曹松臻，龔金龍，吳婷竹

(揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院心內(nèi)科22病區(qū)，江蘇 揚(yáng)州 225200)

冠心病是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的復(fù)雜疾病，近年來，隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，其發(fā)生率呈逐步升高和年輕化的趨勢，由此引起的急性心肌梗死等冠脈綜合征的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢；急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是臨床治療急性心肌梗死的首選方法，可迅速開通堵塞血管，使心肌得到再灌注，從而挽救瀕死的心肌[1]。然而急性心肌梗死患者的心肌大面積壞死，心功能驟降，PCI未能阻止左心室重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展，加之PCI術(shù)本身在短期內(nèi)會給機(jī)體造成一定的損傷，因此，部分患者雖然PCI手術(shù)非常成功，但術(shù)后仍可能發(fā)生心力衰竭、心功能進(jìn)一步惡化等問題[2]?；A(chǔ)研究[3]表明，心室分泌的利鈉肽具有利鈉、利尿、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性等作用，對拮抗左心室重構(gòu)、減少心肌梗死面積具有重要的作用。重組人腦利鈉肽(rhBNP)與內(nèi)源性利鈉肽具有相似的結(jié)構(gòu)和功能，有研究[4-5]表明，rhBNP可以改善急性心肌梗死患者的內(nèi)皮功能，患者可獲得利尿、降低血管張力、拮抗RAAS等效果，使心力衰竭患者的血流動力學(xué)得到有效的改善。本研究在急性心肌梗死患者行PCI圍手術(shù)期應(yīng)用rhBNP，探討其對手術(shù)效果的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年3月?lián)P州市江都人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者42例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組21例。試驗(yàn)組男13例，女8例；年齡51～67歲，平均(60.5±4.7)歲；發(fā)病至導(dǎo)管室時間為(3.8±0.6)h；術(shù)前再灌注血流(TIMI)分級：0級19例，1級2例。對照組男15例，女6例；年齡53～72歲，平均(61.4±3.2)歲；發(fā)病至導(dǎo)管室時間為(3.6±0.7)h；術(shù)前TIMI分級：0級18例，1級3例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)自發(fā)病至人院時間<12 h；2)持續(xù)性胸痛>30 min，含服硝酸甘油治療無效：3)實(shí)驗(yàn)室心肌酶譜(CK-MB、TnT)超過正常上限的3倍；4)治療前取得患者家屬的知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有活動性上消化道出血；2)心源性休克(收縮壓<100 mmHg、1 mmHg=0.133 kPa)；3)TIMI血流2級、3級；4)對rhBNP有嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

1.3 給藥與PCI方法

1.3.1 急診PCI及基礎(chǔ)治療措施

所有患者入院后立即給予口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg及吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)治療。選擇右側(cè)橈動脈或股動脈作為穿刺部位，1%利多卡因局部麻醉，穿刺成功后置入動脈鞘管，送入導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管，行數(shù)字血管造影，確定梗死相關(guān)動脈、病變程度，造影劑采用非離子型、低滲造影劑(商品名：碘海醇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)。根據(jù)造影結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的球囊擴(kuò)張成型術(shù)、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)等治療。

1.3.2 圍術(shù)期給藥方法

對照組患者PCI術(shù)前僅口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用rhBNP( 成都諾迪康生物制藥有限公司)，靜脈推注rhBNP 1.5 μg·kg-1，于5 min內(nèi)完成，然后以0.007 5 μg·kg-1·min-1，保證收縮壓≥90 mmHg，平均動脈壓≥65 mmHg前提下，維持劑量調(diào)整范圍為0.007 5～0.020 μg·kg-1·min-1，在醫(yī)師密切監(jiān)測下調(diào)整劑量，持續(xù)靜脈微量泵入72 h。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周血清超敏c反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白(TnT)的變化情況；比較2組患者術(shù)后1周的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、冠脈TIMI血流達(dá)到3級的患者比例、TIMI心肌灌注3級的患者比例、校正TIMI計(jì)幀數(shù)及治療6個月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

術(shù)前2組血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h和術(shù)后1周，試驗(yàn)組血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

觀察指標(biāo)試驗(yàn)組(n=21)對照組(n=21)術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后1周術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后1周hs-CRP ρ/(mg·L-1)6.57±2.177.32±2.20?3.56±1.34?6.85±2.068.62±2.775.39±1.93TnT ρ/(mg·L-1)2.72±1.085.54±1.31?2.68±0.87?2.69±1.156.92±1.273.33±1.15CK-MB ρ/(μg·L-1)40.87±12.8979.23±20.35?5.22±1.98?43.12±16.0290.67±25.188.23±2.19NT-proBNP ρ/(ng·L-1)429.19±87.34792.43±151.57?401.83±70.59?431.76±88.54839.75±161.45536.72±86.39

*P<0.05與對照組同時期比較。

2.2 PCI效果比較

術(shù)后l周，2組冠脈TIMI血流3級比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組的校正TIMI計(jì)幀數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，且LVEF%、TIMI心肌灌注3級的患者比例顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組PCI效果比較

*P<0.05與對照組比較。

2.3 心血管不良事件發(fā)生率比較

術(shù)后6個月內(nèi)，試驗(yàn)組發(fā)生惡性心律失常2例、再發(fā)心肌梗死1例，心血管不良事件發(fā)生率為14.29%，對照組發(fā)生惡性心律失常4例、再發(fā)心肌梗死3例，心血管不良事件發(fā)生率為33.33%，2組心血管不良事件發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性心肌梗死發(fā)生時心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血性壞死，是急性冠脈綜合征中比較危重的階段，盡管目前急性心肌梗死預(yù)后有了很大的改善，但其仍然是導(dǎo)致人類死亡和心力衰竭的主要疾病之一。盡早開通閉塞的冠狀動脈并縮小壞死的心肌面積是臨床治療心肌梗死的關(guān)鍵[6]，再灌注治療是心肌急性缺血最有效的治療手段，它可以明顯降低急性心肌梗死患者的病死率。近年來，PCI技術(shù)已成為急性心肌梗死再灌注治療的重要手段，通過PCI手術(shù)可以挽救缺血尚未壞死的心肌細(xì)胞，減少心肌梗死面積，促進(jìn)心肌梗死區(qū)心肌細(xì)胞的修復(fù)[7]。但是缺血再灌注會引起潛在不可逆的組織細(xì)胞損傷，包括加重心肌壞死、凋亡及無復(fù)流現(xiàn)象。重組人腦利鈉肽是一種采用重組技術(shù)制成的凍干粉末，與內(nèi)源性BNP具有相同的氨基酸序列和生物活性，因此具有相似的藥理作用，具有利鈉、利尿、降低血管張力及拮抗RASS系統(tǒng)過度激活產(chǎn)生的心臟毒性，延緩心臟重構(gòu)的作用，對急性心肌梗死患者的預(yù)后具有積極的影響[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h和術(shù)后1周，試驗(yàn)組患者的血清hs-CRP、NT-proBNP、CK-MB和TnT均顯著低于對照組(P<0.05)，提示PCI圍手術(shù)期應(yīng)用rhBNP能顯著改善急性心肌梗死患者的心肌損害程度，可能與其降低機(jī)體炎性反應(yīng)程度有關(guān)。術(shù)后1周，2組患者的冠脈TIMI血流3級患者的比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組校正TIMI計(jì)幀數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，LVEF、TIMI心肌灌注3級的患者比例顯著高于對照組(P<0.05)，提示PCI圍手術(shù)期應(yīng)用rhBNP可顯著改善急性心肌梗死患者灌注損傷，對心臟具有保護(hù)作用，近期療效比較滿意。試驗(yàn)組患者的心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，提示PCI圍手術(shù)期應(yīng)用rhBNP對急性心肌梗死患者的遠(yuǎn)期療效也具有一定影響。

綜上所述，PCI圍手術(shù)期應(yīng)用rhBNP能顯著改善急性心肌梗死患者灌注損傷，對心臟具有保護(hù)作用，能夠提高PCI治療效果。