梁其國(guó)，趙遵江，張保德，章榮濤，劉勇，王修坤，胡育棟

糖尿病足是糖尿病病人重要的并發(fā)癥之一，非外傷原因截肢中排名第一，全球范圍內(nèi)每天有2 500例以上肢體截肢均由糖尿病足引起[1]。糖尿病足的治療日益成為國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院診治難題之一。常見糖尿病足修復(fù)方法多采用植皮、局部皮瓣或者長(zhǎng)期換藥，由于糖尿病足血運(yùn)較差，采用游離皮瓣修復(fù)糖尿病足病例較少[2]。

剔骨皮瓣常用于修復(fù)外傷后四肢缺損創(chuàng)面，筆者近年來(lái)嘗試采用剔骨皮瓣聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)(VSD)來(lái)進(jìn)行糖尿病足修復(fù)，取得一定成效，國(guó)內(nèi)近年來(lái)少見此類報(bào)道。本研究選取糖尿病足Wagner分級(jí)Ⅲ級(jí)以上病人33例，給予剔骨皮瓣聯(lián)合VSD術(shù)綜合治療，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月至2017年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院收治的需要手術(shù)的糖尿病足病人33例，其中男性20例，女性13例，年齡在48～85歲，平均65.6歲，糖尿病病程從3～28年不等，住院時(shí)間范圍為14～77 d，平均36.6 d。按照Wagner分級(jí)：Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)15例，Ⅴ級(jí)2例。所有治療病人及其近親屬均簽署相關(guān)委托書及治療知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn) (1)所有病人均符合WHO制定的糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖在10.5～22.1 mmol/L，餐后2 h血糖在14.2～29.2 mmol/L，糖化血紅蛋白在8.2%～13.2%之間；(2)臨床表現(xiàn)主要為皮膚深潰瘍、足趾發(fā)黑，缺損、足部疼痛、流膿壞死嚴(yán)重，惡臭味明顯，肢端壞疽等，病人入院時(shí)伴有不同程度低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂或貧血；(3)21例病人經(jīng)過(guò)彩色多普勒彩超或者CTA檢查顯示下肢動(dòng)脈存在不同程度硬化狹窄或閉塞[3-5]。

1.3 治療方法 首先需通過(guò)內(nèi)分泌科會(huì)診協(xié)助調(diào)整血糖，該過(guò)程為3～14 d。治療后控制病人使空腹血糖水平<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11 mmol/L，根據(jù)病人對(duì)血糖變化的耐受度，盡量將血糖控制到正常水平或接近正常水平，部分病人無(wú)法將血糖降低至6.1 mmol/L以下，因其血糖偏低時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

入院后積極糾正低蛋白血癥及貧血，要求手術(shù)前血清白蛋白≥35 g/L，血紅蛋白≥100 g/L，糾正電解質(zhì)紊亂至正常狀態(tài)。

病人血管病變請(qǐng)介入科會(huì)診協(xié)助治療，血管狹窄及栓塞如需球囊擴(kuò)張病人，轉(zhuǎn)入介入科進(jìn)行介入治療，血管病變改善后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。

入院后及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，化驗(yàn)檢查C反應(yīng)蛋白及降鈣素原，對(duì)病人的炎癥反應(yīng)及感染情況有初步了解及判定。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果采用敏感抗生素，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果及創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。采用磺胺嘧啶銀乳膏及重組生長(zhǎng)因子凝膠對(duì)竇道進(jìn)行填塞換藥，充分引流清洗竇道腔隙，換藥時(shí)過(guò)氧化氫及生理鹽水沖洗傷口，每日1次；當(dāng)壞死的組織基本清除干凈后，給予VSD吸引，培養(yǎng)創(chuàng)面肉芽組織促進(jìn)創(chuàng)面血供形成，當(dāng)創(chuàng)面準(zhǔn)備完善后進(jìn)行外科手術(shù)，該過(guò)程在5～28 d。

手術(shù)方法：(1)去除趾甲及甲床；(2)注意保留雙側(cè)動(dòng)脈血運(yùn)；(3)離斷肌腱；(4)去除趾骨、如果壞死至關(guān)節(jié)腔，需將關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)面咬除，到達(dá)松質(zhì)骨；(5)皮瓣長(zhǎng)：蒂部寬比值控制在2∶1以內(nèi)，殘余皮瓣翻轉(zhuǎn)包裹創(chuàng)面，絲線對(duì)位縫合，如創(chuàng)面缺損較大，肉芽創(chuàng)面可行植皮治療，手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間為7～21 d。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)出院時(shí)創(chuàng)面愈合情況評(píng)價(jià)其治療效果，分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效，其中痊愈及好轉(zhuǎn)均屬于有效治療。痊愈：傷口皮膚無(wú)破潰，皮瓣存活，臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)：傷口皮膚殘余創(chuàng)面存在，皮瓣存活，有臨床癥狀；無(wú)效：潰瘍面積無(wú)明顯變化，皮瓣不存活，需截肢手術(shù)，足部皮膚無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床癥狀明顯存在[6]。

2 結(jié)果

本組病例33例，通過(guò)剔骨皮瓣聯(lián)合VSD術(shù)，11周后19例痊愈，12例好轉(zhuǎn)，2例無(wú)效截肢，其中1例截肢后出院回家死亡。有效率為93.9%，死亡率為2.9%。典型病例見圖1，2。

3 討論

剔骨皮瓣移植術(shù)最初適用于手部嚴(yán)重創(chuàng)傷，預(yù)計(jì)該指將喪失功能者，可將傷指剔除指骨及肌腱，把皮瓣覆蓋創(chuàng)面，多應(yīng)用于骨科，大拇指功能極其重要，修復(fù)時(shí)盡量保留[7]。我科根據(jù)其手部剔骨皮瓣手術(shù)相似性，將剔骨皮瓣應(yīng)用于糖尿病足病人，療效顯著。

糖尿病足目前發(fā)病機(jī)制仍不能完全確定，多數(shù)人認(rèn)為是因糖尿病血管病變、神經(jīng)病變和感染等因素導(dǎo)致糖尿病病人足或下肢組織被破壞。糖尿病足病變特點(diǎn)個(gè)體化差異較大，其分類方法不盡相同。按照病因分為：(1)神經(jīng)性；(2)缺血性；(3)神經(jīng)缺血性(混合性)。按照創(chuàng)面性質(zhì)分為：(1)干性壞疽；(2)濕性壞疽；(3)混合性壞疽[8]。在臨床治療過(guò)程判定中，我們認(rèn)為按照創(chuàng)面性質(zhì)分類更容易判定治療方案及治療后可能預(yù)后。

不同類型創(chuàng)面性質(zhì)，治療方案不盡相同。臨床上常見濕性壞疽較多，約占75%左右[8]，此類病人血管病變較輕，雙下肢血供尚可。干性壞疽病人，多因血供較差，導(dǎo)致創(chuàng)面干性壞死，需首先行CTA檢查及血管介入科治療，并且治療效果不佳，最后導(dǎo)致病人仍需截肢治療。故對(duì)于干性壞疽的糖尿病足病人，我們需足夠重視，慎重評(píng)估其治療方案，如創(chuàng)面難以保證可以順利修復(fù)，治療困難，可盡早截肢治療，避免療程過(guò)長(zhǎng)，造成病人病情變化，給病人造成極大身心創(chuàng)傷，加重其病情變化，從而危及病人生命。

糖尿病足病人壞死感染創(chuàng)面，分布廣泛，多呈腔隙樣改變，換藥及擴(kuò)創(chuàng)時(shí)需徹底打開足部所可能浸潤(rùn)的腔隙并給予引流，腔隙性引流是治療糖尿病足關(guān)鍵操作。清除換藥要適度，對(duì)已明確壞死的組織，及時(shí)清創(chuàng)，對(duì)于界限不清、難以確定是否完全壞死的間生態(tài)組織暫時(shí)保留[9],徹底地、過(guò)早地、過(guò)遲地清創(chuàng)，可能都會(huì)影響到局部的毛細(xì)血管血運(yùn)，不利于維持、啟動(dòng)傷口的正常修復(fù)過(guò)程[10]。

VSD出現(xiàn)于1993年德國(guó)，自德國(guó)引進(jìn)國(guó)內(nèi)后，近年來(lái)在慢性創(chuàng)面修復(fù)方面取得卓越發(fā)展及肯定。VSD治療糖尿病足傷口時(shí)，能增加傷口局部白細(xì)胞介素-8(IL-8) 及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF) 濃度。而VEGF是一種重要的血管生成促進(jìn)因子，能夠促進(jìn)毛細(xì)血管的增生[11-12]，同時(shí)VSD造成的局部低負(fù)壓環(huán)境可以為成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的遷移提供良好的微環(huán)境，促進(jìn)形成新生肉芽組織,利于創(chuàng)面修復(fù)[13]。

采用剔骨皮瓣聯(lián)合VSD術(shù)方案進(jìn)行糖尿病足治療，首先可以減少病人治療期間換藥次數(shù)，在一定程度上減少病人住院時(shí)間，降低其綜合治療費(fèi)用；其次可以減少醫(yī)務(wù)人員日常工作量，使得醫(yī)務(wù)人員有更多的時(shí)間服務(wù)于其他病人，可謂一舉多得；另外剔骨皮瓣可以充分利用病人廢棄的腳趾皮膚軟組織，后期病人如再次出現(xiàn)破潰缺損，利于再次修復(fù)，如能夠順利治愈，可在一定程度上減少下肢截肢率，提高病人日常生活質(zhì)量。該治療方案雖取得一定療效，但仍有部分病人無(wú)法治愈，導(dǎo)致截肢或死亡。但愿隨著組織工程技術(shù)、干細(xì)胞技術(shù)、基因技術(shù)、生物、中醫(yī)、納米機(jī)器人等醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及完善，不久的將來(lái)，我們對(duì)糖尿病足的治療將有著革新性的改變。

圖1 糖尿病足典型病例一：A為入院時(shí)；B為手術(shù)后；C為術(shù)后半年

圖2 糖尿病足典型病例二：A為入院時(shí)；B為手術(shù)后；C為術(shù)后四個(gè)月