朱雄文 柯 劭 李玉忠 李翠梅

廣東河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000

因腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉起效迅速、鎮(zhèn)痛與肌松效果良好、麻醉時間不受限等優(yōu)勢廣泛應用于臨床中，尤其是剖宮產(chǎn)手術[1]。臨床傳統(tǒng)體表標志定位能夠快速有效完成定位，但準確率無法保證，同時因產(chǎn)婦臨近分娩時體重增加，肚子大擺放標準體位困難，增加了穿刺難度[2]。隨著超聲技術應用發(fā)展，臨床其他如骨科手術、腫瘤切除術等中應用取得較好效果，而在剖宮產(chǎn)手術中的研究報道尚少[3-4]。本研究將體表標志定位與B超定位引導腰硬聯(lián)合麻醉應用于剖宮產(chǎn)手術中，分析效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為我院2018年1至9月擬行剖宮產(chǎn)手術的185例產(chǎn)婦。納入標準：于我院擬行剖宮產(chǎn)者；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；無椎管內麻醉禁忌癥者；對本研究知情，自愿同意參與研究，已簽署知情同意書者。排除標準：神經(jīng)癥狀異常者；周圍神經(jīng)病變者；嚴重心、肺、腎等重要器官疾病者；呼吸功能不全者；藥物依賴史者。告知患者與家屬手術方案后，根據(jù)產(chǎn)婦選擇的定位穿刺方式分為體表組與趨超聲組，其臨床資料：年齡為[20～39(29.71±5.54)歲和20～37(29.19±5.13)，t=0.658，P=0.511]，孕次為[1～6(2.73±1.32)次和1～5(2.59±1.27)次，t=0.728，P=0.467]，體重指數(shù)(BMI)為[21～36(27.51±3.06)kg/m2和20～39(27.33±3.92)kg/m2，t=0.337，P=0.736]，兩組一般臨床資料均衡可比。體表組與趨超聲組再根據(jù)產(chǎn)婦BMI≥30 kg/m2與否繼續(xù)劃分為體表肥胖組(18例)、體表非肥胖組(60例)、超聲肥胖組(23例)與超聲非肥胖組(84例)。

1.2方法 兩組產(chǎn)婦術前均記錄其身高、體重、計算BMI。麻醉操作由同一醫(yī)生操作，產(chǎn)婦送入手術室，連接心電監(jiān)護，開放靜脈通道，取左側臥位。體表組行傳統(tǒng)體表標志定位，選擇兩側髂嵴最高點連線與脊柱交點定位L3～L4為穿刺點，若穿刺失敗則經(jīng)調整后再穿刺。趨超聲組先行體表標志定位再以B超掃描定位，體表標志定位同體表組，B超定位選擇Philips HD3超聲儀，以凸陣探頭、3～5 MHz探頭頻率進行掃描定位，從患者骶骨向頭側掃描，探清骶椎與腰椎圖像后確定L3～L4的最佳成像位置，標記探頭兩端中線位置，根據(jù)成像位置定位脊柱的縱切面與橫切面確定穿刺點，記錄定位椎間隙情況，依超聲探頭掃描方向為引導穿刺方向。兩組產(chǎn)婦確定穿刺點后均以正中入路法行硬膜外穿刺，均以低阻力確定穿刺成功與否，穿刺成功后置入25G腰麻針，順利引出腦脊液后予0.5%布比卡因推注，推注速度為0.2 ml/s，取出腰麻針并置入硬膜外導管，3次后仍未能順利引出腦脊液產(chǎn)婦改為硬膜外麻醉。麻醉平面達到胸6(T6)后進行剖宮產(chǎn)。置入25G腰麻針有異感者，給予地塞米松，并嚴密術后隨訪。

1.3觀察指標 ①記錄產(chǎn)婦麻醉操作相關指標[穿刺次數(shù)、穿刺時間(從表皮局麻開始到置完硬膜外管時間)、定位椎間隙準確率(趨超聲組先行體表標志定位再進行B超定位，記錄椎間隙定位情況)與首次穿刺成功(退針重新進針或改變方向視為第二次穿刺或再次穿刺)例數(shù)]；②記錄產(chǎn)婦麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組麻醉操作相關指標比較 體表組78例產(chǎn)婦中，有2例肥胖產(chǎn)婦術中無法達到腰硬聯(lián)合麻醉，改為硬膜外麻醉，剩余76例納入統(tǒng)計學分析。總體比較，趨超聲組穿刺次數(shù)顯著少于體表組(P<0.05)，穿刺時間顯著短于體表組(P<0.05)，首次穿刺成功率明顯高于體表組(P<0.05)；組間肥胖組比較，超聲肥胖組穿刺次數(shù)、穿刺時間、首次穿刺成功結果明顯優(yōu)于體表肥胖組(P<0.05)；體表組與趨超聲組各自組內比較，體表/超聲非肥胖組各項麻醉相關操作指標均對應顯著優(yōu)于體表/超聲肥胖組(P<0.05)，其中，趨超聲組先行體表標志定位后，經(jīng)驗證，超聲非肥胖組椎間隙定位準確率顯著高于超聲肥胖組(P<0.05)。

表1 兩組麻醉操作相關指標比較

注：趨超聲組與體表組比較，aP<0.05，同組內非肥胖組與肥胖組比較，bP<0.05，超聲肥胖組與體表肥胖組比較，cP<0.05。

2.2兩組麻醉相關并發(fā)癥情況比較 總體比較，趨超聲組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于體表組(P<0.05)；組間肥胖組比較，超聲肥胖組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于體表肥胖組(P<0.05)；組內比較，超聲/體表非肥胖組麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于超聲/體表肥胖組(P<0.05)。

表2 兩組麻醉相關并發(fā)癥情況比較[n(%)]

注：趨超聲組與體表組比較，aP<0.05，同組內非肥胖組與肥胖組比較，bP<0.05，超聲肥胖組與體表肥胖組比較，cP<0.05。

3 討 論

剖宮產(chǎn)是臨床中主要為應對如產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫、羊水過少、頭盆不稱、產(chǎn)道異常等緊急情況分娩應對措施，除上述應對原因外產(chǎn)婦婚育理念的改變等原因，我國剖宮產(chǎn)率居高不下[5]。在剖宮產(chǎn)手術中，腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應用于剖宮產(chǎn)手術中，而穿刺的效果直接影響麻醉的質量[6]。傳統(tǒng)體表標志定位行麻醉穿刺，方法簡單，但準確率可因患者解剖差異及麻醉醫(yī)生熟練程度而受到影響。近年超聲技術也逐漸引入麻醉領域，大大提高麻醉的安全性。本研究比較傳統(tǒng)體表標志定位與B超定位引導腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術中的效果發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)體表標志定位，在B超定位引導下，麻醉穿刺次數(shù)、時間、進針情況對患者更有利，能準確定位椎間隙，明顯提高首次穿刺成功率，保證腰硬聯(lián)合麻醉成功率。

傳統(tǒng)體表標志定位依賴于麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，同時受產(chǎn)婦身高、體重、腰椎曲度情況等影響，穿刺定位準確率下降，且部分產(chǎn)婦肥胖、水腫，對體表標志定位與麻醉成功率影響較大，當無法有效進行體表標志定位穿刺時，進行反復試探穿刺會加重損傷產(chǎn)婦脊柱韌帶[7]。而選擇B超定位則能夠利用超聲成像原理更為直觀地準確確定穿刺點與穿刺方向，同時可以測量表皮到硬膜外腔距離、表皮到前復合物距離，準確定位椎間隙，能讓麻醉醫(yī)生做到心中有數(shù)，避免穿破硬膜，保證以較少穿刺次數(shù)即可獲得較高首次穿刺成功率[8]。本研究中，趨超聲組麻醉相關操作指標均明顯優(yōu)于體表組，且無產(chǎn)婦因腰硬聯(lián)合麻醉失敗改為硬膜外麻醉，麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率低于體表組，說明以B超定位對剖宮產(chǎn)手術腰硬聯(lián)合麻醉進行引導，更有利于麻醉與手術安全快速的順利進行，降低麻醉相關并發(fā)癥風險，與麥亞強[9]等比較剖宮產(chǎn)手術中體表標志定位與超聲引導定位發(fā)現(xiàn)超聲引導定位可提高穿刺成功率的同時降低麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生率的結論一致。

產(chǎn)婦在妊娠期間體重不斷增加，存在肥胖產(chǎn)婦與非肥胖產(chǎn)婦之分，有學者指出，因肥胖者腰背部脂肪增厚，使棘突等骨性標志在傳統(tǒng)體表標志定位時無法摸清，增加了穿刺難度、穿刺風險與并發(fā)癥，降低穿刺成功率，在B超定位引導中肥胖也不利于超聲掃描對表皮到硬膜外腔、表皮到前復合物等距離的測量，影響椎間隙定位準確率[10]。因而針對肥胖產(chǎn)婦，傳統(tǒng)體表標志定位與B超定位穿刺效果均會降低，且體表傳統(tǒng)定位中穿刺效果降低更為明顯。本研究結果也顯示，超聲/體表組非肥胖產(chǎn)婦麻醉相關操作與麻醉并發(fā)癥情況均明顯優(yōu)于肥胖組產(chǎn)婦，證實了上述學者指出的相比于非肥胖者，肥胖者穿刺操作難度與風險均明顯增加的觀點。但同時本研究結果顯示，相較于體表肥胖組，超聲肥胖組麻醉相關操作指標與并發(fā)癥發(fā)生情況更好。說明針對剖宮產(chǎn)手術中的肥胖產(chǎn)婦，以B超定位引導腰硬聯(lián)合麻醉同樣比體表標志定位更具有麻醉優(yōu)勢。

綜上所述，B超定位引導腰硬聯(lián)合麻醉可在剖宮產(chǎn)手術中優(yōu)化相關麻醉操作，確保較為準確地椎間隙定位，明顯提高首次穿刺成功率的同時降低麻醉并發(fā)癥風險。