王 晶，史秋生，李 剛，吳 蓉，杜聯(lián)芳

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 201620

乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其早期診斷極為重要［1］。超聲造影是超聲診斷的前沿技術之一，近年來乳腺超聲造影技術在國內外應用越來越廣泛。多數研究結果表明超聲造影對乳腺腫塊的良惡性診斷具有重要意義［2-8］，但目前尚未建立乳腺腫瘤的統(tǒng)一診斷標準。

本研究通過對比上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院215例患者共232個乳腺病灶超聲造影所表現(xiàn)出的病灶強化方式、血流灌注情況以及后處理的情況結合病理學診斷結果，分析其有效性和準確性，研究超聲造影技術在乳腺腫瘤診斷中的實際使用效果與應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2016年8月—2018年8月于上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院進行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，并經手術后病理學診斷結果證實的215例患者，共232個病灶?；颊呔鶠榕?，年齡15～83歲，平均年齡（49.2±8.6）歲。左乳病灶107個，右乳病灶125個。

1.2 儀器

使用TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀器。使用14L-5型高頻探頭，頻率范圍5～14 MHz。使用對比諧波成像模式，機械指數0.07。超聲造影劑為SonoVue（意大利Bracco公司），使用前應用5 mL的0.9% NaCl溶液稀釋，并震蕩搖勻形成混懸液。

1.3 檢測方法

患者在造影檢查前均行常規(guī)超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露乳房。記錄病灶大小、位置、數量、形狀、鈣化情況、回聲特征、液化區(qū)域和彩色多普勒血流，并測量內部血流的阻力指數。當所有記錄完畢，患者了解造影的相關說明并簽署知情同意書后，進行超聲造影檢查。選取腫塊血流最豐富切面進行造影。通過肘正中靜脈團注5 mL超聲造影劑，然后快速注射5mL 0.9%NaCl溶液沖管。采用雙幅模式以便實時觀察腫塊位置。造影檢查結束后，儲存所有影像，留待后期分析。

后期逐一觀察每一個病灶的增強程度（高、低或等增強）、邊界是否清晰、形態(tài)是否規(guī)則、灌注是否均勻、是否有內部灌注缺損、是否有穿支血管。因為超聲造影劑是依靠超聲波在不同介質界面反射方式的不同來增強對比，病灶的增強程度明顯高于周圍組織的增強程度即為高增強，反之為低增強，介于高低增強程度之間，與周圍組織強化程度基本相近的即為等增強［9］。邊界、形態(tài)及灌注均勻程度在超聲造影后病灶顯示的較為直接。穿支血管是要觀察腫塊內是否存在異常血管增生，即異常血管供應或滋養(yǎng)血管［10］。

評價指標：乳腺惡性腫瘤超聲造影的典型表現(xiàn)為不均勻性高增強、造影后病灶邊界不清、形態(tài)欠規(guī)則或不規(guī)則，周邊有放射狀增強，灌注不均勻，存在灌注缺損的現(xiàn)象，有穿支血管進入病灶內，部分病灶還會出現(xiàn)造影劑滯留現(xiàn)象。這些典型的超聲造影表現(xiàn)有助于乳腺惡性腫瘤的診斷。與之相反的造影表現(xiàn)則多見于乳腺良性腫瘤。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以χ2檢驗分析超聲造影對乳腺良惡性腫瘤診斷的統(tǒng)計學特性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理學檢查結果

在所研究的232個病灶中，結合病理學檢查結果分析，良性病灶為131個，其中乳腺囊腫62例，纖維腺瘤54例，乳腺炎性包塊5例，血管瘤2例，脂肪瘤3例，良性分葉狀腫瘤5例；惡性病灶101個，其中原位癌26例，浸潤性癌75例（浸潤性導管癌62例，浸潤性小葉癌13例）。

2.2 乳腺良惡性腫瘤超聲造影特征比較

乳腺良惡性腫瘤超聲造影特征的差異表現(xiàn)在造影后病灶的邊界、形態(tài)、增強均勻性、程度，以及是否存在內部充盈缺損和內部穿支血管等，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.3 乳腺超聲造影結果

在215例患者的232個病灶中，超聲造影結果顯示，122個病灶為惡性，其中26個病灶經病理學檢查為誤診；110個病灶為良性，其中5個病灶為誤診。96個正確診斷為惡性的病灶中，高增強94個，不均勻增強86個，邊界不清或欠清87個，穿支血管或異常血管增生92個，病灶內有充盈缺損87個；105個正確診斷為良性的病灶中，低及等增強93個，高增強12個，增強均勻或尚均勻90個。

典型良惡性病灶在超聲造影中的圖像如圖1～2所示。

通過超聲造影結果計算出該檢查對良惡性乳腺腫瘤診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比及陰性似然比分別為95.0%、80.2%、86.6%、78.7%、95.5%、4.80及0.062。

表1 超聲造影正確診斷的乳腺良惡性腫瘤統(tǒng)計學特征比較［n（%）］

圖1 患者良性病灶超聲造影特征患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1年余，超聲造影后的特征表現(xiàn)為低增強、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、增強較均勻、內部未見明顯充盈缺損及病灶內未見穿支血管

圖2 患者惡性病灶超聲造影特征患者，女性，68歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月余，超聲造影后的特征表現(xiàn)為高增強、邊界欠清晰、形態(tài)不規(guī)則、增強及灌注不均勻、內部可見充盈缺損及病灶內左右可見穿支血管

3 討 論

乳腺癌對女性健康危害十分嚴重，臨床中需盡早發(fā)現(xiàn)、診斷并實施治療干預以降低其危害，提高患者的生存率和生活質量。雖然超聲檢查可以對腫塊性質進行準確判斷，但在乳腺疾病影像學診斷中，存在良惡性病變聲像交叉重疊的情況，導致其臨床診斷確診難度較大［11］。良性和惡性病灶的血管形態(tài)與血流動力學特征有著顯著差異，可以作為病理學診斷的基礎，而超聲造影技術在血管狀態(tài)測量方面具有明顯優(yōu)勢，使用方便、準確率高。

既往研究顯示，血管形態(tài)學是鑒別腫瘤良惡性的最佳標準［12］。這是因為良性腫瘤血管粗細均勻，多數分布于腫瘤邊緣；而惡性腫瘤血管不均且相互融合，表現(xiàn)出異常的擴張和扭曲等形態(tài)。而超聲造影技術可以清晰、靈敏地反映微觀結構，通過觀測正常組織和病變組織的灌注過程，可大大提高診斷結果的分辨率、靈敏度和特異度等統(tǒng)計學特征。特別是當腫塊有復雜交叉表現(xiàn)時，常規(guī)診斷方法難以精準判別，而造影劑可以產生氣-液分界面，從而提高超聲信號散射能力，增強超聲顯像，精準反映腫塊內血管狀況。在造影模式下，惡性病灶的血管數量明顯增加、分布紊亂，且主要為穿支血管，因而惡性腫塊的圖像范圍明顯大于常規(guī)超聲。相反，良性病灶造影前后所測得的腫塊范圍變化不明顯。

本研究結果顯示，乳腺惡性腫瘤在超聲造影后所顯示的各項判斷特征差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），惡性腫瘤多在造影后表現(xiàn)為邊界不清晰（90.6%），形態(tài)不規(guī)則（83.3%），有的腫塊還可存在毛刺征、蟹足征等征象，這可能與腫瘤或細胞浸潤周圍組織有關；增強程度方面，97.9%惡性腫瘤表現(xiàn)為高增強，即腫塊的增強程度明顯高于正常組織，這可能與腫塊內較豐富的血管有關，造影劑快速進入腫塊的血管內，與周圍無病變組織形成明顯對比，表現(xiàn)為高增強的強化模式；且惡性腫瘤增強后多表現(xiàn)為不均勻性增強（89.6%）及存在充盈缺損（90.6%），這亦可能與血管動力學有關，豐富的血管導致腫塊易產生液化壞死；惡性腫瘤及周圍多存在穿支血管或滋養(yǎng)血管，豐富的血液供應可以使腫塊在短期內迅速增大。同時，本研究表明乳腺良性腫瘤在超聲造影中所表現(xiàn)出的惡性征象明顯較低，如8.6%表現(xiàn)為邊界不清晰，13.3%表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，另外腫塊增強程度、均勻度、內部充盈缺損情況及是否存在穿支血管等特征中比例均較低，分別為11.4%、14.7%、9.5%及9.5%，以上判斷特征與既往研究相符。

本研究對215例共232個乳腺病灶的超聲造影與病理學診斷結果進行對比研究，其靈敏度為95.0%，特異度為80.2%，準確率為86.6%，陽性似然比為4.80，陰性似然比為0.062，可以證明超聲造影在腫瘤診斷中具有顯著的實用價值。

本研究也存在著局限性：① 樣本量有限，所以不可避免地存在選擇偏倚；② 超聲造影結果本身也會受到操作者主觀性的影響，可能導致差異性診斷；③ 乳腺良惡性病灶在超聲造影的特征性表現(xiàn)中存在著交叉的情況，因而有機會誤判。因此在后續(xù)研究中，我們將進一步增大樣本量，排除離散結果，對各評價指標在良惡性腫瘤判斷的準確度進行排序，推動乳腺超聲造影診斷技術的標準化。