梁婷芳

摘 要：隨著市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，公立醫(yī)院發(fā)展面臨的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大變化，運行過程中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、醫(yī)療風(fēng)險等不斷增加，醫(yī)患矛盾日益突出，公立醫(yī)院在經(jīng)營與管理方面面臨著巨大的挑戰(zhàn)和壓力。內(nèi)部控制作為一種先進(jìn)的管理辦法，在促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平和運營效率的提高、保障醫(yī)院實現(xiàn)最佳社會效益和經(jīng)濟(jì)效益意義重大。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制；醫(yī)藥衛(wèi)生體制；改革

公立醫(yī)院是我國事業(yè)單位中典型的專業(yè)型組織，在我們醫(yī)療服務(wù)體系中承擔(dān)著主體責(zé)任。公立醫(yī)院的發(fā)展與改革與每個家庭、每個公民的健康生活息息相關(guān)。近年來，隨著市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，人民生活水平的不斷提高和對醫(yī)療服務(wù)需求的日趨增長，公立醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院）發(fā)展面臨的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，運行過程中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險、醫(yī)療風(fēng)險等不斷增加，醫(yī)患矛盾日益突出，公立醫(yī)院在經(jīng)營與管理方面面臨著越來越大的挑戰(zhàn)和壓力。內(nèi)部控制作為一種先進(jìn)的管理辦法，在促進(jìn)醫(yī)院整體管理水平和運營效率的提高、保障醫(yī)院實現(xiàn)最佳社會效益和經(jīng)濟(jì)效益、使醫(yī)院發(fā)展更好適應(yīng)新形勢的要求意義重大。

一、內(nèi)部控制是醫(yī)院適應(yīng)不斷深化的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要

近十年來，中央出臺了不少關(guān)于深化醫(yī)藥改革的文件和方案。新醫(yī)改對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了新的挑戰(zhàn)，從而也對其內(nèi)部控制的建設(shè)提出了新的要求，如全民醫(yī)保體系的不斷健全、國家基本藥物制度和藥品集中招標(biāo)采購制度改革的實施、藥品加成的取消、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格改革的有序推進(jìn)、分級診療制度建設(shè)的加快推進(jìn)、公立醫(yī)院管理體制和運行機制的不斷完善、醫(yī)藥不合理費用過快增長的遏制，以及民營醫(yī)療和合資醫(yī)療的積極引入等，使得醫(yī)院的治理機構(gòu)、成本管理、采購業(yè)務(wù)、收支管理、診療業(yè)務(wù)等均面臨不同程度的改革，醫(yī)療經(jīng)營管理的風(fēng)險隨之增大，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)面臨較大挑戰(zhàn)。

然而，新醫(yī)改所帶來的挑戰(zhàn)遠(yuǎn)未止步。國務(wù)院2017年1月9日發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，我國將繼續(xù)全力推進(jìn)衛(wèi)生與健康領(lǐng)域理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新，加快建立符合國情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生治理體系的治理能力現(xiàn)代化。2017年7月25日，國務(wù)院正式發(fā)布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)

意見》，對全面深化公立醫(yī)院綜合改革、建立現(xiàn)代醫(yī)療管理制度做出部署。意見明確指出，到2020年，基本形成維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)療運行新機制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機制，促進(jìn)社會辦醫(yī)健康發(fā)展，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，并強調(diào)要從完善醫(yī)院管理制度、建立健全醫(yī)院治理體系、加強醫(yī)院黨的建設(shè)三個方面推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。其中，在“完善醫(yī)院管理制度”中，對制定醫(yī)療章程、健全醫(yī)院決策機制、健全民主管理制度、健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、健全人力資源管理制度、健全財務(wù)資產(chǎn)管理制度、健全績效考核制度、健全人才培養(yǎng)培訓(xùn)管理制度、健全科研管理制度、健全后勤管理制度、健全信息管理制度、加強醫(yī)院文化建設(shè)、全面開展便民惠民服務(wù)等十三個方面均提出明確要求，為醫(yī)院建立現(xiàn)代管理制度提供指引。

上術(shù)醫(yī)改措施的推進(jìn)必將帶來醫(yī)院經(jīng)營管理理念和運作方式的改革，在此形勢下，醫(yī)院必須不斷加強和完善自身內(nèi)部控制建設(shè)，防范改革過程中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險，保障各項醫(yī)改工作順利實施和醫(yī)改目標(biāo)最終實現(xiàn)。

二、內(nèi)部控制是醫(yī)院貫徹落實財政部等監(jiān)管機構(gòu)政策規(guī)范的需要

內(nèi)部控制是保障組織規(guī)范有序、科學(xué)高效運作的有效手段，也是組織目標(biāo)實現(xiàn)的長效保障機制。為進(jìn)一步提高行政事業(yè)單位內(nèi)部管理水平，規(guī)范內(nèi)部控制，加強廉政風(fēng)險防控機制建設(shè)，財政部先后發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》、《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》等，要求內(nèi)部控制尚未建立或內(nèi)部控制制度不健全的單位，必須完成內(nèi)部控制的建立和實施工作，并提出：“單位應(yīng)當(dāng)按照《單位內(nèi)控規(guī)范》的要求積極開展內(nèi)部控制自我評價工作。單位內(nèi)部控制自我評價情況應(yīng)作為部門決算報告和財務(wù)報告的重要組成內(nèi)容進(jìn)行報告”。

一系列內(nèi)控法規(guī)的密集出臺表明監(jiān)管機構(gòu)對于全面推行行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的重視程度和決心。公立醫(yī)院作為公益事業(yè)單位，必須貫徹落實監(jiān)管機構(gòu)的要求，積極推進(jìn)單位內(nèi)部控制建設(shè)并不斷完善，在滿足監(jiān)管機構(gòu)合規(guī)要求的同時，有效提升單位內(nèi)部管理水平，促進(jìn)單位健康持續(xù)發(fā)展。

三、內(nèi)部控制是醫(yī)院提升內(nèi)部管理水平的迫切需要

在醫(yī)療體制改革和宏觀環(huán)境的推動下，在醫(yī)院自身的不懈努力下，我國醫(yī)院不斷發(fā)展壯大，資產(chǎn)擴(kuò)張與規(guī)模擴(kuò)張迅速，大型公立醫(yī)院的門診和住院人次不斷增加，醫(yī)院管理水平較以往也有了明顯提升。然而，不可否認(rèn)的是，多數(shù)醫(yī)院目前的管理能力和水平尚不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，與醫(yī)療體制的改革和宏觀環(huán)境的要求也有不小差距。據(jù)了解，目前我國醫(yī)院內(nèi)部管理方面主要存在如下問題：

（1）法人治理尚未真正建立起來，醫(yī)院缺乏部分經(jīng)營自主權(quán)。由于體制的原因，目前我國公立醫(yī)院政事不分、管辦不分的現(xiàn)象依然存在。部分已實施法人治理的醫(yī)院，內(nèi)部權(quán)力制衡體系大多形同虛設(shè)，沒有真正發(fā)揮決策和監(jiān)督作用。很多醫(yī)院存在著權(quán)責(zé)劃分不明確，組織機構(gòu)設(shè)置不合理，領(lǐng)導(dǎo)層級過于權(quán)威的現(xiàn)象。

（2）管理層理念和思維有待轉(zhuǎn)變。醫(yī)院的管理層幾乎都是業(yè)務(wù)人員出身，導(dǎo)致許多醫(yī)院的管理上過分注重醫(yī)療技術(shù)的提高和醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量的投入，而對醫(yī)院內(nèi)部管理有所忽視。

（3）人事管理工作水平亟待提高。多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部崗位設(shè)置、薪酬制度、績效管理制度、人員晉升等制度相對落后，醫(yī)院招人與用人機制不靈活，醫(yī)院內(nèi)部實行行政化管理，主要按職稱、級別確定工資水平，績效工資占比較小，無法調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。且績效管理體系普遍不夠完善，績效考評指標(biāo)體系設(shè)置不合理，績效工資的發(fā)放僅與醫(yī)務(wù)人員的工作量和業(yè)務(wù)收入掛鉤，忽視了醫(yī)院的公益性特點，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員過分追求病人就是診量，病人滿意度較低，開大處方行為普遍存在。

（4）在具體業(yè)務(wù)層面也存在不少問題。如預(yù)算制度不合理，預(yù)算執(zhí)行不符合業(yè)務(wù)實際，對預(yù)算執(zhí)行情況缺乏分析和考核制度。

（5）監(jiān)督機制不健全。多數(shù)醫(yī)院的監(jiān)督主要依賴于外部審計監(jiān)督和上級單位的檢查監(jiān)督，單位內(nèi)部監(jiān)督涉及較少，不利于及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理中存在問題，從而防范風(fēng)險。

近年來針對我國公立醫(yī)院的審計中發(fā)現(xiàn)了一些共性問題，如在采購管理方面，存在不執(zhí)行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一采購招標(biāo)程序不合法；在醫(yī)療設(shè)備管理方面，存在設(shè)備購進(jìn)的審批手續(xù)不全，未執(zhí)行固定資產(chǎn)定期盤點制度，捐贈的醫(yī)療設(shè)備沒有有效監(jiān)管形成賬外資產(chǎn)，固定資產(chǎn)報廢處理隨意等問題；在藥品管理方面，存在對盤盈藥品違規(guī)處理，采購藥品不簽訂協(xié)議，內(nèi)部職工違規(guī)借藥等問題；在醫(yī)保管理方面，存在偽造假病歷和假處方套取醫(yī)?；穑`規(guī)更改醫(yī)療收費項目等問題；在基礎(chǔ)建設(shè)投資方面，存在未嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)管理規(guī)定，虛增工程造價，經(jīng)辦人中飽私囊等問題。此外，不少醫(yī)院存在房租、外包門診管理等其他收入不納入單位法定賬冊，采取賬外管理，形成醫(yī)院“小金庫”。有些醫(yī)院還存在不相容現(xiàn)象，甚至造成侵吞公款的事件發(fā)生。

由于醫(yī)院所從事的診療活動專業(yè)性和特殊性極強，直接關(guān)系著人們的生命安全，因此對其診療活動的管理和控制也就顯得尤為重要。

四、結(jié)束語

內(nèi)部控制是“未病先防”的安全預(yù)防措施。建立和實施內(nèi)部控制，就是要通過制衡機制、流程再造和信息化手段在醫(yī)院日常管理中運用，對醫(yī)院管理活動的各種風(fēng)險進(jìn)行管控，通過采取事前防范、事中控制、事后監(jiān)督和糾正的全過程管控，及時堵塞制度漏洞、消除管理隱患?？梢哉f，內(nèi)部控制機制、制度、流程、方法的設(shè)計，將醫(yī)院管控的關(guān)口前移，防患于未然，在提高醫(yī)院內(nèi)部管理和公共服務(wù)水平的同時，能夠保護(hù)醫(yī)院各級員工少犯錯誤。

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