譚振宇，廖春燕

(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院a.心血管內(nèi)科； b.內(nèi)分泌科,廣東 深圳 518101)

病毒性心肌炎是青年人心力衰竭及猝死的主要病因[1]，包括柯薩奇病毒、?？刹《镜仍趦?nèi)的許多病毒都可導(dǎo)致病毒性心肌炎的發(fā)生，其中柯薩奇病毒B3(CVB3)是導(dǎo)致人類病毒性心肌炎最常見的且研究最多的病毒[2]。心肌炎可誘導(dǎo)心肌細胞丟失、心肌細胞纖維化，室壁運動異常，誘發(fā)心律失常等嚴重后果[3]，室性心律失常是病毒性心肌炎常見的并發(fā)癥[4]，嚴重的室性心律失?？晌＜盎颊呱?。目前病毒性心肌炎的確診仍依賴心肌細胞活檢，而哪些患者需要進行心肌活檢存在一定爭議，故病毒性心肌炎的診斷仍具有一定的困難性[5]，因此如何盡早診斷病毒性心肌炎并對其誘發(fā)惡性室性心律失常的風險進行評估是目前臨床亟須解決的問題。心電圖是臨床常用的簡單且無創(chuàng)的檢查方式，可反映心肌細胞的電生理活動，當心肌細胞受損時，心電圖的形態(tài)會隨之發(fā)生相應(yīng)變化；據(jù)相關(guān)研究[6]表明，QRS-T夾角可作為心臟病發(fā)病率及病死率強且獨立的風險指標。本研究旨在觀察重癥病毒性心肌炎患者心電圖定量分析與惡性室性心律失常發(fā)生的相關(guān)性，以便為臨床預(yù)測重癥病毒性心肌炎病情提供一種有效、安全、簡潔的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2018年1月本院收治的80例重癥病毒性心肌炎患者為研究對象，診斷標準參照文獻[7]。納入標準：1)在發(fā)病3 d內(nèi)入院；2)患者對本臨床試驗知情，并簽署知情同意書。排除標準：1)合并冠心病、心律失常等心血管疾病；2)合并心、腦、腎等嚴重器官病變；3)合并腫瘤；4)合并嚴重精神-神經(jīng)功能障礙。將80例患者根據(jù)治療7 d內(nèi)是否發(fā)生惡性室性心律失常分為觀察組39例(有惡性室性心律失常)及對照組41例(無惡性室性心律失常)，2組患者的年齡、性別和病程比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

比較2組患者治療前的血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(TnT)及B型鈉尿肽(BNP)水平；比較2組患者的超聲心動圖左心功能指標，包括后室間隔舒張末厚度(IVSTd)、左室舒張期內(nèi)徑(LVPWTd)、射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張期內(nèi)徑(LVDd)及左房內(nèi)徑(LAD)；比較2組患者血白細胞(WBC)及其分類[中性粒細胞(N)百分比及淋巴細胞(LY)百分比]；對2組患者的心電圖行定量分析，比較P波時間、PR間期、QRS波群時間、QT間期及QRS-T夾角，并對心電圖定量分析與惡性室性心律失常發(fā)生的相關(guān)性進行分析。

1.3 檢查方法

1)CK-MB、TnT、BNP：所有患者均于入院當天抽取靜脈血5 mL，離心備用。CK-MB檢測采用免疫抑制法，儀器為美國Beckman公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀，試劑盒為浙江寧波亞太生物公司產(chǎn)品；BNP檢測采用ELISA檢測法，儀器為美國雅培公司AxSYM免疫分析儀；TnT檢測采用一步雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，使用德國寶靈曼公司提供的TnT快速測定試紙，檢測前標本于室溫存放不得超過3 h，且需肝素抗凝。

2)超聲心動圖：所有患者均于入院24 h內(nèi)完善超聲心動圖檢測，觀察指標包括IVSTd,、LVPWTd,、LVEF、LVDd及LAD，檢查儀器為飛利浦IE33型，檢查前調(diào)整探頭頻率至2～4 MHz。檢查由兩名主任醫(yī)師共同完成。

3)WBC、N、LY：所有患者均于入院當天抽取靜脈血2 mL搖勻備用，檢測儀器為日本希森美康公司生產(chǎn)的XS-1000i全自動血液分析儀，試劑為儀器專用配套試劑。

4)心電圖定量分析：所有患者均于入院當天完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，心電圖儀為BurdickECG-9130P型，調(diào)整增益10 mm·mV-1，紙速為25 mm·s-1，心電圖的定量分析由兩位主任醫(yī)師共同完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組血清CK-MB、TNT及BNP水平比較

2組患者的血清CK-MB、TnT及BNP水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

組別nCK-MB/(U·L-1)TnTρ/(μg·L-1)BNPρ/(ng·L-1)觀察組3993.12±26.443.49±1.08557.81±162.12對照組4194.08±25.973.52±1.13559.01±160.89t0.1640.1210.033P0.8700.9040.974

2.2 2組超聲心動圖左心功能指標比較

2組患者的IVSTd、LVPWTd、LVEF、LVDd及LAD比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

組別nIVSTd l/cmLVPWTd l/cmLVEF/%LVDd l/cmLAD l/cm觀察組391.04±0.071.06±0.1036.61±3.095.49±0.313.97±0.23對照組411.12±0.981.09±1.1637.12±3.135.53±0.393.88±0.32t0.5080.1610.7330.5061.438P0.6130.8730.4660.6140.154

2.3 2組血WBC及分類比較

2組患者的血WBC和N、LY百分比比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

2.4 2組心電圖定量分析比較

2組患者的P波時間、PR間期和QRS波群時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但觀察組患者的QT間期明顯高于對照組，且QRS-T夾角明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。見表5。

組別nWBC/(×109 L-1)N/%LY/%觀察組3910.17±1.5272.79±4.1353.49±3.21對照組419.98±1.7570.98±5.4154.71±4.01t0.5171.6761.497P0.6060.0980.138

組別nP波時間 t/msPR間期 t/msQRS波群時間 t/msQT間期 t/msQRS-T夾角 θ/(°)觀察組3987.91±21.18165.78±41.1372.13±20.15463.91±145.12127.13±20.71對照組4189.07±23.92169.01±43.7172.08±19.87360.07±118.32101.19±18.71t0.2290.3400.0113.5155.884P0.8190.7350.9910.0010.000

2.5 心電圖定量分析預(yù)測嚴重室性心律失常發(fā)生的ROC曲線

ROC曲線示，QRS-T夾角預(yù)測嚴重室性心律失常的AUC為0.859，其中QRS-T夾角的最佳截點為114.03，此時其診斷的特異性為92.68%，敏感性為74.36%，見圖1和表6。

100-特異性/%

變量AUCSE95%CIQRS-T夾角0.8590.04330.763～0.927QRS波群時間0.6750.06030.562～0.776QRS-T夾角vs QT間期Z=2.476,P=0.0133

3 討論

病毒性心肌炎是一種多見于青壯年的臨床病癥[8]。目前對于病毒性心肌炎發(fā)病機制的研究尚未完全明確，大量臨床研究[9-10]表明，腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及其他促炎性細胞因子在病毒性心肌炎心臟損傷的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。我國近年來病毒性心肌炎的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，若病毒性心肌炎不經(jīng)及時治療，將會出現(xiàn)以泵衰竭型、心律失常型、猝死型等臨床類型的重癥病毒性心肌炎[11]。而室性心律失常是病毒性心肌炎常見的并發(fā)癥[4]，嚴重的室性心律失?？晌＜盎颊呱?。因此，如何對病毒性心肌炎患者進行及早診斷，并有效預(yù)測其惡性室性心律失常的發(fā)生，預(yù)防疾病進一步加重仍是目前臨床需要思考的問題。

心電圖為臨床常用的檢查手段，可反映心肌細胞的電生理活動，能有效、準確地反映心肌的激動性及傳導(dǎo)性，為心肌代謝功能的相關(guān)指標[12]。病毒性心肌炎因病毒對心肌細胞直接或間接損害，從而導(dǎo)致患者的心電圖隨著心肌的損傷程度產(chǎn)生不同的變化[13]，如心肌細胞除極、復(fù)極及傳導(dǎo)過程發(fā)生變化，引起心電圖的QT間期、PR間期等發(fā)生改變[14]。QRS-T夾角是心電向量圖中最大QRS與最大T向量之間所形成的夾角，反映心室除極與復(fù)極向量之間的關(guān)系，可反映心室復(fù)極情況[15]，被認為是心臟病發(fā)病率及病死率較強且獨立的風險指標[6]。相關(guān)研究表明QRS-T夾角被證明是冠狀動脈疾病[16]、心力衰竭[17]、2型糖尿病[18]等各種患者群體心臟病死亡率的強有力且獨立的預(yù)測因子，QRS-T角度異?？墒够颊甙l(fā)生惡性室性心律失常及心源性猝死的風險升高[19]。

本研究通過對2組患者血液學及超聲心動圖的相關(guān)指標進行比較，結(jié)果表明2組患者的心肌損傷程度、心臟結(jié)構(gòu)、舒縮功能及感染程度均無明顯差異；而對2組患者的心電圖進行定量分析，結(jié)果表明患者的P波時間、PR間期及QRS波群時間無明顯差異，而觀察組患者的QT間期及QRS-T夾角明顯高于對照組。對2組患者QRS-T夾角與發(fā)生嚴重心律失常的關(guān)系進行相關(guān)性分析，ROC曲線示，QRS-T夾角預(yù)測嚴重室性心律失常的AUC為0.859，QRS-T夾角的最佳截點為114.03，此時其診斷的特異性為92.68%，敏感性為74.36%，表明QRS-T夾角可作為預(yù)測嚴重室性心律失常發(fā)生與否的相關(guān)指標，具有較高的靈敏度及特異性。

重癥病毒性心肌炎使得心肌細胞嚴重受損，電生理活動極度不穩(wěn)定，進一步使心肌細胞除極、復(fù)極發(fā)生異常，嚴重者將發(fā)生惡性室性心律失常，若治療不及時將會發(fā)生心源性猝死。QRS-T夾角表示心室除極、復(fù)極之間的軸向差異[20]，是異常心室復(fù)極敏感且可重復(fù)測量的指標，其異常表明心肌離子通道的潛在改變，致使心室復(fù)極異常，而心室復(fù)極異常是心律失常發(fā)生的明確機制[21]，故QRS-T夾角可在一定程度上預(yù)測重癥病毒性心肌炎患者惡性室性心律失常的發(fā)生風險。

綜上所述，QRS-T夾角是一項具有廣闊研究前景的可預(yù)測心因性死亡甚至心源性猝死的無創(chuàng)性指標[15]，可有效預(yù)測重癥病毒性心肌炎患者嚴重心律失常發(fā)生風險，具有較高的靈敏度及特異性，且安全無創(chuàng)；但本試驗僅對本院重癥病毒性心肌炎患者進行分析，對于其預(yù)測價值仍需進一步行大樣本、多中心的臨床研究，以增加其可信度。