劉全民

(伊川縣人民醫(yī)院普外科，河南 伊川 471300)

右半結(jié)腸癌為胃腸系統(tǒng)多發(fā)惡性腫瘤疾病，近些年其發(fā)病率受膳食結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變、生活水平改善等諸多因素影響不斷增高，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量均構(gòu)成了巨大威脅[1]。右半結(jié)腸癌主要采取外科手術(shù)治療，可有效切除病灶，但易造成較大創(chuàng)傷，且失血量多。腹腔鏡的推廣應(yīng)用拓寬了結(jié)腸癌治療思路，目前臨床常用的腹腔鏡手術(shù)入路方式包括中間入路及側(cè)方入路，兩者雖均具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，安全性較高，但關(guān)于其具體應(yīng)用價(jià)值尚存在一定爭(zhēng)議[2]。鑒于此，本研究探討2種不同入路腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取伊川縣人民醫(yī)院2014年2月至2018年3月收治的右半結(jié)腸癌患者102例，根據(jù)治療方案分為2組：中間組51例，男32例、女19例，年齡32～67歲、平均(51.11±8.21)歲，臨床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期23例、Ⅲ期18例。側(cè)方組51例，男34例、女17例，年齡34～69歲、平均(50.96±8.67)歲，臨床分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期19例、Ⅲ期21例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)病理檢查確診為右半結(jié)腸癌；2)臨床分期為Ⅰ—Ⅲ期；3)知曉本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移者；2)合并腸梗阻者；3)合并其他惡性腫瘤者；4)合并腎肝功能重度障礙者；5)合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)重度病變者。

1.3 手術(shù)方法

中間組采取中間入路腹腔鏡手術(shù)，平臥位，全身麻醉，建立氣腹，臍下緣作觀察孔，恥骨和臍聯(lián)合中點(diǎn)作主操作孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)作副操作孔，肋弓下5 mm及左側(cè)鎖骨和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)連接中線作兩孔(操作孔)，頭部略微墊高，探查橫結(jié)腸、回盲部、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、器官表面、腹膜、網(wǎng)膜，確定腫瘤及周邊組織位置、關(guān)系，明確手術(shù)范圍，結(jié)腸血管蒂向右腹側(cè)牽拉，于回結(jié)腸血管蒂下緣剪開(kāi)結(jié)腸系膜，進(jìn)入Toldts間隙，于結(jié)腸系膜根處裸化、結(jié)扎、切斷回結(jié)腸血管，結(jié)腸系膜向右側(cè)及頭側(cè)沿間隙游離，操作時(shí)保護(hù)十二指腸降部、胰頭、胰腺鉤突，沿腸系膜上靜脈顯露、結(jié)扎、離斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈，定位結(jié)腸血管，結(jié)扎、離斷右側(cè)分支根部，自腹后壁對(duì)橫結(jié)腸近端、回盲部、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸予以游離，劍突及臍連線中點(diǎn)作4 cm切口以置入保護(hù)套，閉合升結(jié)腸及橫結(jié)腸，腸管送入腹腔，重建氣腹，清洗腹腔，明確有無(wú)活動(dòng)性出血，擱置引流管，閉合腹腔，術(shù)畢。

側(cè)方組采取側(cè)方入路腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前麻醉等措施同中間組，左傾位，腳部略微墊高，臍下作1個(gè)切口(1 cm)，置入Trocar管，置入腹腔鏡，左側(cè)臍水平腹直肌外緣戳孔作主操作孔，臍水平右側(cè)腹直肌外緣和左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作輔助操作孔，明確病變位置、切除范圍，自回盲處分離，剖開(kāi)右側(cè)腹膜，經(jīng)Toldt間隙游離升結(jié)腸及末端回腸、回盲部，改頭高腳低位，向左下方推小腸，游離肝結(jié)腸及胃結(jié)腸韌帶，切斷游離右半結(jié)腸，結(jié)扎血管，清理淋巴結(jié)，改取平臥位，以切口保護(hù)器對(duì)臍切口予以保護(hù)，游離結(jié)腸管牽出，遠(yuǎn)端切至橫結(jié)腸右側(cè)，近端切至末端回腸約15 cm。

1.4 觀察指標(biāo)

1)統(tǒng)計(jì)2組圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間；2)統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、吻合口瘺、切口感染、腸梗阻、出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

中間組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間與側(cè)方組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但中間組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于側(cè)方組、術(shù)中失血量顯著多于側(cè)方組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別n手術(shù)時(shí)間 t/min淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè)術(shù)中失血量 V/mL肛門排氣時(shí)間 t/d開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間 t/d住院時(shí)間 t/d中間組51171.01±19.1225.85±3.23104.61±17.532.28±0.403.03±0.546.16±1.38側(cè)方組51150.67±21.0526.57±3.5061.66±14.402.31±0.392.99±0.566.30±1.41t5.1081.08013.5200.3840.3670.507P0.0000.2830.0000.7020.7140.613

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

中間組并發(fā)癥發(fā)生率(11.76%)與側(cè)方組(17.65%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

右半結(jié)腸癌多采取外科手術(shù)治療，可取得良好淋巴結(jié)清除效果，但其操作范圍較廣，易對(duì)腹腔臟器等造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，不利于術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)，加之近些年微創(chuàng)理念日益普及，導(dǎo)致傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式逐漸不適用于臨床實(shí)際。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)為右半結(jié)腸癌重要微創(chuàng)治療術(shù)式，相較于傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)具備術(shù)野清晰、開(kāi)闊等優(yōu)勢(shì)，可達(dá)到與其較一致的切除及淋巴結(jié)清掃效果[3]。目前，臨床常用腹腔鏡手術(shù)入路途徑包括中間入路及側(cè)方入路，其中側(cè)方入路可于腸系膜游離后自輔助切口牽出右半結(jié)腸，并結(jié)扎血管、清除淋巴結(jié)，且該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，易于掌握[4]。但側(cè)方入路術(shù)式存在顯著弊端，即分離腸系膜時(shí)，若深度過(guò)大，則易造成腹膜后器官損傷，且若未清晰分離病灶周邊解剖結(jié)構(gòu)，則可能會(huì)損傷輸尿管和血管。而中間入路術(shù)式首先將病灶區(qū)域血供阻斷，再實(shí)施腸管游離處理，術(shù)中無(wú)需接觸病灶即可將其切除，能避免術(shù)中擠壓等致使腫瘤細(xì)胞溢出及擴(kuò)散，更符合腫瘤根治原則[5-6]。趙根隆等[7]研究結(jié)果表明，采取中間入路腹腔鏡全息膜切除術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌患者予以治療后，不僅取得良好淋巴結(jié)清掃效果，且腫瘤復(fù)發(fā)率僅為8.3%。本研究結(jié)果顯示，中間組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間等與側(cè)方組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但中間組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于側(cè)方組、術(shù)中失血量多于側(cè)方組(P<0.05)，主要是因右半結(jié)腸結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，加之部分患者腹部脂肪較多，故術(shù)中較難充分顯露腸系膜相關(guān)血管，易增加治療難度及術(shù)中失血量，不同程度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。另由本研究結(jié)果可知，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示采取側(cè)方入路及中間入路腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌在術(shù)后并發(fā)癥方面效果相當(dāng)。因此，由于側(cè)方入路術(shù)式利于減少手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，而中間入路術(shù)式更符合腫瘤根治原則，故臨床實(shí)際應(yīng)根據(jù)患者機(jī)體狀況及病情選擇適宜治療方案，保證治療效果最佳化。

綜上所述，右半結(jié)腸癌經(jīng)側(cè)方入路及中間入路腹腔鏡手術(shù)治療均可取得良好淋巴結(jié)清除效果，且術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)用時(shí)、住院時(shí)間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有安全性，側(cè)方入路術(shù)式在減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，但中間入路術(shù)式利于解剖結(jié)構(gòu)顯露，且較符合腫瘤根治原則。