勵志英，李 晶

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193）

中國腦卒中發(fā)病率約為每年274/10萬人[1]。雖然近年來患者急性期病死率明顯下降，但急性期治療后，75%的患者會遺留不同程度的肢體功能障礙，重度殘疾占40%，嚴重影響其日常生活活動及回歸社會[2]。

步行障礙是腦卒中患者最為常見的功能障礙之一，患者通常會因患肢肌力下降和肌張力異常等使軀干旋轉(zhuǎn)不足、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲受限、踝關(guān)節(jié)過度跖屈，造成身體重心偏離支撐面，進而導致步行不穩(wěn)，表現(xiàn)出明顯的偏癱步態(tài)；這也是患者平衡能力下降、跌倒風險增加的重要原因[3]。軀干是身體活動的基礎(chǔ)；而骨盆和髖關(guān)節(jié)則連接軀干與下肢，在力學傳導中起到承上啟下的作用，是維持軀干穩(wěn)定、步態(tài)和平衡的核心。不同卒中階段的骨盆傾斜和軀干控制之間存在顯著相關(guān)性[4]。

本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（PNF）是利用牽張、關(guān)節(jié)擠壓和牽引及施加阻力等本體刺激，應(yīng)用螺旋形和對角線運動模式，達到促進相關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，增強相應(yīng)肌肉的收縮能力的技術(shù)，同時通過調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性來改變肌張力、緩解肌痙攣，使之以正常的運動方式進行活動的一種康復訓練方法。目前，已有一些研究發(fā)現(xiàn)PNF技術(shù)能夠改善腦卒中患者的下肢運動功能和姿勢控制能力[5]。

筆者臨床嘗試應(yīng)用PNF技術(shù)調(diào)整卒中患者的骨盆控制能力，在改善卒中患者軀干穩(wěn)定性和步行能力、降低抗跌倒風險方面取得了一定療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]，并經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）確診。

1.1.2 納入標準 1）年齡45～75歲，性別不限。2）符合診斷標準，發(fā)病時間≤3個月。3）存在偏側(cè)下肢肢體運動功能障礙，徒手肌力法（MMT）檢測患側(cè)肌力≤3級。4）10 m步行測試（10MWT）顯示可借助輔助器具行走10 m以上。5）Berg平衡量表（BBS）評分≤45分。6）無認知功能障礙，簡易精神狀況量表（MMSE）評分≥23分。7）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 1）短暫性腦缺血發(fā)作。2）由腦腫瘤、腦外傷、代謝障礙、風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦栓塞。3）偏側(cè)肢體失認。4）視、聽或理解能力有嚴重障礙。5）存在骨關(guān)節(jié)病或其他神經(jīng)肌肉疾病及類風濕、骨折、外傷等嚴重影響肢體功能的疾病。6）繼發(fā)癲癇、精神病或伴有帕金森氏綜合征。7）病情不穩(wěn)定者。8）合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者。9）服用可能會干擾藥效評價的藥物。

1.1.4 剔除、脫落及中止試驗標準 1）納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準的病例，需予剔除。2）納入病例發(fā)生嚴重不良事件、出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受該項治療，自行退出或未完成整個療程而影響安全性判斷或療效的病例，均應(yīng)視為脫落。3）臨床試驗中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或并發(fā)癥者應(yīng)視情況而中止試驗或脫落病例。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量估算 根據(jù)參考文獻[7]，醒腦開竅針法治療卒中恢復期患者的美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評分為2.77分（標準差為 1.20），筆者采用PNF技術(shù)期望將患者的NIHSS評分降至1.80。因此根據(jù)公式n=2σ2×f（α，β）/（μ1-μ2）2計算[8]，得n=32，即每組需病例32例；按20%脫落率計算，每組應(yīng)納入病例39例。

1.2.2 分組方法 依據(jù)上述納入排除標準，共納入2017年5月—2018年2月在天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸部住院的腦卒中患者78例。將患者按隨機數(shù)字表法隨機分入對照組和PNF組，每組各39例。隨機方法為：采用SPSS17.0隨機數(shù)字生成器生成78個隨機數(shù)字（固定值為39），按大小順序排列，將排序為1-39的隨機數(shù)字所代表的患者編號分入對照組，將排序為40-78的隨機數(shù)字所代表的患者編號分入PNF組。

78例患者中，共有男40例，女38例；其中對照組男22例，女17例；PNF組男18例，女21例。平均年齡為對照組（62.03±8.94）歲，PNF組（62.60±9.93）歲。發(fā)病時間為對照組（2.05±0.32）個月，PNF組（1.92±0.60）個月。其中有腦缺血61例（78.2%），腦出血 17例（21.8%）；高血壓 59例（75.6%）；糖尿病13例（16.7%）；高膽固醇血癥23例（29.5%）；缺血性卒中史17例（21.8%），出血性卒中史7例（9.0%），短暫性腦缺血發(fā)作史2例（2.6%）。兩組患者在性別、年齡、治療前NIHSS評分等方面均無統(tǒng)計學差異，具有可比性（均P＞0.05），見表1。所有患者均完成為期1個月的臨床試驗觀察。

1.2.3 治療方法 兩組患者均參照《中國腦血管病防治指南》給予抗血小板、降壓、降糖、降脂等常規(guī)對癥支持治療及常規(guī)針刺治療。針刺穴位處方以醒腦開竅針法為主，包括內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中，再隨癥配以風池、完骨、天柱、曲池、外關(guān)、合谷、陽陵泉、足三里、懸鐘、太沖、豐隆等穴。每日針刺1次，每次30 min，每周6次。在此基礎(chǔ)上，對照組給予常規(guī)康復訓練，包括被動運動患肢、主動翻身練習、站立、平衡、起坐及步行訓練等。PNF組則予以PNF技術(shù)進行治療，包括：1）骨盆的前伸和后縮模式訓練?；颊邆?cè)臥位，健側(cè)在下，臀部屈曲至100°，膝蓋屈曲至45°，脖子由枕頭支撐并彎曲到30°，脊柱呈中立位。醫(yī)師站在患者身后，雙手交疊放在患者髂嵴上，手指朝前；阻力的方向為向后、向下拉?；颊呗爮目诹?，盡力收縮肌肉以使骨盆向上、向前移動；醫(yī)師則在肌肉完全收縮但肢體尚未開始移動之前對肌肉進行輕柔牽拉并施以向后、向下的阻力，使肌肉得以充分協(xié)調(diào)的運動。然后，醫(yī)師將掌根放于坐骨結(jié)節(jié)上，手指朝向?qū)?cè)肩關(guān)節(jié)，患者聽從口令收縮肌肉將骨盆向后、向下運動，醫(yī)師則同法給予肌肉輕柔牽拉及向前、向上方的阻力[9]。2）對角線或螺旋式的下肢運動模式訓練。操作1：患者仰臥，醫(yī)師站于患肢腳側(cè)，一手握患足背，另一手放于患者大腿上部。以患肢髖關(guān)節(jié)為軸心，先自下肢D1伸模式（伸展-外展-內(nèi)旋位）令患者向上、向內(nèi)用力抬腳，并逐步運動至下肢D1屈模式（屈曲-內(nèi)收-外旋位），當所有協(xié)同肌均充分收縮時施以反方向牽張操作；到位后再令患者用力向下、向外伸腳，返回下肢D1伸模式，同法施以反方向牽張操作。操作2：患者仰臥并稍向?qū)?cè)傾斜，醫(yī)師一手握患足背，另一手放于患者大腿上部。以患肢髖關(guān)節(jié)為軸心，由D2伸模式（伸展-內(nèi)收-外旋位）向令患者向上、向外用力抬腳，并逐步運動至D2屈模式（屈曲-外展-內(nèi)旋位），當所有協(xié)同肌均充分收縮時施以反方向牽張操作；到位后再令患者用力向下、向外伸腳，返回下肢D2伸模式，同法施以反方向牽張操作[10]。治療過程中根據(jù)患者肌肉力量調(diào)節(jié)反方向牽張操作的力度，并通過運用徒手接觸、節(jié)律啟動、緩慢逆轉(zhuǎn)、快逆轉(zhuǎn)等技術(shù)，以增加關(guān)節(jié)活動度和增強肌力。兩組患者每日均進行相應(yīng)訓練2次，45分/次，每周治療6 d。治療均持續(xù)1個月。

表1 患者的基線情況Tab.1 Baseline characteristics of patients

1.3 療效評價標準

1.3.1 療效評價 治療前后，采用NIHSS評價患者的神經(jīng)功能缺損程度[11]；并根據(jù)NIHSS評分變化評價治療效果[12]，其中治愈：NIHSS評分降低≥90%；顯效：NIHSS評分降低50%～89%；有效：NIHSS評分降低20%～49%；無效：NIHSS評分降低＜20%或上升。總有效率為治愈率、顯效率、有效率之和。

1.3.2 肌張力評價 采用改良Ashworth量表（MAS）對患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)肌張力進行評價[13]。該量表分級為 0、1、1+、2、3、4 級，為方便統(tǒng)計，分別記為 0、1、2、3、4、5 分；分數(shù)越高，表明肌張力越高。主要評價的肌肉為臀大肌、股四頭肌、脛前肌、脛后肌、腘繩肌、腓腸肌、比目魚肌、小腿三頭肌、長屈肌、趾長屈肌、趾短屈肌等。

1.3.3 肢體運動功能及生活自理能力評價 Fugl-Meyer量表中的下肢量表評價肢體運動功能[14]；改良的Barthel指數(shù)量表（MBI）評價患者日常生活活動能力[15]。

Fugl-Meyer量表是臨床上應(yīng)用普遍的評價患者運動功能、平衡功能、感覺功能、關(guān)節(jié)活動度的量表。其中下肢FMA（FMA-LE）總分為0～34分；分數(shù)越低表示運動功能越差。MBI量表通過患者日常生活活動的10個方面來評價患者不受協(xié)助的獨立生活能力。其總分為0～100分，分數(shù)越高表明獨立生活能力越強。

1.3.4 平衡功能及步行能力評價 BBS評價患者平衡能力；計時起立行走測試（TUG）評價患者跌倒風險；10MWT評價患者步行功能。

Berg量表共含14項內(nèi)容，每項計0～4分，合計56分，分數(shù)越低提示平衡功能越差；其中，≤20分提示須使用輪椅，高跌倒風險；21～40分提示可在輔助下行走，中等跌倒風險；≥41分提示生活完全自理，低跌倒風險[16]。TUG測驗要求患者自坐位站起以正常步速行走3 m后返回并坐下，記錄所用時間。其中，≤12 s提示低跌倒風險；＞12 s提示高跌倒風險[17]。10MWT測試用于評價患者行走10m（前后1m不計）所需的時間[18]。

1.3.5 步態(tài)分析 采用足印法收集步態(tài)資料，行走距離不少于10 m，每側(cè)不少于3個連續(xù)足印。獲得患側(cè)步長、步速、步態(tài)周期等數(shù)據(jù)。

2 統(tǒng)計分析

使用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示；組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 以NIHSS評分變化來評價兩組患者臨床療效，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.08，P=0.037），見表 2。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficiencies between two groups 例

3.2 患者治療前后肌張力變化 治療后，兩組患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)MAS評分均較治療前顯著降低（均P＜0.01），且PNF組的改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01），特別是對髖關(guān)節(jié)的改善更為顯著（P＜0.01），見表 3。

3.3 患者治療前后肢體運動功能和日常生活能力比較 治療后，兩組患者的下肢運動功能評分（FMA-LE）較治療前顯著提高（均 P＜0.01），且 PNF組的改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表4。治療后，兩組患者的日常生活能力（MBI）評分較治療前顯著提高（均P＜0.01）；且PNF組的改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 4。

表3 兩組患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)MAS評分比較（x±s）Tab.3 Comparison of MAS scores in hip，knee and ankle joints between two groups（x±s） 分

表4 兩組患者FMA-LE和MBI評分比較（x±s）Tab.4 Comparison of FMA-LE and MBI scores between two groups（x±s） 分

3.4 患者治療前后步行及平衡能力、跌倒風險的比較 治療后，兩組患者的BBS較治療前顯著提高（P＜0.01），TUG 和 10MWT 均明顯下降（P＜0.01），且PNF組的改善情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者BBS、TUG和10MWT結(jié)果比較（x±s）Tab.5 Comparison of results of BBS，TUG and 10MWT between two groups（x±s）

3.5 患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較 治療后，兩組患者的步長、步速明顯增加，而步態(tài)周期則明顯降低（P＜0.05，P＜0.01）；特別是 PNF 組上述指標改善更為明顯，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），見表 6。

4 討論

腦卒中患者的肢體運動功能障礙發(fā)生率達75%[2]，其中步行障礙是最為影響其日常生活活動能力的功能障礙之一。雖然多數(shù)患者能逐步恢復其步行能力，但其中大部分并未獲得良好步態(tài)，甚至某些不正確的訓練還強化了其步態(tài)異常。

表6 兩組患者患側(cè)步態(tài)參數(shù)變化（x±s）Tab.6 Changes of gait parameter of patients between two groups（x±s）

腦卒中偏癱患者的主要臨床特點為運動模式粗大、肌張力增高、腱反射亢進等。其發(fā)生的根本原因可歸于腦卒中后上運動神經(jīng)元受損，大腦皮質(zhì)作為調(diào)節(jié)軀體運動機能的高級中樞受到抑制；而脊髓水平的反射則因高位中樞受損而脫抑制，其控制的原始反射和肢體整體運動模式被釋放出來，干擾了正常運動的傳導，從而引起肢體活動的異常[19]。患者通常會因患肢肌力下降、重心偏離支撐面和左右兩側(cè)肌張力不對稱而導致步行時左右搖擺以拖拽身體前行，其步態(tài)周期中擺動相時長可達站立相時長的2倍以上，這種左右搖擺的異常步態(tài)也導致患者步行能力和平衡能力下降，跌倒風險增加[20]。

PNF技術(shù)利用典型的對角線模式來刺激肌肉和肌腱內(nèi)的本體感受器，從而增加肌肉力量，改善肢體功能、靈活性和平衡能力。骨盆在水平面上的旋轉(zhuǎn)、傾斜及側(cè)向移位均與步態(tài)密切相關(guān)。研究顯示，PNF技術(shù)不僅能有效提高中風患者軀干和骨盆的控制能力，還能改善患者步態(tài)異常，提高行走穩(wěn)定性[21-23]。Kumar等[24]納入卒中發(fā)病6個月以內(nèi)的偏癱患者并采用PNF技術(shù)進行治療，每次30 min，每周3次，共持續(xù)4周，發(fā)現(xiàn)調(diào)整骨盆功能顯著改善患者的步態(tài)及功能活動。Shinde等[3]也發(fā)現(xiàn)，PNF技術(shù)改善了急性卒中患者軀干穩(wěn)定性及平衡能力。另一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，PNF治療期間（0～4周）患者威斯康星步態(tài)量表評分（WGS）持續(xù)改善，即使治療結(jié)束后2周患者的WGS評分也未出現(xiàn)顯著下降，提示PNF技術(shù)有助于促進軀干、骨盆的運動和穩(wěn)定性，從而增強患者的神經(jīng)肌肉運動控制能力[25]。經(jīng)PNF治療后，卒中患者的步長時間、雙足支撐相和站立相百分比較對照組明顯下降；而步速、步長則明顯增加，提示PNF技術(shù)可改善卒中患者的步態(tài)異常[26]。PNF技術(shù)的起效機制目前尚不清晰，有研究顯示骨盆的前伸和后縮模式訓練增強了附著于脊柱和骨盆的諸如腹肌、椎旁肌、臀肌和腰多裂肌等肌群的力量，而這些肌群對維護脊柱和骨盆的穩(wěn)定意義重大[27]。PNF技術(shù)中牽張、擠壓、施加阻力等手法的運用也能刺激更多的運動神經(jīng)元產(chǎn)生興奮性沖動，促使肌肉收縮以增加隨意收縮的力量或肌張力，亦可抑制靶運動神經(jīng)元使肌肉放松，緩解肌痙攣。此外，治療過程中髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動和被動的運動，不僅增強了關(guān)節(jié)活動度，也有助于形成新的感覺運動通路，促使患者下肢神經(jīng)功能的恢復[28]。

正常的肌張力是人體維持各種姿勢和運動模式的基礎(chǔ)。腦卒中后人體的姿勢控制系統(tǒng)遭到破壞，肌張力異常擾亂了肢體姿勢控制的協(xié)調(diào)性、平衡性以及肌群對姿勢變化的自主調(diào)整等，導致肢體生物力學發(fā)生變化及異常軀體運動模式的出現(xiàn)[29]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者治療前患側(cè)與健側(cè)下肢髖伸展、膝屈曲和踝背伸具有明顯的不對稱性，患側(cè)下肢各關(guān)節(jié)屈肌無力而伸肌痙攣，髖、膝、踝關(guān)節(jié)MAS評分均較高，說明肌群肌張力不對稱導致關(guān)節(jié)活動受限，并進一步影響步行能力。治療后，患肢各關(guān)節(jié)MAS評分降低，且PNF組的改善效果更為明顯，提示PNF技術(shù)可緩解痙攣肌群肌張力，促進患肢運動功能的提高。

Barthel指數(shù)及FMA量表是腦卒中后常用的評價患者日常生活能力和運動功能評價量表，均具有嚴格的效度和信度[30-31]。Berg平衡量表、TUG測試和10MWT測試上述3個量表均具有較好的效度和信度，且TUG與10MWT測試結(jié)果具有較好的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，患者治療前患側(cè)下肢運動功能受限，生活自理能力下降。步行呈明顯偏癱步態(tài)，姿勢不穩(wěn)、行走緩慢并伴隨患肢伸直并外旋、骨盆抬高、膝關(guān)節(jié)伸展、足內(nèi)翻等；患者的平衡能力、步行能力均較差，跌倒風險高。治療后，其下肢運動功能明顯改善，生活自理能力提高。偏癱步態(tài)得以明顯糾正，平衡能力提高，步行速度加快，步頻提高，且PNF組的改善效果更為明顯。此外，經(jīng)PNF技術(shù)治療后，改善的肌張力也有助于擴大關(guān)節(jié)活動度，進而改善患者的步行功能，降低跌倒風險。

5 小結(jié)

PNF技術(shù)通過調(diào)整骨盆控制能力來增強骨及軀干的穩(wěn)定性，能有效改善腦卒中偏癱患者患肢的肌張力，進而改善患者的步行功能，降低跌倒風險，提高生活自理能力。