范劍峰，方 譯，鄒思紋，鄭春華

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，南昌 330006)

和CHA2DS2-VASc評(píng)分一樣，左心耳血流速度(LAAFV)也可以預(yù)測(cè)房顫患者血栓是否形成，自20世紀(jì)90年代起LAAFV就被當(dāng)作房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)。射頻消融術(shù)對(duì)陣發(fā)性心房纖顫是有效的治療策略，其機(jī)理可能在于其能積極改善患者恢復(fù)竇性心律后LAAFV及心臟結(jié)構(gòu)和功能[1-2]，但有關(guān)的研究極少。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究方法來(lái)探討射頻消融術(shù)后對(duì)恢復(fù)竇性心律后心房纖顫患者LAAFV及心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2017年12月南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的非瓣膜性陣發(fā)性房顫患者50例，男30例、女20例,年齡48～76歲、平均年齡(60.40±6.38)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～30 kg·m-2、平均(24.97±2.55)kg·m-2，合并并發(fā)癥：高血壓17例、糖尿病11例、中風(fēng)史4例、冠心病3例、心肌病2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合《2012 ESC心房顫動(dòng)診療指南》關(guān)于陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間<48 h，且在1周內(nèi)可自行恢復(fù)；3)排除風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心功能不全、甲亢、先天性心臟病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及置入永久起搏器者；4)術(shù)后恢復(fù)并維持竇性心律6個(gè)月；5)簽署知情同意書(shū)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 儀器設(shè)備

采用Philips公司iE33彩色多普勒超聲診斷儀，配備X7-2t探頭，同時(shí)配備有Philips公司QLAB分析軟件，同步記錄心電圖。

1.3.2 檢查前準(zhǔn)備

射頻消融術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期，射頻消融術(shù)后至少持續(xù)3個(gè)月的抗凝治療，射頻消融過(guò)程中，一旦房顫終止則手術(shù)結(jié)束，當(dāng)房性心律失常不能由射頻終止則使用電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。心臟超聲檢查前患者禁食、水至少4～6 h，術(shù)前四項(xiàng)檢查結(jié)果陰性，常規(guī)記錄患者的性別、年齡、心率等資料。

1.3.3 超聲檢查

先行經(jīng)胸心臟超聲檢查，再行經(jīng)食道超聲檢查。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖參數(shù)測(cè)量：1)采用m型超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房直徑(LAD)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；2)采用脈沖多普勒測(cè)量舒張?jiān)缙诙獍暄?E)、心房收縮期二尖瓣血流(A)，計(jì)算舒張?jiān)缙诤托姆渴湛s期二尖瓣血流速度比率(E/A)；3)采用脈沖多普勒測(cè)量舒張?jiān)缙谑议g隔二尖瓣環(huán)速度(e′)，計(jì)算舒張?jiān)缙诙獍暄髋c室間隔二尖瓣環(huán)速度的比值(E/e′)。

經(jīng)食道超聲檢查：口咽部予2%利多卡因凝膠局部麻醉，通過(guò)撐口器將6VT探頭置入食管內(nèi)，于食管中段水平調(diào)節(jié)切面角度0°～180°，順時(shí)針或者逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，分別從0°、45°、90°、135°不同角度進(jìn)行觀察，當(dāng)左心耳結(jié)構(gòu)顯示清晰完整時(shí)將脈沖多普勒取樣容積置于左心耳入口內(nèi)0.2～0.3 cm處即左心耳腔中央獲取其血流頻譜；啟動(dòng)TVI，采集45°、135°角度左心耳圖像，采集5個(gè)心動(dòng)周期，存盤(pán)并導(dǎo)入EchoPac工作站以備分析。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖常規(guī)二維測(cè)量左心耳血流速度(LAAFV)，LAAFV在左心耳的多平面縱切面上進(jìn)行評(píng)估，取6個(gè)心臟周期中每個(gè)心臟周期最大值的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 射頻消融術(shù)前術(shù)后LAAFV比較

射頻消融術(shù)后患者恢復(fù)并維持竇性心律6個(gè)月后LAAFV明顯改善，術(shù)前高血流病11例(22%)，術(shù)后高血流病42例(84%)，術(shù)前術(shù)后高血流病例數(shù)占比相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2 射頻消融術(shù)前術(shù)后心臟超聲各參數(shù)比較

與術(shù)前相比，50例患者在術(shù)后恢復(fù)并維持竇性心律6個(gè)月后，LAAFV明顯提升、LAD明顯變小、LVEF明顯提高、A明顯提高、E/A明顯變小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E、e′、E/e′無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

參數(shù)術(shù)前術(shù)后PLAD l/mm42.48±4.1039.06±3.930.000LVEF/%54.54±5.0060.58±5.100.000LAAFV v/(cm·s-1)32.66±11.0449.64±9.640.000E v/(cm·s-1)79.78±6.5678.22±7.140.139A v/(cm·s-1)45.00±4.9051.42±5.070.000E/A/%1.80±0.271.54±0.260.000e′ v/(cm·s-1)7.32±1.007.28±1.020.322E/e′/%11.05±1.3810.89±1.400.286

3 討論

心房纖顫是一種臨床常見(jiàn)的心律失常疾病，多見(jiàn)于冠心病、高血壓病和心臟瓣膜病。房顫使得血栓栓塞事件發(fā)生率升高，此外還會(huì)造成心房擴(kuò)大、心房肌纖維化，并發(fā)生心肌重構(gòu)和快速心律失常性心肌病，最終導(dǎo)致心力衰竭。因此，房顫的治療尤為重要。射頻消融術(shù)對(duì)陣發(fā)性心房纖顫是有效的治療策略[1-2]。然而，口服抗凝劑對(duì)于射頻消融術(shù)后維持竇性心律的患者是有爭(zhēng)議的[3]。自20世紀(jì)90年代起LAAFV就被認(rèn)可作為房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)[4]。左心房具有調(diào)節(jié)左心室充盈、維持每搏輸出量的作用。有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)左心房的大小及功能改變與心房顫動(dòng)、腦卒中及猝死等心腦血管事件密切相關(guān)。有研究[7]顯示，心房顫動(dòng)時(shí)二尖瓣前向血流頻譜A峰消失呈單峰，肺靜脈血流頻譜心房逆向A波亦消失，左房擴(kuò)大，舒張?jiān)缙诜渴覊翰钤龈?，E峰升高，而左房壓力增高，收縮期肺靜脈S峰減低。提示心房顫動(dòng)時(shí)助力泵和儲(chǔ)存功能均受損。左心房大小通?？煞从匙笮氖业某溆瘔?。當(dāng)心室壓力和容量負(fù)荷增加時(shí)，為維持足夠的左室充盈量，左房壓升高，導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，這種改變既是左室充盈壓異常的表現(xiàn)，也是心肌重塑的反映[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后并維持竇性心律患者LAAFV明顯提升、LAD明顯變小、LVEF明顯提高、A明顯提高、E/A明顯變小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E、e′、E/e′無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在陣發(fā)性房顫消融后維持竇性心律6個(gè)月，左心房的結(jié)構(gòu)和生理逆向重塑明顯改善。本研究在恢復(fù)竇性心律后至少6個(gè)月進(jìn)行TEE，因此排除了心房頓抑可能對(duì)LAAFV產(chǎn)生的任何影響。據(jù)報(bào)道[10]，大多數(shù)接受心臟復(fù)律的患者的LAAFV大約7 d后恢復(fù)正常。AGMON等[11]計(jì)算了310名SR患者的LAAFV平均值為(74±25)cm· s-1。心房消融的程度和LAA消融損傷似乎都不會(huì)影響消融后的LAAFV。升高的E/e′比率被認(rèn)為是與心室舒張功能障礙、心臟病死亡率和缺血性中風(fēng)相關(guān)的因素[12]。較高的CHA2DS2-VASc評(píng)分和長(zhǎng)期恢復(fù)竇性心律后LAAFV的之間的關(guān)系,可能是一個(gè)值得未來(lái)研究的話題。筆者認(rèn)為使用TEE測(cè)量LAAFV具有預(yù)測(cè)SR和AF中血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的良好潛力。建議對(duì)LAAFV進(jìn)行TEE檢查，尤其是那些在房顫期間血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，以預(yù)測(cè)患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果為評(píng)估房顫患者恢復(fù)竇性心律的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)提供了新的依據(jù)。首先，陣發(fā)性心房纖顫的患者，射頻消融術(shù)后恢復(fù)竇性心律后維持竇性心律，其LAAFV得到明顯恢復(fù)，和術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；謴?fù)并維持竇性心律期間的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查L(zhǎng)AAFV可能對(duì)這些患者單獨(dú)評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是有用的。