王 晶,史秋生,李 剛,吳 蓉,杜聯(lián)芳
上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科,上海 201620
乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤,其早期診斷極為重要[1]。超聲造影是超聲診斷的前沿技術(shù)之一,近年來乳腺超聲造影技術(shù)在國內(nèi)外應(yīng)用越來越廣泛。多數(shù)研究結(jié)果表明超聲造影對(duì)乳腺腫塊的良惡性診斷具有重要意義[2-8],但目前尚未建立乳腺腫瘤的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。
本研究通過對(duì)比上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院215例患者共232個(gè)乳腺病灶超聲造影所表現(xiàn)出的病灶強(qiáng)化方式、血流灌注情況以及后處理的情況結(jié)合病理學(xué)診斷結(jié)果,分析其有效性和準(zhǔn)確性,研究超聲造影技術(shù)在乳腺腫瘤診斷中的實(shí)際使用效果與應(yīng)用價(jià)值。
收集2016年8月—2018年8月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查,并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果證實(shí)的215例患者,共232個(gè)病灶?;颊呔鶠榕裕挲g15~83歲,平均年齡(49.2±8.6)歲。左乳病灶107個(gè),右乳病灶125個(gè)。
使用TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀器。使用14L-5型高頻探頭,頻率范圍5~14 MHz。使用對(duì)比諧波成像模式,機(jī)械指數(shù)0.07。超聲造影劑為SonoVue(意大利Bracco公司),使用前應(yīng)用5 mL的0.9% NaCl溶液稀釋,并震蕩搖勻形成混懸液。
患者在造影檢查前均行常規(guī)超聲檢查。患者取仰臥位,充分暴露乳房。記錄病灶大小、位置、數(shù)量、形狀、鈣化情況、回聲特征、液化區(qū)域和彩色多普勒血流,并測量內(nèi)部血流的阻力指數(shù)。當(dāng)所有記錄完畢,患者了解造影的相關(guān)說明并簽署知情同意書后,進(jìn)行超聲造影檢查。選取腫塊血流最豐富切面進(jìn)行造影。通過肘正中靜脈團(tuán)注5 mL超聲造影劑,然后快速注射5mL 0.9%NaCl溶液沖管。采用雙幅模式以便實(shí)時(shí)觀察腫塊位置。造影檢查結(jié)束后,儲(chǔ)存所有影像,留待后期分析。
后期逐一觀察每一個(gè)病灶的增強(qiáng)程度(高、低或等增強(qiáng))、邊界是否清晰、形態(tài)是否規(guī)則、灌注是否均勻、是否有內(nèi)部灌注缺損、是否有穿支血管。因?yàn)槌曉煊皠┦且揽砍暡ㄔ诓煌橘|(zhì)界面反射方式的不同來增強(qiáng)對(duì)比,病灶的增強(qiáng)程度明顯高于周圍組織的增強(qiáng)程度即為高增強(qiáng),反之為低增強(qiáng),介于高低增強(qiáng)程度之間,與周圍組織強(qiáng)化程度基本相近的即為等增強(qiáng)[9]。邊界、形態(tài)及灌注均勻程度在超聲造影后病灶顯示的較為直接。穿支血管是要觀察腫塊內(nèi)是否存在異常血管增生,即異常血管供應(yīng)或滋養(yǎng)血管[10]。
評(píng)價(jià)指標(biāo):乳腺惡性腫瘤超聲造影的典型表現(xiàn)為不均勻性高增強(qiáng)、造影后病灶邊界不清、形態(tài)欠規(guī)則或不規(guī)則,周邊有放射狀增強(qiáng),灌注不均勻,存在灌注缺損的現(xiàn)象,有穿支血管進(jìn)入病灶內(nèi),部分病灶還會(huì)出現(xiàn)造影劑滯留現(xiàn)象。這些典型的超聲造影表現(xiàn)有助于乳腺惡性腫瘤的診斷。與之相反的造影表現(xiàn)則多見于乳腺良性腫瘤。
使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以χ2檢驗(yàn)分析超聲造影對(duì)乳腺良惡性腫瘤診斷的統(tǒng)計(jì)學(xué)特性,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
在所研究的232個(gè)病灶中,結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果分析,良性病灶為131個(gè),其中乳腺囊腫62例,纖維腺瘤54例,乳腺炎性包塊5例,血管瘤2例,脂肪瘤3例,良性分葉狀腫瘤5例;惡性病灶101個(gè),其中原位癌26例,浸潤性癌75例(浸潤性導(dǎo)管癌62例,浸潤性小葉癌13例)。
乳腺良惡性腫瘤超聲造影特征的差異表現(xiàn)在造影后病灶的邊界、形態(tài)、增強(qiáng)均勻性、程度,以及是否存在內(nèi)部充盈缺損和內(nèi)部穿支血管等,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
在215例患者的232個(gè)病灶中,超聲造影結(jié)果顯示,122個(gè)病灶為惡性,其中26個(gè)病灶經(jīng)病理學(xué)檢查為誤診;110個(gè)病灶為良性,其中5個(gè)病灶為誤診。96個(gè)正確診斷為惡性的病灶中,高增強(qiáng)94個(gè),不均勻增強(qiáng)86個(gè),邊界不清或欠清87個(gè),穿支血管或異常血管增生92個(gè),病灶內(nèi)有充盈缺損87個(gè);105個(gè)正確診斷為良性的病灶中,低及等增強(qiáng)93個(gè),高增強(qiáng)12個(gè),增強(qiáng)均勻或尚均勻90個(gè)。
典型良惡性病灶在超聲造影中的圖像如圖1~2所示。
通過超聲造影結(jié)果計(jì)算出該檢查對(duì)良惡性乳腺腫瘤診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比及陰性似然比分別為95.0%、80.2%、86.6%、78.7%、95.5%、4.80及0.062。
表1 超聲造影正確診斷的乳腺良惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)學(xué)特征比較[n(%)]
圖1 患者良性病灶超聲造影特征患者,女性,42歲,發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1年余,超聲造影后的特征表現(xiàn)為低增強(qiáng)、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、增強(qiáng)較均勻、內(nèi)部未見明顯充盈缺損及病灶內(nèi)未見穿支血管
圖2 患者惡性病灶超聲造影特征患者,女性,68歲,發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月余,超聲造影后的特征表現(xiàn)為高增強(qiáng)、邊界欠清晰、形態(tài)不規(guī)則、增強(qiáng)及灌注不均勻、內(nèi)部可見充盈缺損及病灶內(nèi)左右可見穿支血管
乳腺癌對(duì)女性健康危害十分嚴(yán)重,臨床中需盡早發(fā)現(xiàn)、診斷并實(shí)施治療干預(yù)以降低其危害,提高患者的生存率和生活質(zhì)量。雖然超聲檢查可以對(duì)腫塊性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷,但在乳腺疾病影像學(xué)診斷中,存在良惡性病變聲像交叉重疊的情況,導(dǎo)致其臨床診斷確診難度較大[11]。良性和惡性病灶的血管形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)特征有著顯著差異,可以作為病理學(xué)診斷的基礎(chǔ),而超聲造影技術(shù)在血管狀態(tài)測量方面具有明顯優(yōu)勢,使用方便、準(zhǔn)確率高。
既往研究顯示,血管形態(tài)學(xué)是鑒別腫瘤良惡性的最佳標(biāo)準(zhǔn)[12]。這是因?yàn)榱夹阅[瘤血管粗細(xì)均勻,多數(shù)分布于腫瘤邊緣;而惡性腫瘤血管不均且相互融合,表現(xiàn)出異常的擴(kuò)張和扭曲等形態(tài)。而超聲造影技術(shù)可以清晰、靈敏地反映微觀結(jié)構(gòu),通過觀測正常組織和病變組織的灌注過程,可大大提高診斷結(jié)果的分辨率、靈敏度和特異度等統(tǒng)計(jì)學(xué)特征。特別是當(dāng)腫塊有復(fù)雜交叉表現(xiàn)時(shí),常規(guī)診斷方法難以精準(zhǔn)判別,而造影劑可以產(chǎn)生氣-液分界面,從而提高超聲信號(hào)散射能力,增強(qiáng)超聲顯像,精準(zhǔn)反映腫塊內(nèi)血管狀況。在造影模式下,惡性病灶的血管數(shù)量明顯增加、分布紊亂,且主要為穿支血管,因而惡性腫塊的圖像范圍明顯大于常規(guī)超聲。相反,良性病灶造影前后所測得的腫塊范圍變化不明顯。
本研究結(jié)果顯示,乳腺惡性腫瘤在超聲造影后所顯示的各項(xiàng)判斷特征差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),惡性腫瘤多在造影后表現(xiàn)為邊界不清晰(90.6%),形態(tài)不規(guī)則(83.3%),有的腫塊還可存在毛刺征、蟹足征等征象,這可能與腫瘤或細(xì)胞浸潤周圍組織有關(guān);增強(qiáng)程度方面,97.9%惡性腫瘤表現(xiàn)為高增強(qiáng),即腫塊的增強(qiáng)程度明顯高于正常組織,這可能與腫塊內(nèi)較豐富的血管有關(guān),造影劑快速進(jìn)入腫塊的血管內(nèi),與周圍無病變組織形成明顯對(duì)比,表現(xiàn)為高增強(qiáng)的強(qiáng)化模式;且惡性腫瘤增強(qiáng)后多表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)(89.6%)及存在充盈缺損(90.6%),這亦可能與血管動(dòng)力學(xué)有關(guān),豐富的血管導(dǎo)致腫塊易產(chǎn)生液化壞死;惡性腫瘤及周圍多存在穿支血管或滋養(yǎng)血管,豐富的血液供應(yīng)可以使腫塊在短期內(nèi)迅速增大。同時(shí),本研究表明乳腺良性腫瘤在超聲造影中所表現(xiàn)出的惡性征象明顯較低,如8.6%表現(xiàn)為邊界不清晰,13.3%表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則,另外腫塊增強(qiáng)程度、均勻度、內(nèi)部充盈缺損情況及是否存在穿支血管等特征中比例均較低,分別為11.4%、14.7%、9.5%及9.5%,以上判斷特征與既往研究相符。
本研究對(duì)215例共232個(gè)乳腺病灶的超聲造影與病理學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究,其靈敏度為95.0%,特異度為80.2%,準(zhǔn)確率為86.6%,陽性似然比為4.80,陰性似然比為0.062,可以證明超聲造影在腫瘤診斷中具有顯著的實(shí)用價(jià)值。
本研究也存在著局限性:① 樣本量有限,所以不可避免地存在選擇偏倚;② 超聲造影結(jié)果本身也會(huì)受到操作者主觀性的影響,可能導(dǎo)致差異性診斷;③ 乳腺良惡性病灶在超聲造影的特征性表現(xiàn)中存在著交叉的情況,因而有機(jī)會(huì)誤判。因此在后續(xù)研究中,我們將進(jìn)一步增大樣本量,排除離散結(jié)果,對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)在良惡性腫瘤判斷的準(zhǔn)確度進(jìn)行排序,推動(dòng)乳腺超聲造影診斷技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化。