楊毓雯 杜微云 柳建華 謝艷林 付伸伸 李翠玲

廣州市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科(廣州 510180)

右心聲學造影是診斷先天性心臟病的常見手段之一。常用右心聲學造影劑微氣泡主要有二氧化碳和空氣[1]。常用的手振造影劑配方：① 0.9%的氯化鈉溶液聯(lián)合1 mL空氣，② 0.9%的氯化鈉溶液、1 mL自體血液、1 mL空氣[2-3]。近年來，系列研究報道顯示[4-5]：手振4 mL 50%葡萄糖溶液聯(lián)合0.4 mL空氣可制備右心聲學造影劑并取得良好的造影效果?，F(xiàn)總結(jié)我科最近開展34例手振50%葡萄糖溶液的右心聲學造影的資料，旨在探討其對先天性心臟病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年9月—2019年1月，接受以手振 50%葡萄糖空氣溶液行RHCE的患者34例，男20例，女14例，年齡3～83歲，平均年齡(45.53±19.29)歲。其中RHCE(-)13例，RHCE(+)21例。7例經(jīng)手術證實，其中 2例無卵圓孔未閉(Patent foramen ovale，PFO)或房間隔缺損(Atrial septal defect，ASD)，2例為PFO，1例為ASD，1例為左位上腔靜脈匯入冠狀靜脈竇(Left superior vena cava，LSVC)合并室間隔缺損；1例經(jīng)CT證實為肺動-靜脈瘺(pulmonary arterio-venous fistula，PA-VF)。

1.2 儀器與方法

使用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1心臟相控陣探頭(頻率1～5 MHz)；GEvivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S心臟相控陣探頭(頻率3～5 MHz)。同步連接II導聯(lián)心電圖。

1.2.1 經(jīng)胸超聲心動圖 (Transthoracic Echocardiography, TTE)造影前常規(guī)進行經(jīng)TTE檢查，二維超聲心動圖觀察房室腔結(jié)構(gòu)，CDFI觀察有無心內(nèi)、心外分流及腔靜脈、肺靜脈回流情況。將CDFI觀察的血流特點分為三類：敏感分流、可疑分流、未見分流。

1.2.2 配制右心聲學造影劑：三通管1個、10 mL注射器2個。用10 mL注射器分別抽取50%葡萄糖4 mL、空氣0.4 mL，并與三通管連接。關閉三通管與注射器的連接口，由兩名助手來回快速推動注射器20次(一個來回記為1次)，使葡萄糖和空氣充分混合，制備手振 50%葡萄糖空氣微氣泡。

1.2.3 右心聲學造影：選擇好造影觀察的超聲切面。經(jīng)患者左側(cè)肘靜脈團注造影劑。觀察患者平靜呼吸、Valsalva動作或咳嗽后造影劑進入心內(nèi)的顯影順序、造影聲像圖特點，記錄顯影持續(xù)心動周期數(shù)目，觀察造影劑消退的時間。判定造影結(jié)果陽性，存在以下三種情況：右心系統(tǒng)出現(xiàn)負性造影區(qū)(左向右分流)，左心系統(tǒng)出現(xiàn)造影劑回聲(右向左分流)，同時存在右心系統(tǒng)負性造影區(qū)、左心系統(tǒng)造影劑回聲(雙向分流)，右心系統(tǒng)顯影后，相隔5個心動周期以上出現(xiàn)左心系統(tǒng)的顯影(遲發(fā)顯影)。判定造影結(jié)果陰性，即同時不存在右心系統(tǒng)負性造影區(qū)、左心系統(tǒng)造影劑回聲(無分流)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 34例患者RHCE、CDFI結(jié)果的比較

CDFI提示可疑分流11例，RHCE陽性率(9/11，81.82%)。 CDFI提示未見分流19例，RHCE陽性率(4/19，21.05%)。見表1。

4例CDFI(-)、RHCE(+)病例，并經(jīng)手術或CT證實為：1例PA-VF(平靜呼吸時及Valsalva動作時，右房右室順序顯影后5個心動周期內(nèi)左心均未見造影微氣泡回聲，5個心動周期后左心可見造影微氣泡回聲)、1例左位上腔靜脈匯入冠狀靜脈竇(冠狀靜脈竇最先顯影，然后右房右室順序顯影)，2例PFO(患者咳嗽后，左心系統(tǒng)出現(xiàn)造影劑回聲，提示右向左分流)。

表1 34例患者RHCE、CDFI結(jié)果的比較 例

2.2 RHCE、CDFI診斷先天性心臟病的診斷效能

以手術或CT結(jié)果為金標準，RHCE診斷先天性心臟病的敏感度(6/6，100%)、特異度100%(2/2，100%)，手術/CT符合率(7/8， 87.50%)，見表2；CDFI診斷先天性心臟病的敏感度(4/6， 66.67%)、特異度(1/2， 50.00%)，手術/CT符合率(6/8， 75.00%)，見表3。

表2 RHCE與手術/CT對先天性心臟病的診斷 例

表3 CDFI與手術/CT對先天性心臟病的診斷 例

3 討 論

3.1 右心聲學造影的方法學

RHCE指經(jīng)靜脈注射直徑>10 μm微氣泡造影劑，觀察造影劑在心腔內(nèi)的顯影情況，診斷心內(nèi)、外分流或觀察外周靜脈回流途徑的方法[1]。其優(yōu)勢在于[1、6-7]：①檢出PA-VF的特異性高。流經(jīng)肺動脈的微氣泡造影劑通過肺動靜脈交通支或異常血管進入肺靜脈，導致右心系統(tǒng)顯影5個心動周期后才出現(xiàn)左心系統(tǒng)顯影；②通過做Valsalva動作或咳嗽后導致胸腔內(nèi)壓力增加，然后突然釋放壓力，使右心系統(tǒng)回心血量增加，沖擊卵圓窩，提高右向左分流型PFO的檢出率。③顯示外周靜脈回流途徑。在本研究中，RHCE診斷先天性心臟病的敏感度、特異度高于CDFI[(100.00%、100.00%)vs(66.67% vs 50.00%)]。RHCE診斷先天性心臟病的手術/CT符合率高于CDFI(87.50% vs 75.00%)。4例CDFI(-)、RHCE(+)病例，并經(jīng)手術或CT證實為：1例PA-VF、1例左位上腔靜脈匯入冠狀靜脈竇，2例PFO。

近年來，高云華、吳盛正[4-5]等研究觀察到，手振50%葡萄糖溶液空氣微氣泡在體外(水槽)以及體內(nèi)(健康成年人、兔子右心房)的有效持續(xù)時間、持續(xù)時間均較手振0.9%氯化鈉空氣微氣泡溶液的長，認為手振50%葡萄糖造影效果更好。

3.2 CDFI診斷先天性心臟病的優(yōu)缺點

CDFI是TTE的重要組成部分。其主要應用于顯示心腔及大血管血流情況，觀察有無心內(nèi)或心外分流及分流方向以及腔靜脈、肺靜脈回流情況。正確使用CDFI需注意兩點[8]：①速度標尺—注意選擇與被測血流速度匹配的速度標尺，避免低速血流不被顯示或高速血流出現(xiàn)彩色混疊；②調(diào)節(jié)增益—較高增益容易顯示檢測區(qū)域的血流信號，但是噪聲信號增多?？筛鶕?jù)圖像質(zhì)量進行靈活調(diào)節(jié)CDFI使用條件。尤其對于分流量小、分流壓差小的病灶，需降低速度標尺、提高彩色增益以便于顯示病灶。

在診斷先天性心臟病時，CDFI局限性體現(xiàn)在：①難以觀察心外分流，例如PA-VF；②異常結(jié)構(gòu)空間位置復雜，有時難以完整追蹤血流的起源、走向，例如：左位上腔靜脈的回流路徑；③顯示分流量少、速度低的血流缺乏敏感性，例如極細PFO。CDFI提示可疑血流11例，RHCE陽性率(9/11，81.82%)； CDFI提示未見異常血流19例，RHCE陽性率(4/19，21.05%)。因此，說明在診斷分流性先天性心臟病中，RHCE是CDFI的有力補充。

3.3 外院誤診病例分析

女性患者，44歲，外院TTE診斷房間隔缺損。我院TTE 通過CDFI提示：房水平未見明確過隔分流束。RHCE：注射造影劑后約10個心動周期，右房右室內(nèi)順序顯影，囑患者咳嗽后左房左室內(nèi)未見顯影?？紤]外院誤診原因：①女性乳房組織厚，使TTE圖像質(zhì)量不佳；劍突下脂肪組織厚，使劍突下聲窗探查困難；②可能與TTE顯示房間隔的切面存在假陽性征象有關。在心尖四腔心切面，超聲聲束與房間隔平行，會造成假性回聲失落。若沒有聯(lián)合劍突下四腔心、劍突下兩房心、胸骨旁四腔心、心底大動脈短軸等多個切面進行觀察，容易造成漏誤診。同時說明在通過CDFI觀察分流束困難時，可嘗試做RHCE增加診斷的可信度。

綜上所述，RHCE不僅有助于提高分流性先天性心臟病檢出率，而且是CDFI的重要補充。