吳振權(quán) 徐文峰 林 哲 夏桃林 黎輝欣

佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 (佛山 528000)

前列腺癌是中老年男性常見腫瘤，近年來全球前列腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，目前已居男性惡性腫瘤的首位，前列腺癌在美國男性新發(fā)腫瘤病例中約占26%，是導(dǎo)致男性癌癥患者死亡的第二大因素[1]。隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，前列腺癌的發(fā)病率逐年上升[2]。目前中國前列腺癌發(fā)病率在中國男性惡性腫瘤中排名第7位，死亡率排名第10位[3]。前列腺特異性抗原(prostate-specifi cantigen，PSA)與直腸指檢(digital rectal examination，DRE)是診斷前列腺癌的常規(guī)方法。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的廣泛開展，使前列腺癌的早期確診成為可能。自1989年提出經(jīng)直腸超聲 (transrectal ultrasonography，TRUS) 引導(dǎo)前列腺6針穿刺活檢術(shù)以來，曾被認(rèn)為是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但大量研究顯示，僅采用6針法活檢漏診率可高達(dá)40%。而超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸12針前列腺穿刺活檢，可以提高前列腺癌術(shù)前正確診斷率。前列腺穿刺多采用經(jīng)直腸二維超聲單平面前列腺穿刺活檢法，現(xiàn)BK公司新開發(fā)一雙切面雙實(shí)時(shí)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)。本單位回顧2013年同時(shí)使用東芝公司(SSA-250 A超聲、PVL- 625 RT探頭)單平面前列腺12針穿刺活檢術(shù)及BK公司PRO Focus 2202 Ultra View超聲(8 818探頭，帶雙活檢通道的穿刺架)雙切面雙實(shí)時(shí)前列腺12針穿刺活檢術(shù)病例共194例。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

全部患者均為2013年1月—2013年12月在我院行前列腺穿刺活檢患者，共194例，年齡49～86歲，平均年齡(69.1±7.2)歲；其中東芝公司SSA-250 A超聲單平面法穿刺活檢患者(單平面法組)97例，年齡53～86歲，平均年齡(68.3±7.3)歲；實(shí)時(shí)雙平面法穿刺活檢患者(雙平面法組)97例，年齡49～83歲，平均年齡(69.3±7.1)歲，兩組患者年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者穿刺病例選擇標(biāo)準(zhǔn)參考我國前列腺癌診斷治療指南，穿刺病例的選擇指征為符合以下4條任意1 條：①直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)；②經(jīng)直腸B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或前列腺磁共振發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)；③TPSA>10 μg/L；④TPSA 4-10 μg/L，F(xiàn)PSA與TPSA 比值(F/T PSA) 異常。

1.2 儀器與方法

使用BK公司PRO Focus 2202 Ultra View型彩色超聲診斷儀，8818探頭，帶雙活檢通道的穿刺架及東芝公司(SSA-250 A超聲、PVL- 625 RT探頭及外穿刺支架)。前列腺穿刺采用Bard自動(dòng)活組織檢查槍(巴德公司，美國)，18G穿刺針，射程為22 mm。術(shù)前檢查凝血時(shí)間，停用抗凝血藥物1周，穿刺術(shù)前3天起連續(xù)使用黃連素、甲硝唑作腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚以輝力灌腸一次，當(dāng)天常規(guī)清潔灌腸，術(shù)前使用靜脈喹諾酮類抗生素一次，術(shù)后無需繼續(xù)抗炎?；颊呷∽髠?cè)臥位，屈膝，常規(guī)消毒肛周，直腸探頭經(jīng)常規(guī)消毒后安裝外置式穿刺引導(dǎo)支架進(jìn)入直腸, 多切面掃查顯示前列腺后確定穿刺點(diǎn)，將穿刺針固定于自動(dòng)活檢槍后沿穿刺引導(dǎo)槽至前列腺表面后啟動(dòng)自動(dòng)活檢槍穿刺活檢后迅速抽出活檢針，取出條狀組織一般長2.0 cm、直徑0.2 cm；穿刺位點(diǎn)即前列腺矢狀面正中線兩旁，于左上、左中、左下、右上、右中、右下各穿刺2針，共12 針。分別標(biāo)明部位，用10%甲醛液固定送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 穿刺活檢組織病理分析結(jié)果

穿刺活檢病理結(jié)果有前列腺腺癌、前列腺上皮內(nèi)腫瘤(prostate intraepithelial neoplasm，PIN)、良性前列腺增生。

2.2 兩種穿刺活檢方法的總陽性率比較

總陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；見表1。按照不同PSA水平分組，比較單平面和雙平面兩組穿刺活檢的陽性檢出率，結(jié)果提示在不同PSA水平，單平面及雙平面組穿刺活檢的陽性率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表1 單平面組和雙平面組患者年齡、PSA、PV和前列腺癌檢出率的比較 n=97

表2 不同PSA區(qū)間2 組患者前列腺癌檢出率的比較 例(%)

2.3 兩種穿刺方法的并發(fā)癥發(fā)生率比較

常見并發(fā)癥包括血尿、排尿困難及急性尿潴留、發(fā)熱、血便。單平面組共有20例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，合計(jì)30例次，并發(fā)癥總體發(fā)生率為30.9%，其中血尿發(fā)生率為10.3%，排尿困難及急性尿潴留發(fā)生率為7.2%，發(fā)熱發(fā)生率為4.1%，血便發(fā)生率為9.3%。雙平面組共有22例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，合計(jì)32 例次并發(fā)癥，并發(fā)癥總體發(fā)生率為 33.0%，其中血尿發(fā)生率為9.3%，排尿困難及急性尿潴留發(fā)生率為10.3%，發(fā)熱發(fā)生率為3.1%，血便發(fā)生率為10.3%。上述4種并發(fā)癥發(fā)生率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

前列腺癌是老年男性的常見惡性腫瘤之一，PSA(prostate-specific antigen；前列腺特異性抗原)篩查是早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的有效辦法，PSA是由前列腺上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種絲氨酸蛋白酶，是一種糖蛋白，直接分泌到前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)。但血清PSA水平與前列腺體積、病人年齡有關(guān)，且前列腺的急慢性炎癥、肛門檢查、前列腺直腸指檢、尿道內(nèi)器械檢查、腔內(nèi)B超檢查、尿潴留可使血清PSA水平升高，所以單純依靠其水平也很難判定病變性質(zhì)。而直腸指診是發(fā)現(xiàn)和診斷前列腺癌最簡(jiǎn)單的方法，但這是一種非特異的檢查方法，早期難以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)觸及到前列腺結(jié)節(jié)或質(zhì)地堅(jiān)硬時(shí)，其病理分級(jí)已達(dá)到較高級(jí)別的惡性程度。經(jīng)直腸超聲檢查是診斷前列腺癌的一種非常有價(jià)值的方法，常表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，但是前列腺急慢性炎癥、非特異性肉芽腫、前列腺上皮內(nèi)瘤等也多數(shù)表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)[4]，而早期前列腺癌常無異常聲像圖，診斷前列腺癌的特異性較低。所以，前列腺穿刺活檢依然是最終的診斷標(biāo)準(zhǔn)。前列腺穿刺活檢方法較多，如手指引導(dǎo)下盲穿、超聲引導(dǎo)下穿刺(包括經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰穿刺法)、MR介導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)等。Hodge[5]等1989年提出的傳統(tǒng)6點(diǎn)穿刺方法，已被多數(shù)臨床醫(yī)生接受，被稱為前列腺穿刺活檢術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法是經(jīng)典穿刺方法，但由于前列腺癌多樣性、前列腺體積等因素影響，其假陰性率為40%左右[6]，許多學(xué)者建議增加穿刺點(diǎn)數(shù)來增加前列腺穿刺范圍，以提高穿刺檢出率。前列腺穿刺活檢點(diǎn)的數(shù)量經(jīng)歷了從標(biāo)準(zhǔn)的6點(diǎn)法，到8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)、13點(diǎn)及飽和穿刺法的建議。目前認(rèn)為，10針以上穿刺的陽性率明顯高于10針以下，且不明顯增加并發(fā)癥[7]。楊凌博、林勇平、區(qū)文財(cái)?shù)萚8-10]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于6點(diǎn)法，10 點(diǎn)和12點(diǎn)法能提高前列腺癌檢出率。Uno[11]等發(fā)現(xiàn)在前列腺癌檢出率方面，12～14點(diǎn)法或更多點(diǎn)穿刺較經(jīng)典6點(diǎn)法高18%～28%[12-13]。其中14點(diǎn)法較6點(diǎn)法約高 28%。故傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下總計(jì)10～12 針的經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰穿刺仍然是金標(biāo)準(zhǔn)[14]。

本研究采用B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺12針系統(tǒng)穿刺法總共穿刺194例患者，總體陽性率約為38%，與大部分研究陽性率基本相符[15]。單平面組陽性率為42.2%，雙平面組陽性率為34%，似乎單平面組陽性率更高些，但經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且在不同PSA分層中，兩組患者穿刺陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一般來說，雙平面穿刺定位更加準(zhǔn)確，應(yīng)該有更好的陽性率[16]，但本次研究兩組之間陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與本次采用系統(tǒng)穿刺方案有關(guān)，而非采用12+X方案，可能采用12+X方案有更高的陽性率，這需要下一步研究進(jìn)一步證實(shí)。除前列腺癌陽性檢出率外，穿刺并發(fā)癥也是評(píng)價(jià)穿刺方法是否具有有效性與安全性的一個(gè)重要因素。經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)常見并發(fā)癥有發(fā)熱、感染、出血、疼痛、排尿困難和尿潴留等[17]。發(fā)熱及感染是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前需要使用抗菌藥物，規(guī)范腸道準(zhǔn)備，術(shù)中注意無菌操作，從而減少感染的發(fā)生。另外一并發(fā)癥出血主要表現(xiàn)為血尿、便血和血精，這主要與穿刺方法、途徑及患者的病情有關(guān)，術(shù)中需要盡量避開血管，此外避免穿刺過程損傷尿道，減少血尿的發(fā)生。穿刺術(shù)后出血，如血尿、便血等，一般為自限性，可自行緩解。但也有可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血，特別是因心腦血管疾病長期服用抗凝藥物的患者。對(duì)于此類患者應(yīng)在穿刺前及術(shù)后各停抗凝藥至少1周，術(shù)后可酌情使用止血藥物，如出現(xiàn)嚴(yán)重血尿必要時(shí)予留置三腔尿管，并予生理鹽水沖洗膀胱。此外大多數(shù)患者穿刺術(shù)中和術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛不適。我們現(xiàn)術(shù)前使用利多卡因乳膏作表面麻醉，患者穿刺過程一般無明顯疼痛不適，一般無需處理，術(shù)后疼痛嚴(yán)重者可使用鎮(zhèn)痛藥物。

綜上所述，單平面和雙平面超聲介導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)前列腺癌檢出率無差異，并發(fā)癥無明顯差別，均是安全有效的方法。隨著靶向穿刺的進(jìn)一步開展，可能雙切面雙實(shí)時(shí)超聲在腫瘤定位上有一定的優(yōu)勢(shì)，這需要在以后的研究進(jìn)一步證實(shí)。