藥率幾乎達(dá)100%。而70例一般AB耐藥率最高是左旋氧氟沙星(4.41%)、其次是頭孢吡肟(4.35%)，對碳青霉烯類、氨基糖苷類及內(nèi)酰胺抑制劑類100%敏感。詳見表3。

2.4 AB感染的危險因素分析 對64例MDR-AB和70例一般AB感染的危險因素進(jìn)行卡方分析，發(fā)現(xiàn)其中顱腦損傷及手術(shù)/呼吸系統(tǒng)慢性感染、格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)≤8分、有侵入性操作(氣管切開/插管+機械通氣+吸痰)及使用廣譜抗菌藥物治療是MDR-AB感染發(fā)生的危險因素。詳見表4。

3 討論

3.1 MDR-AB感染特點分析 本研究的64例MDR-AB病人中50歲以上59人、70例一般AB病人中50歲以上63人，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與這年齡階段人群易罹患心腦血管、呼吸系統(tǒng)、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等疾病有關(guān)[3]；感染部位多主要是下呼吸道，其次為創(chuàng)口。主要見于呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、創(chuàng)口(腦出血術(shù)后傷口、高位截癱并發(fā)壓瘡感染)，是我院多重耐藥菌監(jiān)測中最常見的病原菌之一。有研究顯示：MDR-AB已逐漸成為ICU及免疫力低下人群呼吸道檢出的主要病原菌之一[4]，間歇聲門下吸引可有效預(yù)防氣囊上滯留物，從而降低VAP的發(fā)生概率[5]。這與本研究分析結(jié)果一致，原因可能與ICU和神經(jīng)外科的病人發(fā)病急、病情重、GCS評分低、病情復(fù)雜、侵入性治療操作頻繁和病人患病時間長有關(guān)。此外，呼吸內(nèi)科較高的MDR-AB檢出者大部分為老年高齡病人，呼吸系統(tǒng)慢性疾患破壞了病人自身防御屏障、免疫力下降、病程長、多種疾病并存、反復(fù)發(fā)作及抗感染治療，甚至進(jìn)行機械通氣。腫瘤晚期病人往往出現(xiàn)全身衰竭，進(jìn)食返流、嗆咳、氣道受壓、食道氣管瘺等致下呼吸道慢性感染，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為MDR-AB感染與定值交替出現(xiàn)。以上是醫(yī)院獲得性感染的重點人群。因此，在分級診療實施過程中，基層醫(yī)務(wù)人員針對此類人群，應(yīng)積極治療病人基礎(chǔ)疾病、控制病情發(fā)展；降低MDR-AB感染的風(fēng)險。

表3 多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)感染64例和一般鮑曼不動桿菌(一般AB)70例耐藥情況比較

表4 多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)感染64例和一般鮑曼不動桿菌(一般AB)70例感染的危險因素/例

3.2 MDR-AB耐藥性分析 MDR-AB對各類藥物的耐藥性≥47.37%，有的甚至完全耐藥，遠(yuǎn)高于相關(guān)文獻(xiàn)報道[6]，多粘菌素、萬古霉素成為MDR-AB感染治療最后的藥物選擇,伴有腎衰的危重癥病人連最后的抗菌藥物也失去選擇。本研究分析結(jié)果顯示：一般AB耐藥率很低(≤4.41%)、對碳青霉烯類、氨基糖苷類及內(nèi)酰胺抑制劑類100%敏感。MDR-AB對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低(47.37%)、對阿米卡星的耐藥率較低(64.71%)，對其他各類抗生素則表現(xiàn)出更高耐藥(耐藥率≥77.19%)。研究顯示AB耐藥分子生物學(xué)機制：如產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs或AmpC酶)、藥物的作用靶點改變或受到保護(hù)、外膜通透屏障降低、誘導(dǎo)藥物主動外排系統(tǒng)的表達(dá)[7-9]。對指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。

3.3 MDR-AB感染的危險因素分析 對連續(xù)取樣的64例樣本分析表明：昏迷(GCS評分≤8分)、氣道開放時間≥3 d、有侵入性操作及廣譜抗菌藥物治療是MDR-AB感染的主要危險因素[10]。其中氣管插管/切開、機械通氣是院內(nèi)肺部感染的最重要危險因素。機械通氣時破壞了呼吸道生理屏障、降低了其防御(過濾、加溫、加濕)功能，高氣道內(nèi)壓力，纖毛失去協(xié)調(diào)、有節(jié)奏擺動，呼吸道分泌物不能及時被清除，AB極易與分泌物一起進(jìn)入下呼吸道；吸痰操作在清理呼吸道分泌物的同時也破壞了氣道黏膜完整性，上機前已使用抗生素，為耐藥菌的產(chǎn)生、逆向移動提供了便利條件[11]。有報道連續(xù)機械通氣病人發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險性比未用機械通氣病人高6～12倍[12]。GCS≤8分病人病情相對嚴(yán)重，病人長期臥床、自理缺陷，被動接受口腔和皮膚護(hù)理、翻身和叩背、肺部淤血、纖毛運動減弱、肺內(nèi)巨噬細(xì)胞功能減退，降低了呼吸系統(tǒng)的自我防御功能。營養(yǎng)支持方式改變、久而久之出現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，機體抵抗力下降。廣譜抗菌藥物大量使用，在治療原發(fā)病的同時由于細(xì)菌的選擇性壓力作用，也增加了AB感染、耐藥的機會，并可引起體內(nèi)呼吸道及消化道微生態(tài)菌種失衡[13]。雖然預(yù)防性、治療性抗菌藥物在臨床上使用極為普遍，但若使用的原則掌握不夠，抗菌藥物種類聯(lián)合過多、用藥時間過長不但沒有減少感染的發(fā)生反而成為MDR-AB產(chǎn)生的危險因素。

綜上所述，MDR-AB已成為基層醫(yī)院危重癥病人治療面臨的一項重大挑戰(zhàn)[14]，該菌屬G-非發(fā)酵菌，易在醫(yī)院環(huán)境中長期存活，可在人體與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植[15]，具有強大的獲得耐藥性能力以及克隆傳播能力，可通過多種途徑傳播。MDR-AB多見于伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的病人，感染后治療效果差，病死率高，因此針對MDR-AB感染的各易感因素，應(yīng)采取綜合防控措施[16]。嚴(yán)格遵守感染控制規(guī)范以及無菌技術(shù)操作，強化手衛(wèi)生，加強環(huán)境的清潔與消毒，按需進(jìn)行MDR-AB篩查，實施接觸隔離，以阻斷MDR-AB傳播途徑。加強抗菌藥物管理，避免抗菌藥物濫用，對于Buccoliro等[17]報道的混合感染者需結(jié)合臨床兼顧其他細(xì)菌綜合考慮。感染管理部門加大監(jiān)管力度，對預(yù)防和控制MDR-AB的產(chǎn)生和傳播都具有重要意義。