陳代明

（雅安市名山區(qū)人民醫(yī)院 四川 雅安 625100）

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉是臨床麻醉中應(yīng)用較多的一種，能夠保證迅速起效，適用于多類手術(shù)的麻醉，不過這類麻醉方式術(shù)中容易出現(xiàn)牽拉反射，影響手術(shù)順利進行，且術(shù)后無法保證滿意的持續(xù)鎮(zhèn)痛。腹橫肌平面阻滯（TAP）用于下腹部手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛的區(qū)域神經(jīng)阻滯具有較高的安全性，對于接受剖宮產(chǎn)的患者，在腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉之外實施腹橫肌平面阻滯，可以獲得更滿意的麻醉效果[1]。孕婦妊娠期間腹部解剖結(jié)構(gòu)有明顯變化，常規(guī)腹橫肌平面阻滯無法保證較高成功率，因為醫(yī)學技術(shù)的進步，超聲逐漸應(yīng)用在腹橫肌平面阻滯中，通過超聲引導(dǎo)實施腹橫肌平面阻滯能夠獲得更滿意的麻醉效果。以我院2017年4月—2018年4月中的80例接受剖宮產(chǎn)的患者為對象，具體分析超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯在麻醉中的應(yīng)用效果。

1.資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年4月—2018年4月中收治的80例剖宮產(chǎn)患者進行分析，按照麻醉方式不同分為兩組。觀察組40例，年齡平均（28.28±5.36）歲，體質(zhì)量平均為（71.36±3.26）kg；對照組40例，年齡平均（28.59±5.14）歲，體質(zhì)量平均為（71.51±3.42）kg。全部患者麻醉分級均在Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前均沒有應(yīng)用過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜物，沒有藥物依賴史，均排除伴有呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且經(jīng)患者知情同意。兩組患者的年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均選取0.5mg阿托品實施肌注，進入手術(shù)室后建立靜脈通路，選取500ml勃脈力A復(fù)方電解質(zhì)溶液輸注，對血壓以及心電圖進行監(jiān)測。保持左側(cè)臥位，術(shù)前在L3-4間隙實施腰硬聯(lián)合穿刺，成功后選取15mg 0.5%的鹽酸羅哌卡因?qū)嵤┲刖W(wǎng)膜下腔注射，從硬膜外向頭端置管3cm，轉(zhuǎn)為平臥位，將麻醉平面控制在T6-8，術(shù)中維持靜脈輸液，控制血壓穩(wěn)定，如果患者收縮壓不足90mmHg，注射麻黃堿6～10mg；如果患者心率不足每分鐘60次，靜脈注射阿托品0.2mg。

等到完成麻醉且麻醉平面保持穩(wěn)定后，對照組在髂嵴上方、Petit三角區(qū)域向著頭側(cè)進針，當感受到2次突破感表示針尖已經(jīng)至理想處，注射20ml濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因。觀察組利用超聲進行觀察，觀察超聲圖像顯示腹橫肌平面阻滯圖像滿意后，從淺層一直到深層按照順序確認皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜、腹膜內(nèi)組織。選擇20G 100mm長的斜面針進行穿刺，經(jīng)超聲實時引導(dǎo)選擇探頭的縱軸中位線平面內(nèi)進針，保證針尖在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間，對針尖所處位置進行確認且回抽顯示無氣、無血后注射20ml濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因。注射成功標準為藥物注射后超聲顯示兩層肌肉間有低回聲梭形空間。

表1 兩組患者不同時間點心率及平均動脈壓水平變化比較（）

表1 兩組患者不同時間點心率及平均動脈壓水平變化比較（）

組別 n 指標 切皮前 切皮后 娩出胎兒后 腹腔清理時 手術(shù)完成時 t P對照組 40 心率（次/min） 82.32±9.52 92.66±8.99 95.83±9.84 92.67±9.79 96.79±9.98 3.2595 0.0000平均動脈壓（mmHg） 81.57±7.56 79.80±.38 75.69±8.05 82.75±8.26 79.46±7.65 3.6692 0.0000觀察組 40 心率（次/min） 85.53±9.58 83.53±8.62 82.56±8.80 83.90±9.15 83.77±9.12 2.3016 0.3228平均動脈壓（mmHg） 83.57±7.56 62.48±6.84 64.53±6.89 65.56±6.73 63.53±6.76 1.2084 0.0677

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛VAS評分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛VAS評分比較（，分）

組別 n 術(shù)后2小時 術(shù)后4小時 術(shù)后8小時 術(shù)后16小時 術(shù)后24小時 術(shù)后36小時觀察組 40 2.21±0.13 2.32±0.15 2.43±0.18 2.44±0.16 2.46±0.15 2.40±0.13對照組 40 2.42±0.28 3.03±0.44 3.86±0.19 4.16±1.22 4.31±0.26 3.51±0.26 t-0.6325 2.9638 3.5216 3.5548 4.2163 3.8672 P-0.1107 0.0011 0.0001 0.0000 0.0000 0.0000

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用、術(shù)后下地時間、牽拉反射及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

術(shù)后兩組患者都實施自控靜脈鎮(zhèn)痛，手術(shù)完成時將電子鎮(zhèn)痛泵連接好，鎮(zhèn)痛藥物為枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字：H20054171，廠家：宜昌人福藥業(yè)）100ug、鹽酸曲馬多注射液（國藥準字：H10800001，廠家：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司）0.5g，均與適量生理鹽水配置為鎮(zhèn)痛液使用。總液體量100ml，首次量2mL，持續(xù)輸注量2mL/h，自控給藥量0.5 mL，鎖定時間20分鐘，極限量計算為首次2ml+持續(xù)輸注2ml+自控量0.5ml×3=5.5ml，即每小時最大量5.5ml。

1.3 觀察指標

測定兩組患者心率及平均動脈壓水平變化情況，測定時間點為切皮前、切皮后、娩出胎兒后、腹腔清理時、手術(shù)完成時。

在術(shù)后2小時、術(shù)后4小時、術(shù)后8小時、術(shù)后16小時、術(shù)后24小時、術(shù)后36小時分別利用VAS評分法評價患者疼痛程度。

比較兩組手術(shù)期間牽拉反射發(fā)生情況以及手術(shù)后不良反應(yīng)（惡心嘔吐）發(fā)生情況。比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后首次下地時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結(jié)果

2.1 心率及平均動脈壓

兩組切皮前心率、平均動脈壓水平差異不顯著（P＞0.05），觀察組切皮后、娩出胎兒后、腹腔清理時、手術(shù)完成時心率、平均動脈壓水平均低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后疼痛情況

術(shù)后2小時觀察組和對照組疼痛評分結(jié)果差異不顯著（P＞0.05），術(shù)后4、8、16、24、36小時觀察組疼痛評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后首次下地時間、牽拉反射發(fā)生率及惡心嘔吐發(fā)生率

觀察組術(shù)中牽拉反射發(fā)生率及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均低于對照組，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及術(shù)后首次下地時間均少于對照組，兩組各項指標比較，差異顯著（P＜0.05），見表3。

3.討論

隨著我國二胎政策的全面放開，孕產(chǎn)婦數(shù)量急劇上升，同時使得剖宮產(chǎn)率也出現(xiàn)明顯上升趨勢，由于當前醫(yī)學技術(shù)的進步，剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性逐漸提升，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，使得當前選擇剖宮產(chǎn)分娩的患者比重逐漸提高[2]。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在臨床麻醉中應(yīng)用較為普遍，可迅速起效，在多種手術(shù)麻醉中均具有較好效果，不過患者主觀不適感較強，同時術(shù)中容易出現(xiàn)牽拉反射，術(shù)后患者疼痛感比較強烈，對患者生活質(zhì)量影響較大[3]。所以為了保證剖宮產(chǎn)的順利及安全，必須選擇其他更為有效的輔助麻醉方式。腹橫肌平面阻滯（TAP）主要用于下腹部手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛區(qū)域神經(jīng)阻滯，具體是選擇麻醉藥注射在腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間的神經(jīng)筋膜層，如果實施雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，麻醉藥物對T6-L1神經(jīng)前支產(chǎn)生作用可以完全性阻斷支配腹壁前側(cè)神經(jīng)，具有較好的麻醉效果，并且能夠?qū)股窠?jīng)感覺神經(jīng)的外側(cè)皮支形成阻滯，有助于減少牽拉反射發(fā)生，還能夠減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。但是腹橫肌平面阻滯要想發(fā)揮理想效果，必須確保麻醉藥物的準確注射。有研究證實，超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉中，可有效提高麻醉和手術(shù)成功率，且術(shù)后具有良好持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，具有較高應(yīng)用價值[4]。本文觀察組選擇超聲引導(dǎo)實施腹橫肌平面阻滯，能夠準確確定注藥位置，并且可以直視下完成進針操作，能夠清晰觀察到腹橫肌平面麻醉藥物的擴散情況，保證腹橫肌平面阻滯的效果更好，安全性更高，減少不良反應(yīng)發(fā)生的可能[5]。

從本結(jié)果可以得知，觀察組通過超聲引導(dǎo)實施腹橫肌平面阻滯，患者切皮后、娩出胎兒后、腹腔清理時、手術(shù)完成時的心率、平均動脈壓水平均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）；另外觀察組術(shù)后4、8、16、24、36小時疼痛評分均低于對照組(t=2.9638、3.5216、3.5548、4.2163、3.8672，P=0.0011、0.0001、0.0000、0.0000、0.0000)；同時觀察組術(shù)中牽拉反射、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為22.50%、10%，均低于對照組57.50%、32.50%（χ2=3.6255、3.4891，P=0.0031、0.0266），且觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后首次下地時間均少于對照組(t=3.2699、3.4215，P=0.0000、0.0000)，證實應(yīng)用超聲引導(dǎo)進行阻滯能夠減小對機體心率及動脈壓的影響，可以減低疼痛程度，減少術(shù)中牽拉反射及術(shù)后惡心嘔吐，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，加快患者術(shù)后恢復(fù)，在臨床上具有可行性。自控鎮(zhèn)痛藥物中應(yīng)用的枸櫞酸舒芬太尼注射液是一類阿片類鎮(zhèn)痛藥，作為一類阿片受體激動劑，靜脈注射用藥能夠獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，還不會明顯影響胃腸道功能。相較于其他阿片類藥物，枸櫞酸舒芬太尼注射液應(yīng)用的等效劑量更低，與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛效果發(fā)揮時間更短，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間更長。應(yīng)用枸櫞酸舒芬太尼注射液進行自控鎮(zhèn)痛不會形成明顯呼吸抑制，基本不會出現(xiàn)藥物依賴，還能一定程度發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果。枸櫞酸舒芬太尼和曲馬多聯(lián)合鎮(zhèn)痛是減少阿片類藥物的使用，減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，達到鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，基于超聲引導(dǎo)的腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉時效果明顯，值得臨床應(yīng)用。