王 晶，史秋生，李 剛，吳 蓉，杜聯(lián)芳

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 201620

乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其早期診斷極為重要［1］。超聲造影是超聲診斷的前沿技術(shù)之一，近年來乳腺超聲造影技術(shù)在國內(nèi)外應(yīng)用越來越廣泛。多數(shù)研究結(jié)果表明超聲造影對(duì)乳腺腫塊的良惡性診斷具有重要意義［2-8］，但目前尚未建立乳腺腫瘤的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究通過對(duì)比上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院215例患者共232個(gè)乳腺病灶超聲造影所表現(xiàn)出的病灶強(qiáng)化方式、血流灌注情況以及后處理的情況結(jié)合病理學(xué)診斷結(jié)果，分析其有效性和準(zhǔn)確性，研究超聲造影技術(shù)在乳腺腫瘤診斷中的實(shí)際使用效果與應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年8月—2018年8月于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，并經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果證實(shí)的215例患者，共232個(gè)病灶?；颊呔鶠榕裕挲g15～83歲，平均年齡（49.2±8.6）歲。左乳病灶107個(gè)，右乳病灶125個(gè)。

1.2 儀器

使用TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀器。使用14L-5型高頻探頭，頻率范圍5～14 MHz。使用對(duì)比諧波成像模式，機(jī)械指數(shù)0.07。超聲造影劑為SonoVue（意大利Bracco公司），使用前應(yīng)用5 mL的0.9% NaCl溶液稀釋，并震蕩搖勻形成混懸液。

1.3 檢測方法

患者在造影檢查前均行常規(guī)超聲檢查。患者取仰臥位，充分暴露乳房。記錄病灶大小、位置、數(shù)量、形狀、鈣化情況、回聲特征、液化區(qū)域和彩色多普勒血流，并測量內(nèi)部血流的阻力指數(shù)。當(dāng)所有記錄完畢，患者了解造影的相關(guān)說明并簽署知情同意書后，進(jìn)行超聲造影檢查。選取腫塊血流最豐富切面進(jìn)行造影。通過肘正中靜脈團(tuán)注5 mL超聲造影劑，然后快速注射5mL 0.9%NaCl溶液沖管。采用雙幅模式以便實(shí)時(shí)觀察腫塊位置。造影檢查結(jié)束后，儲(chǔ)存所有影像，留待后期分析。

后期逐一觀察每一個(gè)病灶的增強(qiáng)程度（高、低或等增強(qiáng)）、邊界是否清晰、形態(tài)是否規(guī)則、灌注是否均勻、是否有內(nèi)部灌注缺損、是否有穿支血管。因?yàn)槌曉煊皠┦且揽砍暡ㄔ诓煌橘|(zhì)界面反射方式的不同來增強(qiáng)對(duì)比，病灶的增強(qiáng)程度明顯高于周圍組織的增強(qiáng)程度即為高增強(qiáng)，反之為低增強(qiáng)，介于高低增強(qiáng)程度之間，與周圍組織強(qiáng)化程度基本相近的即為等增強(qiáng)［9］。邊界、形態(tài)及灌注均勻程度在超聲造影后病灶顯示的較為直接。穿支血管是要觀察腫塊內(nèi)是否存在異常血管增生，即異常血管供應(yīng)或滋養(yǎng)血管［10］。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：乳腺惡性腫瘤超聲造影的典型表現(xiàn)為不均勻性高增強(qiáng)、造影后病灶邊界不清、形態(tài)欠規(guī)則或不規(guī)則，周邊有放射狀增強(qiáng)，灌注不均勻，存在灌注缺損的現(xiàn)象，有穿支血管進(jìn)入病灶內(nèi)，部分病灶還會(huì)出現(xiàn)造影劑滯留現(xiàn)象。這些典型的超聲造影表現(xiàn)有助于乳腺惡性腫瘤的診斷。與之相反的造影表現(xiàn)則多見于乳腺良性腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以χ2檢驗(yàn)分析超聲造影對(duì)乳腺良惡性腫瘤診斷的統(tǒng)計(jì)學(xué)特性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

在所研究的232個(gè)病灶中，結(jié)合病理學(xué)檢查結(jié)果分析，良性病灶為131個(gè)，其中乳腺囊腫62例，纖維腺瘤54例，乳腺炎性包塊5例，血管瘤2例，脂肪瘤3例，良性分葉狀腫瘤5例；惡性病灶101個(gè)，其中原位癌26例，浸潤性癌75例（浸潤性導(dǎo)管癌62例，浸潤性小葉癌13例）。

2.2 乳腺良惡性腫瘤超聲造影特征比較

乳腺良惡性腫瘤超聲造影特征的差異表現(xiàn)在造影后病灶的邊界、形態(tài)、增強(qiáng)均勻性、程度，以及是否存在內(nèi)部充盈缺損和內(nèi)部穿支血管等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 乳腺超聲造影結(jié)果

在215例患者的232個(gè)病灶中，超聲造影結(jié)果顯示，122個(gè)病灶為惡性，其中26個(gè)病灶經(jīng)病理學(xué)檢查為誤診；110個(gè)病灶為良性，其中5個(gè)病灶為誤診。96個(gè)正確診斷為惡性的病灶中，高增強(qiáng)94個(gè)，不均勻增強(qiáng)86個(gè)，邊界不清或欠清87個(gè)，穿支血管或異常血管增生92個(gè)，病灶內(nèi)有充盈缺損87個(gè)；105個(gè)正確診斷為良性的病灶中，低及等增強(qiáng)93個(gè)，高增強(qiáng)12個(gè)，增強(qiáng)均勻或尚均勻90個(gè)。

典型良惡性病灶在超聲造影中的圖像如圖1～2所示。

通過超聲造影結(jié)果計(jì)算出該檢查對(duì)良惡性乳腺腫瘤診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比及陰性似然比分別為95.0%、80.2%、86.6%、78.7%、95.5%、4.80及0.062。

表1 超聲造影正確診斷的乳腺良惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)學(xué)特征比較［n（%）］

圖1 患者良性病灶超聲造影特征患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1年余，超聲造影后的特征表現(xiàn)為低增強(qiáng)、邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、增強(qiáng)較均勻、內(nèi)部未見明顯充盈缺損及病灶內(nèi)未見穿支血管

圖2 患者惡性病灶超聲造影特征患者，女性，68歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月余，超聲造影后的特征表現(xiàn)為高增強(qiáng)、邊界欠清晰、形態(tài)不規(guī)則、增強(qiáng)及灌注不均勻、內(nèi)部可見充盈缺損及病灶內(nèi)左右可見穿支血管

3 討 論

乳腺癌對(duì)女性健康危害十分嚴(yán)重，臨床中需盡早發(fā)現(xiàn)、診斷并實(shí)施治療干預(yù)以降低其危害，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。雖然超聲檢查可以對(duì)腫塊性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，但在乳腺疾病影像學(xué)診斷中，存在良惡性病變聲像交叉重疊的情況，導(dǎo)致其臨床診斷確診難度較大［11］。良性和惡性病灶的血管形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)特征有著顯著差異，可以作為病理學(xué)診斷的基礎(chǔ)，而超聲造影技術(shù)在血管狀態(tài)測量方面具有明顯優(yōu)勢，使用方便、準(zhǔn)確率高。

既往研究顯示，血管形態(tài)學(xué)是鑒別腫瘤良惡性的最佳標(biāo)準(zhǔn)［12］。這是因?yàn)榱夹阅[瘤血管粗細(xì)均勻，多數(shù)分布于腫瘤邊緣；而惡性腫瘤血管不均且相互融合，表現(xiàn)出異常的擴(kuò)張和扭曲等形態(tài)。而超聲造影技術(shù)可以清晰、靈敏地反映微觀結(jié)構(gòu)，通過觀測正常組織和病變組織的灌注過程，可大大提高診斷結(jié)果的分辨率、靈敏度和特異度等統(tǒng)計(jì)學(xué)特征。特別是當(dāng)腫塊有復(fù)雜交叉表現(xiàn)時(shí)，常規(guī)診斷方法難以精準(zhǔn)判別，而造影劑可以產(chǎn)生氣-液分界面，從而提高超聲信號(hào)散射能力，增強(qiáng)超聲顯像，精準(zhǔn)反映腫塊內(nèi)血管狀況。在造影模式下，惡性病灶的血管數(shù)量明顯增加、分布紊亂，且主要為穿支血管，因而惡性腫塊的圖像范圍明顯大于常規(guī)超聲。相反，良性病灶造影前后所測得的腫塊范圍變化不明顯。

本研究結(jié)果顯示，乳腺惡性腫瘤在超聲造影后所顯示的各項(xiàng)判斷特征差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），惡性腫瘤多在造影后表現(xiàn)為邊界不清晰（90.6%），形態(tài)不規(guī)則（83.3%），有的腫塊還可存在毛刺征、蟹足征等征象，這可能與腫瘤或細(xì)胞浸潤周圍組織有關(guān)；增強(qiáng)程度方面，97.9%惡性腫瘤表現(xiàn)為高增強(qiáng)，即腫塊的增強(qiáng)程度明顯高于正常組織，這可能與腫塊內(nèi)較豐富的血管有關(guān)，造影劑快速進(jìn)入腫塊的血管內(nèi)，與周圍無病變組織形成明顯對(duì)比，表現(xiàn)為高增強(qiáng)的強(qiáng)化模式；且惡性腫瘤增強(qiáng)后多表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)（89.6%）及存在充盈缺損（90.6%），這亦可能與血管動(dòng)力學(xué)有關(guān)，豐富的血管導(dǎo)致腫塊易產(chǎn)生液化壞死；惡性腫瘤及周圍多存在穿支血管或滋養(yǎng)血管，豐富的血液供應(yīng)可以使腫塊在短期內(nèi)迅速增大。同時(shí)，本研究表明乳腺良性腫瘤在超聲造影中所表現(xiàn)出的惡性征象明顯較低，如8.6%表現(xiàn)為邊界不清晰，13.3%表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，另外腫塊增強(qiáng)程度、均勻度、內(nèi)部充盈缺損情況及是否存在穿支血管等特征中比例均較低，分別為11.4%、14.7%、9.5%及9.5%，以上判斷特征與既往研究相符。

本研究對(duì)215例共232個(gè)乳腺病灶的超聲造影與病理學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究，其靈敏度為95.0%，特異度為80.2%，準(zhǔn)確率為86.6%，陽性似然比為4.80，陰性似然比為0.062，可以證明超聲造影在腫瘤診斷中具有顯著的實(shí)用價(jià)值。

本研究也存在著局限性：① 樣本量有限，所以不可避免地存在選擇偏倚；② 超聲造影結(jié)果本身也會(huì)受到操作者主觀性的影響，可能導(dǎo)致差異性診斷；③ 乳腺良惡性病灶在超聲造影的特征性表現(xiàn)中存在著交叉的情況，因而有機(jī)會(huì)誤判。因此在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)一步增大樣本量，排除離散結(jié)果，對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)在良惡性腫瘤判斷的準(zhǔn)確度進(jìn)行排序，推動(dòng)乳腺超聲造影診斷技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化。