菏澤市單縣東大醫(yī)院，山東 單縣 274300

肝膽管結(jié)石屬于膽管結(jié)石類(lèi)型之一，通常為左右肝膽相交部位上方各膽管分支內(nèi)的結(jié)石，既能獨(dú)立存在，也能同肝外膽總管結(jié)石共存[1]。肝膽管結(jié)石具十分復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，主要包括上腹持續(xù)脹痛或膽絞痛、患側(cè)肝區(qū)或下胸疼痛、膽管炎、黃疸、發(fā)熱等[2]。若未及時(shí)醫(yī)治，易引起膽管梗阻、膽管炎、膽管狹窄，嚴(yán)重可致膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，臨床應(yīng)及早醫(yī)治肝膽管結(jié)石。隨著微創(chuàng)外科術(shù)的發(fā)展，臨床普遍為肝膽管結(jié)石患者提供腹腔鏡手術(shù)治療，且療效可觀，安全性高。為此，我院將2017年7月—2018年7月收治的122例肝膽管結(jié)石患者選入研究對(duì)象，觀察腹腔鏡手術(shù)的療效，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1一般資料

臨床資料采集于我院2017年7月—2018年7月手術(shù)治療的122例肝膽管結(jié)石患者，選入標(biāo)準(zhǔn)：臨床采取B超、CT等技術(shù)檢查確診原發(fā)性肝膽管結(jié)石，符合手術(shù)指征，結(jié)石徑長(zhǎng)<20 mm，自愿參加此研究，簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)、肝葉或段切除術(shù)、膽道手術(shù)史、化膿性膽管炎、門(mén)靜脈高壓、肝組織萎縮、惡性病變等患者。按不同術(shù)式分兩組，觀察組61例，男女比例35∶26，年齡45～76歲，平均(56.31±10.54)歲，病程6個(gè)月～3年，平均(2.01±0.11)年；對(duì)照組61例，男女比例31∶30，年齡47～74歲，平均(52.38±11.07)歲，病程4個(gè)月～3年，平均(2.12±0.17)年。對(duì)比兩組一般資料未顯示統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)，且院內(nèi)倫理會(huì)準(zhǔn)許該項(xiàng)研究。

1.2方法

對(duì)照組行開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)：取平臥，全麻，消毒、鋪巾，在右上腹沿腹直肌切10 cm切口進(jìn)腹，膽囊、壺腹底部牽引后，對(duì)膽囊三角游離，再分離、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管，注意膽囊結(jié)石切勿落入膽總管。膽總管抽吸膽汁后，在膽囊管連接膽總管處無(wú)血管切12 mm切口，置入膽道鏡，沖洗膽總管，結(jié)石經(jīng)取石網(wǎng)籃取出，并探查有無(wú)殘留結(jié)石，按膽總管內(nèi)徑取適合T管置入，縫合切口，膽囊管近端予可吸收夾切斷，將T管經(jīng)右鎖骨中線(xiàn)肋緣下方開(kāi)孔引出。觀察組行腹腔鏡總管切開(kāi)取石術(shù)：取平臥，全麻，消毒、鋪巾，手術(shù)行四孔法操作。0.5～1.0 cm切口切于臍部，穿刺、建氣腹，置入30°腹腔鏡，右鎖骨中線(xiàn)肋緣下穿刺置0.5 cmTrocar，劍突下分別相交于右腋前線(xiàn)、臍水平線(xiàn)處穿刺置1.0 cmTrocar、0.5 cmTrocar，并使用爪鉗、吸引器、剝離鉤，分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，對(duì)膽囊壺腹部牽拉，露出膽總管，穿刺后抽凈膽汁，在膽囊管連接膽總管處無(wú)血管切12 mm切口，置入膽道鏡，探查膽總管、肝內(nèi)膽管，沖洗肝內(nèi)外膽總管后，取石網(wǎng)籃清理結(jié)石，若肝內(nèi)肝管大量結(jié)石，則取石延長(zhǎng)至2 h，待無(wú)殘留結(jié)石后，留置T管，方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)情況。采用視覺(jué)模擬疼痛法(VAS)評(píng)估疼痛程度，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高，則疼痛越重[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1臨床手術(shù)指標(biāo)相較于對(duì)照組，觀察組出血量、切口大小、胃腸恢復(fù)、VAS評(píng)分及住院時(shí)間均較優(yōu)(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組結(jié)石清除率95.08%(58/61)相較于對(duì)照組88.52%(54/61)無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)。

表1 臨床手術(shù)指標(biāo)比較

注：組間比較，aP<0.05。

2.2術(shù)后并發(fā)癥相較于對(duì)照組22.95%，觀察組并發(fā)癥幾率4.92%較低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥比較[n(%)]

注：組間比較，aP<0.05。

2.3手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)相較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后3 d的FC水平低，F(xiàn)T3水平高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較

注：組間比較，aP<0.05。

3 討 論

目前，臨床暫無(wú)全面的肝膽管結(jié)石病因解釋?zhuān)ǔＵJ(rèn)為遺傳、環(huán)境、代謝、膽道感染或梗阻、膽道寄生蟲(chóng)是引起該病的重要原因[5]。其中，膽道感染是最為主要的誘病因素，因?yàn)檎Ｄ懼菬o(wú)菌的，而肝膽管結(jié)石合并的膽汁中混有大量的厭氧菌、需氧菌，經(jīng)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈侵襲膽道，而經(jīng)Oddi括約肌引起的膽道逆行感染是最主要的途徑；細(xì)菌、組織感染細(xì)胞均能產(chǎn)生葡萄糖醛酸苷酶，分解膽汁內(nèi)的結(jié)合性膽紅素，再結(jié)合鈣，從而生成膽紅素鈣結(jié)石[6]。另外，膽道感染后，會(huì)增加氧自由基，加快膽紅素鈣形成，增大沉淀顆粒，促進(jìn)結(jié)石產(chǎn)生。膽道感染亦會(huì)刺激膽管壁組織，致其增生而誘發(fā)膽管炎、膽管狹窄，而膽管炎又能刺激黏蛋白生成，膽管狹窄能淤積膽汁，促進(jìn)新結(jié)石生成[7]。

目前，手術(shù)是最為有效的醫(yī)治手段，較為傳統(tǒng)的手術(shù)是開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)，普及度高，手術(shù)需切除膽囊，可較徹底清除結(jié)石。但手術(shù)創(chuàng)傷大，易傷及神經(jīng)、血管及肌肉，造成膽道逆行感染，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[8]。近年來(lái)，腹腔鏡外科術(shù)開(kāi)始推廣于臨床各大疾病治療中。本次研究，我院對(duì)收治的肝膽管結(jié)石患者提供腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示：兩組結(jié)石清除率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)差異；觀察組術(shù)中出血量、切口大小、胃腸術(shù)后恢復(fù)、VAS評(píng)分及住院時(shí)間相較于對(duì)照組均更優(yōu)；這與張軍偉[9]研究結(jié)果相似，可見(jiàn)，腹腔鏡手術(shù)不僅能有效清除肝膽管結(jié)石，還能減少術(shù)后疼痛，加快術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。分析原因可能為：在腹腔鏡下切開(kāi)膽總管，可以減少手術(shù)盲區(qū)，清楚觀察腔內(nèi)、膽囊內(nèi)壁的狀況，徹底清除結(jié)石，避免傷及膽囊黏膜，并解除梗阻，降低結(jié)石復(fù)發(fā)幾率[10]。同時(shí)，采取腹腔鏡手術(shù)清除病灶，能減少外界環(huán)境擠壓肝臟，降低腹腔組織粘連風(fēng)險(xiǎn)。另外，腹腔鏡術(shù)干擾腔內(nèi)臟器的程度較小，手術(shù)在封閉的狀態(tài)下，能避免腹腔受到空氣污染，確保腹腔清潔，加快術(shù)后胃腸恢復(fù)，并降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中通過(guò)電切、電凝血管，能徹底止血，減少術(shù)中出血量，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具促進(jìn)作用[11]。與腹壁切口比，腹壁戳孔能防止損害腹壁的血管、神經(jīng)及肌肉，避免術(shù)后發(fā)生腹壁切口疝，不會(huì)因腹壁肌肉瘢痕阻礙運(yùn)動(dòng)功能，亦不會(huì)切斷腹部神經(jīng)而造成皮膚麻木[12]。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體表達(dá)應(yīng)激原的綜合反應(yīng)，不僅能保護(hù)機(jī)體，還能抑制機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響；FC、FT3均為反映應(yīng)激性的指標(biāo)，能判斷患者病情，評(píng)價(jià)手術(shù)療效[13]。本研究顯示：觀察組術(shù)后3d的FC相較于對(duì)照組水平低，F(xiàn)T3水平高；說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激性小，更有利于患者機(jī)體術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，本研究顯示：觀察組并發(fā)癥幾率4.92%相較于對(duì)照組22.95%低；進(jìn)一步表明腹腔鏡手術(shù)的安全性高，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。

總結(jié)上文，肝膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的療效顯著，既能徹底清除結(jié)石，又能保證患者手術(shù)安全，減少并發(fā)癥，降低應(yīng)激性，減輕手術(shù)疼痛，加快機(jī)體康復(fù)，值得推廣。