盧 冉 高 涌 余朝文 聶中林 官澤宇 唐文波

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 蚌埠 233004

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)是血管外科常見病也是疑難病，其病因現(xiàn)尚不明確[1]，其本質是血管的非化膿性炎癥和腔內(nèi)的血栓形成[2]。血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于青壯年[3]，且目前沒有令人滿意的治療方法，目前的治療方法只能延緩患者的疾病進展[4]，當藥物與血管腔內(nèi)治療不能挽救肢體時，血管搭橋術是挽救肢體的最后方法[5]。血管搭橋手術分為自體血管搭橋手術與人工血管搭橋手術，但目前兩種手術方式之間缺乏臨床效果的比較。本研究回顧性分析我院2007年9月至2015年12月收治的97例患者(121條患肢)，旨在比較兩種手術方法的臨床療效，為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取 2007年9月至2015年12月間在我院住院治療的97例血栓閉塞性脈管炎的患者作為研究對象進行回顧性研究。所有患者在入院后均進行下肢動脈CT成像(computed tomography angiography，CTA)檢查并確診，臨床資料完整。根據(jù)不同治療的方法將患者分為人工血管搭橋組和自體血管搭橋組。其中56例患者(69條患肢)采用自體血管搭橋手術治療，41例患者(52條患肢)采用人工血管搭橋手術治療，兩組的一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、踝肱指數(shù)、盧瑟福分級、間歇性跛行距離、病變部位、介入手術史及足趾缺血壞死情況，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料

1.2治療方法

術前準備：如果患者入院后無相關禁忌癥，即行抗血小板聚集治療(阿司匹林或氯吡格雷)，若患者處于炎癥活動期行抗炎治療，術前根據(jù)患者CTA等影像學表現(xiàn)準確測量病變段長度，選擇合適的流入道、流出道，并測量口徑，以便選擇合適的長度及口徑的移植物，行自體血管搭橋的患者術前需行大隱靜脈或小隱靜脈造影，對自體靜脈進行評估，術前根據(jù)評估結果，對手術切口及靜脈進行標記。

手術方法：患者麻醉滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)術前評估結果，暴露、游離流入道與流出道，預置阻斷帶，靜脈應用肝素后阻斷血流，切開動脈前壁，探查管腔情況，確保流入道與流出道通暢，切取合適長度的大隱靜脈或小隱靜脈(人工血管搭橋術直接選用合適口徑、長度的人工血管)，倒置后經(jīng)皮下隧道引至流出道切口，修剪至合適長度，用6-0 Prolene線進行吻合，并在排氣后開放血流，查看各吻合口有無明顯漏血，遠端動脈是否良好，如無異常，兩創(chuàng)面切口處分別放置引流管后，逐層縫合，外以敷料包扎。

所有患者出院后行抗凝和抗血小板聚集治療(華法林或利伐沙班+阿司匹林+氯吡格雷)，囑咐患者嚴格戒煙并注意患肢保暖，患者術后1個月、6個月、12個月來院隨訪，以后每年隨訪一次，測量踝肱指數(shù)、間歇性跛行距離，并進行盧瑟福分級，并行彩超或CTA評估移植物通暢程度。

1.3觀察指標

比較兩種手術方式的手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后并發(fā)癥、手術后踝肱指數(shù)、盧瑟福分級、間歇性跛行距離、移植物通暢率及截肢率等相關指標。

1.4統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理

用 SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，計量資料比較采取t檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組一般臨床資料無顯著差異(P<0.05)，人工血管組術后6個月、1年、3年的隨訪率分別為90.24%(37/41)、85.37%(35/41)、63.41%(26/41)，自體血管組術后6個月、1年、3年的隨訪率分別為94.64%(53/56)、89.29%(50/56)、66.07%(37/56)。

2.1手術時間

人工血管組手術時間為(144±27)min，自體血管組手術時間為(194±30)min。人工血管組的手術時間低于自體血管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.2術中出血量

人工血管組術中出血量為(116±72)ml，自體血管組手術時間為(167±106)ml。人工血管組的術中出血量低于自體血管組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.009)。

2.3手術切口長度

人工血管組手術切口長度(18.27±5.97)cm，自體血管組手術切口長度(35.32±8.59)cm。人工血管組的手術切口長度低于自體血管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.4術后并發(fā)癥

人工血管組出現(xiàn)皮膚瘀斑2例，下肢水腫3例，術后1周內(nèi)出現(xiàn)1例動脈血栓形成，經(jīng)溶栓治療后血管再通；對照組出現(xiàn)皮膚瘀斑11例，其中7例出現(xiàn)在取大隱靜脈的手術切口部位，下肢水腫14例，皮下血腫2例，出現(xiàn)在取大隱靜脈切口部位，經(jīng)保守治療后好轉，術后2周內(nèi)出現(xiàn)2例動脈血栓形成，經(jīng)溶栓治療后血管再通，人工血管組術后并發(fā)癥發(fā)生率小于自體血管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.5踝肱指數(shù)

術后6個月人工血管組(48條肢體)的踝肱指數(shù)較術前改善(0.25±0.11)，自體血管組(65條肢體)的踝肱指數(shù)較術前改善(0.31±0.13)，自體血管組踝肱指數(shù)改善優(yōu)于人工血管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1年人工血管組(45條肢體)的踝肱指數(shù)較術前改善(0.23±0.13)，自體血管組(62條肢體)的踝肱指數(shù)較術前改善(0.27±0.12)，自體血管組踝肱指數(shù)改善較自體血管組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).

2.6盧瑟福分級

術后6個月人工血管組的盧瑟福分級較術前改善(2.11±0.81)，自體血管組的盧瑟福分級較術前改善(2.57±0.75)，自體血管組盧瑟福分級改善優(yōu)于人工血管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后1年人工血管組的盧瑟福分級較術前改善(1.92±0.88)，自體血管組的盧瑟福分級較術前改善(2.27±1.05)，兩組患者盧瑟福分級改善差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.7間歇性跛行距離

術后6個月人工血管組的間歇性跛行距離較術前增加(258±70)m，自體血管組的間歇性跛行距離較術前增加(294±77)m，自體血管組間歇性跛行距離增加優(yōu)于人工血管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1年人工血管組的間歇性跛行距離較術前增加(227±75)m，自體血管組的間歇性跛行距離較術前增加(259±86)m，兩組患者間歇性跛行距離的增加差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.8移植物通暢率

術后隨訪行CTA或彩超觀察移植物通暢情況(通暢的定義為血管造影顯示狹窄小于血管參考直徑的50%或多普勒超聲收縮期峰值收縮速度比≤2.4)。術后1年人工血管組的移植物通暢率57.78%(26/45)，自體血管組的移植物通暢率為77.42%(48/62)，自體血管組移植物通暢率高于人工血管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3年人工血管移植物通暢率為39.39%(13/33)，自體血管組移植物通暢率為54.54%%(24/46)；自體血管組與人工血管組的移植物通暢率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.9截肢率

術后1年人工血管組截肢率15.56%(7/45)，自體血管組截肢率3.23%(2/62)，自體血管組截肢率低于人工血管組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3年人工血管組截肢率30.30%(10/33)，自體血管組截肢率23.91%(11/46)，自體血管組與人工血管組的截肢率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者的手術及隨訪結果

注：踝肱指數(shù)、盧瑟福分級、間歇性跛行距離均為術后隨訪時較術前基線的差值。

3 討 論

TAO在世界范圍內(nèi)有分布，但在中東和遠東地區(qū)比在北美和西歐更為普遍[6]，患者主要為有吸煙史的男性青壯年，但近期的研究表明女性呈上升趨勢(從11%增加到23%)[7]。TAO主要表現(xiàn)為四肢中、小動脈血管炎癥形成引起的閉塞性疾病，目前病因尚未明確[8]。一些學者認為是一種自身免疫性疾病，免疫學的研究表明，血栓閉塞性血管炎與過度活化的分化CD3+ T，CD20 + B細胞和免疫球蛋白(如IgA，IgG和IgM)在內(nèi)彈性層上的沉積有關，抗內(nèi)皮細胞抗體的過度表達和體內(nèi)本身抗中性粒細胞抗體和白細胞相容抗原的表達增加與TAO的發(fā)生密切相關[9-10]。

TAO常發(fā)生于青壯年患者，TAO患者如未進行有效的治療其高位截肢風險5年為25%，10年為38%，20年為46%，85%接受過高位截肢的患者失去了工作能力[11-12]，截肢對患者及其家庭的生活存在較大的影響，因此挽救患者的肢體，盡量提高患者健康生存期，成為治療的主要目標。嚴格的戒煙是TAO的治療的基石，Ohta在110例血栓閉塞性脈管炎患者的回顧性研究中指出，43%的患者接受了108次截肢手術，在持續(xù)吸煙的人中，19%的患者需要高位截肢，停止吸煙的人都沒有發(fā)生新的截肢，手術后繼續(xù)吸煙的TAO患者的移植物通暢率降低近50%[13]。多變量分析表明，吸煙的持續(xù)時間與截肢存在明顯的相關性，戒煙應該完全禁止，減少每天吸煙的數(shù)量不能改善患者的預后[14-15]。除戒煙以外目前主要的治療方法包括藥物治療、干細胞療法、血管腔內(nèi)治療、腰交感神經(jīng)切除術等，但皆未有讓人滿意的臨床療效[16-18]。對于保守治療無效和血管腔內(nèi)治療失敗的患者，血管搭橋術是TAO患者挽救肢體的最后選擇[5]。

在下肢動脈硬化癥的患者中，自體血管搭橋的通暢率要優(yōu)于人工血管[19]，但在TAO患者中，自體血管與人工血管通暢率，較少有文章進行報道，本研究通過比較TAO患者的自體血管與人工血管的移植物通暢率比較，發(fā)現(xiàn)早期自體血管的通暢率高于人工血管(P<0.05)，但兩組術后3年的移植物通暢率的差異卻無統(tǒng)計學意義，這與既往我們在下肢動脈硬化癥患者中的認知是不同的，原因可能為TAO累及的血管不僅包括動脈還包括靜脈，疾病的進展使自體血管移植物閉塞，從而使自體血管在臨床上的獲益被抵消掉。事實上我們在自體血管患者的截肢術中也觀察到了這一現(xiàn)象，患者的移植物血管內(nèi)膜呈橡皮筋樣改變，送病理后發(fā)現(xiàn)炎癥細胞的浸潤。

自體血管組患者術后6個月的踝肱指數(shù)、盧瑟福分級及間歇性跛行距離較術前基線的改善要優(yōu)于人工血管組，但從術后1年的隨訪結果看，兩組的差異無統(tǒng)計學意義，進一步佐證了TAO患者的自體血管組的移植物隨著病情的進展，其移植物閉塞的可能性要高于人工血管。移植物通暢率的改變也反映在兩組患者的截肢率中，術后1年，自體血管組的截肢率低于人工血管組(P<0.05)，但在術后3年隨訪時，自體血管組在截肢率上未見明顯的獲益。但我們隨訪中也觀察到，一部分患者在移植物通暢的情況下，因為患者其他動脈的病變，從而導致肢體壞死，以至于截肢。

TAO患者的搭橋手術在臨床實踐中有一些限制，流出道的選擇需要非常的慎重，良好流出道意味著術后良好的臨床效果和移植物通暢率。脛前、后動脈或腓動脈解剖位置很深，手術常常需要在顯微鏡下操作，并且在手術期間容易損壞周圍的神經(jīng)和靜脈。因此，術前進行進行充分的評估，由經(jīng)驗豐富的血管外科醫(yī)生來進行手術操作是手術成功的保障，根據(jù)我們中心的經(jīng)驗，脛前、后動脈和腓動脈，三支動脈中只要有一支保持通暢即可避免患者截肢。此外，關于移植血管的選擇，一般自體血管我們選擇直徑>4 mm的靜脈。人工血管則需要選擇具有良好的支撐力和柔韌性。

當然，血管搭橋術依然存在遠期通暢率低的問題，且研究為回顧性研究，存在一定程度的失訪偏倚與回憶偏倚，隨訪時間過短，缺乏遠期的隨訪數(shù)據(jù)，可能影響本研究的可信度，這需要大規(guī)模的隨機對照試驗來進行進一步的驗證。

綜上所述，在充分的術前評估下，血管重建術是挽救TAO患者肢體的有效治療方法，人工血管搭橋術相較與自體血管搭橋術具有相似的移植物通暢率與保肢率，可有效的降低手術創(chuàng)傷、術后并發(fā)癥，臨床療效較好。