陳愛蘭 李 娟 王翠芳 劉 宇

陽谷縣人民醫(yī)院，山東 陽谷 252300

在全球范圍內(nèi)，高血壓是動脈硬化性疾病的最大危險(xiǎn)因素之一[1]?？刂蒲獕涸谒须S機(jī)試驗(yàn)中都顯示臨床事件減少，抗高血壓藥物降低高血壓個(gè)體的血壓可以降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；中風(fēng)估計(jì)減少35%～40%，心肌梗死下降20%～25%[2-3]。在發(fā)達(dá)國家高血壓患者開始下降，但大多數(shù)低收入和中等收入國家的高血壓發(fā)病率都在上升[4]。我國同樣是高血壓發(fā)病率居高不下，而且存在知曉率低，治療率低，達(dá)標(biāo)率低的現(xiàn)象[5]。因此需要創(chuàng)新的高血壓管理方法。近幾年我科開展了以護(hù)士為主導(dǎo)的血壓管理模式，取得一些成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

隨機(jī)抽取1個(gè)社區(qū)和2個(gè)行政村進(jìn)行高血壓的篩查，經(jīng)篩診斷為高血壓的成年人均納入該研究，妊娠高血壓患者、可能是繼發(fā)性高血壓的患者被扣除在外，而且患者要具備接受信息提醒和健康教育的條件。共納入300人。

1.2方法

入選高血壓患者，隨訪至少1年。隨訪項(xiàng)目包括每月血壓監(jiān)測隨訪；每月、兩個(gè)月或四個(gè)月復(fù)查訪視(取決于風(fēng)險(xiǎn)因素和個(gè)人因素)和6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的評估。2017年3月完成高血壓患者的招募，由護(hù)士完成高血壓診斷的篩選和確認(rèn)、高血壓程度的分級、其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的評估、咨詢、監(jiān)測和隨訪和血壓監(jiān)測和健康宣教。所有入選的參與者均按照相同臨床指南決定是否進(jìn)行藥物治療，如何選用藥物，如何更換藥物。治療方案由負(fù)責(zé)培訓(xùn)的心血管專家成員組成的委員會協(xié)商決定。納入的高血壓患者開始接受藥物治療，并輔以非藥物治療(包括低鹽飲食、增加水果和蔬菜飲食、減少飲酒、戒煙和定期有氧運(yùn)動等生活方式改變)。開始單藥治療或多藥治療的決定很大程度上取決于患者血壓高于目標(biāo)的水平和患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平。最初1個(gè)月評價(jià)患者對治療方案的反應(yīng)，如果需要，根據(jù)推薦的指南進(jìn)行修改。護(hù)士在患者與專家組之間起到橋梁作用，傳遞信息，如有必要，安排患者與專家見面，進(jìn)行臨床評估。為了保證方案的執(zhí)行，護(hù)士向患者每日發(fā)送信息提醒。每周進(jìn)行健康生活提示以及咨詢。觀察指標(biāo)主要結(jié)果是血壓達(dá)標(biāo)率、血壓下降值及危險(xiǎn)因素的控制。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)/百分比表示。組間比較用t檢驗(yàn)、方差分析或卡方檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者的基本特征

共納入300名高血壓患者，平均年齡為(58±11)歲。57%的研究對象是男性。約4.0%的樣本體重不足，40.3%正常，30.3%超重，25.3%肥胖。平均收縮壓為(147.2±18.1)mmHg，平均收縮壓為(90.2±11.3)mmHg。血壓達(dá)標(biāo)的79人，占26.3%，高血壓1級的117人，占39.0%，高血壓2級的58人，占19.3%，高血壓3級的46人，占15.3%。209人曾被診斷為高血壓，現(xiàn)在接受藥物治療的146人，占48.7%，79人(26.3%)血壓得到了控制。未診斷高血壓的91人，占30.3%。見表1。

2.2患者的血壓控制情況

300人均完成了12個(gè)月的隨訪，達(dá)標(biāo)率由基線血壓控制率為26.3%，血壓達(dá)標(biāo)率增加到69%、72%。收縮壓從納入時(shí)的(147.2±18.1)mmHg，在6、12個(gè)月隨訪時(shí)患者中，降到(132.9±16.2)mmHg、(128.9±16.7)mmHg；舒張壓由納入時(shí)的(90.2±11.3)mmHg，降到(81.3±10.3)mmHg、(79.4±9.8)mmHg(P<0.05)。見表2。高血壓分級也有顯著的降低，隨著時(shí)間的推移，高血壓患者3級的比例降低(P<0.05)。見表3。

2.3服藥依從性

通過管理，接受藥物治療的患者增加。納入時(shí)只有48.7%的患者在納入時(shí)接受藥物治療，在第6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)接受藥物治療的分別達(dá)到90.4%、92.3%。與納入時(shí)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。納入時(shí)，服一種、兩種、三種、四種藥物的分別占22.0%、21.7%4.3%、0.7%，6個(gè)月隨訪時(shí)患者中，分別達(dá)到24.0%、32.0%、24.0%、10.3%；12個(gè)月隨訪時(shí)分別達(dá)到24.7%、33.7%、25.7%、8.3%。與納入時(shí)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 高血壓患者基線特征

表2 隨訪過程中血壓的變化

注：*表示與納入時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；▲表示與6個(gè)月時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 隨訪過程中高血壓分級的變化

表4 隨訪過程中用藥的變化

3 討 論

本研究的目的是評估護(hù)士主導(dǎo)的血壓管理模式對控制高血壓的有效性。該研究在陽谷縣進(jìn)行。陽谷縣是隸屬于山東省聊城市，地處魯西平原，全縣人口82萬余人，城鎮(zhèn)人口約34萬人，男42萬人，女39萬人。共25個(gè)民族，漢族占99.66%。這項(xiàng)研究是由陽谷縣人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科發(fā)起并組織實(shí)施，面對陽谷縣成人高血壓患者。該項(xiàng)目組包括一個(gè)專家組，共5人，由心血管專業(yè)副主任醫(yī)師3名，主任醫(yī)師2名組成，負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)、高血壓治療方案的制訂、藥物的調(diào)整及患者的就診，提供技術(shù)支持；一個(gè)工作組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、執(zhí)行及工作的協(xié)調(diào)；一是個(gè)護(hù)士組，共12人，負(fù)責(zé)高血壓管理方案的具體實(shí)施。參加該項(xiàng)目的護(hù)士均來自陽谷縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，她們均為女性，接受專業(yè)的高血壓相關(guān)知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)時(shí)間從7天到14天不等。除了提供給所有人員的一般培訓(xùn)包括血壓的測量，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，生活方式的影響，治療依從性，還進(jìn)行更進(jìn)一步的培訓(xùn)，如評估患者的風(fēng)險(xiǎn)，評估靶器官損傷，高血壓治療藥物及其副作用和禁忌癥，甚至高血壓的鑒別診斷和藥物調(diào)整。所有參加培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行考核和一致性評價(jià)，和護(hù)士主導(dǎo)血壓管理項(xiàng)目的相關(guān)內(nèi)容告知，保證所有護(hù)士掌握血壓管理相關(guān)知識，具備完成該項(xiàng)目的心理準(zhǔn)備和時(shí)間安排，經(jīng)考核具備完成該項(xiàng)目的能力。

通過本研究的實(shí)施，發(fā)現(xiàn)護(hù)士通過培訓(xùn)完全有能力完成血壓的管理，而且與相關(guān)文獻(xiàn)相比，血壓達(dá)標(biāo)率明顯增加，達(dá)標(biāo)率的增加主要?dú)w因于患者的服藥依從性增加、患者高血壓知曉率的增加、及時(shí)的藥物調(diào)整。在納入研究前只有48.7%的患者接受藥物治療，在第6個(gè)、12個(gè)月時(shí)接受藥物治療的分別達(dá)到90.4%、92.3%。服藥物種類的比例也有明顯變化。不但患者的血壓值明顯降低，高血壓3級的患者也明顯下降。這樣就使高血壓帶來的風(fēng)險(xiǎn)明顯的降低。該研究是在當(dāng)?shù)厥状螌?shí)施，且沒有經(jīng)費(fèi)的支持，研究團(tuán)隊(duì)投入了較大的精力、時(shí)間和資金，護(hù)士也是無報(bào)酬的工作，未進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)的統(tǒng)計(jì)。雖然未設(shè)立對照組，但與現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比，不論在達(dá)標(biāo)率還是在藥物依從性方面都有明顯的提高[5]本研究表明，在高血壓患者進(jìn)行以護(hù)士主導(dǎo)的血壓管理12個(gè)月后，DBP和SBP均下降低，高血壓控制達(dá)標(biāo)率增加，從不足三分之一增加到超過三分之二。我們還發(fā)現(xiàn)了接受藥物治療的患者數(shù)量增加，每個(gè)患者接受的藥物數(shù)量增加，嚴(yán)重高血壓患者數(shù)量減少。研究結(jié)果顯示在農(nóng)村地區(qū)應(yīng)用護(hù)士為主導(dǎo)的血壓管理模式有利于血壓的控制，提高患者用藥依從性。

目前，我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢[6]。我國人群高血壓流行特點(diǎn)是從南方到北方，高血壓患病率遞增；我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率(粗率)近年來有明顯提高，但總體仍處于較低的水平，分別達(dá)51.6%、45.8%和16.8%。高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖是我國人群重要的高血壓危險(xiǎn)因素。農(nóng)村地區(qū)居民的高血壓患病率增長速度 較城市快，2012-2015年全國調(diào)查[5]結(jié)果顯示農(nóng)村地區(qū)的患病率(粗率28.8%，標(biāo)化率23.4%)首次超越了城市地區(qū)(粗率26.9%，標(biāo)化率23.1%)。高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病[7-10]。

農(nóng)村地區(qū)存在醫(yī)療資源不足、醫(yī)療水平低及資金不足的情況，如何探索出一個(gè)適合農(nóng)村地區(qū)管理血壓的模式非常重要，我們進(jìn)行的以護(hù)士為主導(dǎo)的血壓管理可有效地控制血壓，且節(jié)省醫(yī)療資源，是一個(gè)切實(shí)可行的血壓管理模式，可把這一模式融入到當(dāng)?shù)氐募膊】刂朴?jì)劃中去，與各級疾病控制預(yù)防部門合作，一起完成血壓的預(yù)防和控制。