青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003

宮腔鏡檢查是婦科微創(chuàng)診療技術(shù)，用于宮腔內(nèi)的檢查和治療，是診斷婦科出血和宮內(nèi)病變的首選方法，該手術(shù)多在門診進(jìn)行?；颊邤?shù)量較多，周轉(zhuǎn)量較大。目前臨床上門診宮腔鏡以不實(shí)施麻醉或者以異丙酚為主，不實(shí)施麻醉患者往往比較痛苦，異丙酚和芬太尼，或者異丙酚和地佐辛配伍具有起效快，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用確切，恢復(fù)快；異丙酚具有注射痛，呼吸抑制，對血流動力影響較大。依托咪酯是鎮(zhèn)靜藥物，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定和呼吸抑制輕的優(yōu)點(diǎn)，但肌震顫, 注射痛和抑制腎上腺皮質(zhì)功能而受到限制；門診宮腔鏡手術(shù)手術(shù)具有速度快，病人周轉(zhuǎn)快，術(shù)后要求盡快恢復(fù)；雖然大多女性患者沒有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，但經(jīng)常伴有低血糖，低血壓，甚至體位性低血壓；同時女性患者往往伴有焦慮，睡眠紊亂；我們擬研究異丙酚復(fù)合依托咪酯對宮腔鏡患者的血流動力學(xué)，術(shù)中肌顫，術(shù)后惡心，頭暈，疼痛，焦慮情緒，睡眠指數(shù)的影響，為門診無痛宮腔鏡提供最佳麻醉方案。

1 資料與方法

1.1臨床資料 隨機(jī)選取自愿無痛宮腔鏡門診患者90例，年齡20～45歲，體質(zhì)量40～70 kg, 美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級 I～I(xiàn)I級，與患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心肺疾患，有精神疾病或者精神疾病家族史，近一周內(nèi)服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，雞蛋、豆油過敏。所有患者隨機(jī)分為三組，每組30例。P組為異丙酚組，E組為依托咪酯組，E-P組為異丙酚復(fù)合依托咪酯，三組均配伍地佐辛鎮(zhèn)痛。分別使用1%異丙酚(費(fèi)森尤思，瑞士)和0.2%依托咪酯(福爾利，江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán))，0.5%異丙酚和0.1%依托咪酯, 總劑量15 ml，地佐辛2.5 mg。

1.2方法

所有手術(shù)患者監(jiān)測生命體征，麻醉前STAT評估焦慮狀態(tài), 用PSQI評估睡眠質(zhì)量。所有患者麻醉前常規(guī)禁飲禁食8 h。所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)，血壓(SBP、DBP、MAP)及脈搏氧飽和度(SPO2)；建立靜脈通路后，囑患者行深呼吸，吸入高流量5 L/min氧氣5 min，靜脈給予歐貝，地佐辛，手術(shù)鋪巾時給予15 ml麻醉藥物; 待患者意識及睫毛反射消失后手術(shù)操作，記錄收縮壓，舒張壓，平均動脈壓，心率和脈搏氧。檢查過程中維持氧飽和度在95%以上，無法維持，提下頜保持氣道通暢，甚至輔助呼吸；基礎(chǔ)血壓收縮壓<90，給予麻黃素5 mg; 心率<60, 給予阿托品0.2～0.3 mg, 記錄術(shù)中有無肌顫。手術(shù)結(jié)束,記錄患者收縮壓，舒張壓，平均動脈壓，心率和脈搏氧；患者蘇醒，記錄蘇醒時 間，評分6分以上送返恢復(fù)室；記錄患者頭暈，疼痛，惡心的發(fā)生率，達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)時家屬陪同離開，，同時記錄離室時間。術(shù)后第二天電話隨訪，再次記錄STAT和PSQI。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)前和術(shù)后STAT，術(shù)前術(shù)后PSQI。 麻醉前T0，給藥后T1和手術(shù)結(jié)束時T2三個時間點(diǎn)SBP、DBP、MAP、HR、SPO2?；颊咛K醒時間(停止給藥至呼喚睜眼時間)和離室時間。記錄三組不良反應(yīng)，術(shù)中肌顫，術(shù)后子宮收縮疼痛，惡心嘔吐，頭暈不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1三組不同時間點(diǎn)生命體征變化

術(shù)前T0三組之間SBP、DBP、MAP無統(tǒng)計學(xué)差異。T1三組之間SBP、DBP、MAP、EP與P組相比雖下降程度較低，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義，EP組與E組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，P組與E組比沒有統(tǒng)計學(xué)差異； T2三組之間SBP、DBP、MAP、EP組與P組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，EP組與E組相比沒有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后三組之間心率兩兩相比后沒有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 三組不同時間點(diǎn)生命體征變化

注：*表示與P組相比，P<0.05；#表示與E組相比，P<0.05。

2.2三組之間的不良反應(yīng)比較

術(shù)后疼痛的發(fā)生率三組之間兩兩相比沒有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中肌顫、頭暈、惡心，EP組與E組相比有統(tǒng)計學(xué)意義，EP組與P組相比沒統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率(%)

注：*表示與P組相比，P<0.05; #表示與E組相比，P<0.05。

2.3蘇醒時間，離室時間，三組之間兩兩比較均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4STAT和PSQI術(shù)后三組之間兩兩比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

異丙酚是臨床上最為常用的靜脈麻醉藥物，因起效快，作用時間短，恢復(fù)迅速，并且有一定的抗嘔吐作用，成為麻醉門診應(yīng)用最為廣泛的藥物之一。但異丙酚具有強(qiáng)烈的血管舒張和心肌抑制作用，導(dǎo)致心排血量下降，外周阻力下降，對于心功能減退和體位性低血壓的女性患者，有時引起嚴(yán)重的長期低血壓，多需要血管活性藥物和補(bǔ)充液體，導(dǎo)致患者延長蘇醒時間，增加跌倒率；異丙酚的呼吸抑制作用易引起呼吸暫停，影響麻醉恢復(fù)和患者的安全。依托咪酯同樣屬于非巴比類的短效催眠類催眠鎮(zhèn)靜靜脈麻醉藥物，起效快，蘇醒迅速，依托咪酯對呼吸循環(huán)影響小。依托咪酯引起肌顫和腎上腺皮質(zhì)功能受限，依托咪酯引起肌顫的機(jī)制不明，脊髓上水平抑制理論[1]，脊髓水平的一種釋放現(xiàn)象，大腦皮質(zhì)抑制，大腦皮質(zhì)下脫抑制，引起肌顫，血壓升高，同時胃平滑肌痙攣，術(shù)后惡心，頭暈。肌顫對于飽胃, 開放性眼外傷，手術(shù)靜細(xì)操作有一定風(fēng)險。Fatma Saricaoglu等[2]將異丙酚和依托咪酯混合用于麻醉誘導(dǎo)，研究發(fā)現(xiàn)異丙酚復(fù)合依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)血流動力學(xué)變化，肌陣攣和注射痛最小。Lejay M[3]等研究認(rèn)為兩種藥物混合應(yīng)用時獲得等效麻醉濃度時對心肌抑制作用小于異丙酚。2015年朱瓊等[4]將異丙酚復(fù)合依托咪酯用于老年人無痛胃鏡，發(fā)現(xiàn)混合液組與異丙酚組相比，收縮壓，舒張壓較下降幅度較小。趙朝華等[5]曾將依托咪酯異丙酚混合液用于麻醉誘導(dǎo)方發(fā)現(xiàn)與單用依托咪酯和異丙酚相比，依托咪酯混合液可消除注射痛和肌震顫，且循環(huán)穩(wěn)定。血壓是重癥和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)管理的核心之一，低血壓會引起心腎損傷，并且患者死亡率與血壓關(guān)系密切，低血壓往往會引起較高的死亡率[6]。本研究發(fā)現(xiàn)異丙酚復(fù)合依托咪酯對麻醉后的收縮壓，舒張壓，平均動脈壓比異丙酚組相比沒有差異，與依托咪酯組相比有差異。手術(shù)結(jié)束后異丙酚復(fù)合依托咪酯組中SBP，DBP，MAP與異丙酚組比下降程度有所減輕，與依托咪酯組相比有差異，這表明異丙酚復(fù)合依托咪酯對患者的血壓影響時間短，患者血壓恢復(fù)比較快。術(shù)中肌顫，術(shù)后惡心，頭暈發(fā)生率，異丙酚復(fù)合依托咪酯與異丙酚相比沒有差異。三組術(shù)后宮縮痛組之間兩兩比較均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后蘇醒時間，離室時間，睡眠指數(shù)和狀態(tài)焦慮指數(shù)之間三組之間兩兩比較均沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

門診宮腔鏡手術(shù)時間短，周轉(zhuǎn)快，宜選擇蘇醒較快，且對患者循環(huán)影響最小的，不良反應(yīng)最少的理想藥物藥物。目前沒有一種藥物能滿足這種要求，異丙酚復(fù)合依托咪酯具有穩(wěn)定血流動力學(xué)，不良反應(yīng)減少的優(yōu)點(diǎn)，適合無痛門診宮腔鏡，尤其是血壓偏低和體質(zhì)虛弱的女性患者。異丙酚復(fù)合依托咪酯值得推廣應(yīng)用于其他手術(shù)室外的門診手術(shù)，提高無痛門診患者的安全性。