劉少華，林繡汶*，梁立彤

（澳門鏡湖醫(yī)院心臟科病房，中國(guó)澳門 999078）

1 前 言

2 數(shù)據(jù)與方法

2.1 設(shè)計(jì)

介入性干預(yù)前后對(duì)比。

2.2 時(shí)間及場(chǎng)所

2015年9月1日至12月7日，于澳門一所綜合型醫(yī)院心科病房進(jìn)行。

2.3 對(duì)象

納入條件：心科病房護(hù)士。工作未滿一年及計(jì)劃期間因事不在工作岡者被排除。最后共15位心科護(hù)士參與計(jì)劃。

2.4 過(guò)程

2.4.1 建立交班模版

應(yīng)用SBAR定義，按心科病房常見心臟病照護(hù)需要，結(jié)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、歐洲心臟協(xié)會(huì)及心血管病?？谱o(hù)理等心科臨床照護(hù)指南，建立六個(gè)交班模版，用于每更交班上。六個(gè)模版包括：1急性冠脈綜合征/ST段抬高型心梗/非ST段抬高型心梗/不穩(wěn)定型心絞痛/經(jīng)皮心導(dǎo)管介入術(shù)后；2結(jié)構(gòu)性心臟病/瓣膜病/心力衰竭；3心律失常；4主動(dòng)脈夾層/主動(dòng)脈瘤；5肺動(dòng)脈梗塞；6高血壓病。模版內(nèi)容經(jīng)五位專家校正（2名心臟科醫(yī)生、1名心臟科護(hù)長(zhǎng)、1名心臟科?？谱o(hù)士、1名心臟科資深護(hù)士），評(píng)定內(nèi)容效度為高度相關(guān)(Content Validity Index, CVI=0.85)。

2.4.2 規(guī)范SBAR交班格式

以SBAR為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)交班記錄紙，分S-B-A-R四項(xiàng)為欄目，分A-P-N三班列表記錄，方便每班信息以SBAR溝通模式記錄。

8月，科技公司大陸集團(tuán)于中國(guó)常熟投資建設(shè)的3D吹塑工廠正式開業(yè)。新工廠總投資約7?000萬(wàn)人民幣（約合1?000萬(wàn)歐元），主要生產(chǎn)應(yīng)用于汽車主機(jī)廠高性能渦輪增壓器的3D吹塑管路。隨著中國(guó)近年來(lái)在汽車產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，大陸集團(tuán)擴(kuò)大投資領(lǐng)域滿足汽車產(chǎn)業(yè)日益增長(zhǎng)的技術(shù)需求，并依托常熟在汽車產(chǎn)業(yè)的優(yōu)越條件與活力，為中國(guó)汽車行業(yè)提供全球統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品和解決方案。

2.4.3 調(diào)整交班常規(guī)和排更管理

準(zhǔn)備合適交班環(huán)境、暫停交班者非緊急照顧活動(dòng)，輔助班作患者呼叫處理、接聽電話、跟進(jìn)醫(yī)生巡房等，以營(yíng)做非干擾、良好交班環(huán)境。檢視工作流程：合理安排工作、交班前先對(duì)交班內(nèi)容作摘錄、確認(rèn)、組織和排序。排更管理：責(zé)任班上班前，最少一天作輔助班，確保對(duì)病區(qū)病情了解，盡量安排連續(xù)2-3天作責(zé)任班，以便病情跟進(jìn)；P-N交接班確保有高-低年資護(hù)士進(jìn)行銜接交班。

2.4.4 護(hù)士交班技巧培訓(xùn)

計(jì)劃前作「護(hù)士交班技巧培訓(xùn)工作坊」，讓科內(nèi)護(hù)士理解交班現(xiàn)況，識(shí)別現(xiàn)存問題，確定解決方案。介紹SBAR應(yīng)用方法及解說(shuō)六個(gè)交班模版，建議使用《SBAR交班記錄紙》，以臨床個(gè)案分享、重復(fù)示范SBAR交班模式的實(shí)踐。

2.4.5 標(biāo)準(zhǔn)化交班模式

一般情況下，心科護(hù)士每班參考交班模版、選擇重點(diǎn)內(nèi)容交班。若病種復(fù)雜，交班模板可綜合應(yīng)用；若為模板以外病種，按SBAR原則作交班數(shù)據(jù)整合；若患者為長(zhǎng)期住院和病情平穩(wěn)，「背景」中病史部分可被省略。

2.4.6 計(jì)劃中期干預(yù)

計(jì)劃實(shí)施第五周，收集中文版HES，提供互動(dòng)平臺(tái)（意見／討論欄）予護(hù)士表達(dá)使用感受、改善意見等。綜合意見示，《SBAR交班記錄紙》默認(rèn)書寫空間不足，難以記錄，故改良了《SBAR交班記錄紙》格式。觀察部分護(hù)士未能充分掌握SBAR交班技巧，再進(jìn)行分組講解討論，以短片輔助培訓(xùn)，即場(chǎng)示范指導(dǎo)、交班實(shí)時(shí)回饋等。

2.5 計(jì)劃評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)工具

2.5.1 護(hù)士背景資料

護(hù)士背景數(shù)據(jù)報(bào)括年齡、護(hù)理年資、職級(jí)和教育背景，在計(jì)劃干預(yù)前收集。

2.5.2 中文版HES

劉璟瑩等[7]建立的中文版HES問卷包含13個(gè)問題。信度和效度檢驗(yàn)，顯示Cronbach’s α為0.907，重測(cè)信度為0.91；內(nèi)容效度為0.917，結(jié)構(gòu)效度由探索性因子分析及驗(yàn)證因素分析提取出三個(gè)因子，包括信息質(zhì)量（六個(gè)題目：信息更新、信息充分性、信息管理、信息交接、重要信息和注意力集中，F(xiàn)＝0.805～0.918）、互動(dòng)和支持（四個(gè)題目：解決問題、工作量、臨床問題和問題咨詢F＝0.566～0.820）、效率（三個(gè)題目：節(jié)省時(shí)間、信息相關(guān)性和信息有效性，F(xiàn)＝0.699～0.843），三個(gè)因子的關(guān)聯(lián)效度分別為0.416、0.494、0.414。

中文版HES于計(jì)劃開始前作基線資料收集；并作中間（措施介入第五周）評(píng)價(jià)，以了解實(shí)施上存在的困難；及作末期（措施介入第三個(gè)月）作評(píng)價(jià) 。

2.6 結(jié)果分析

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件作資料分析。對(duì)護(hù)士背景資料作描述，對(duì)中文版HES結(jié)果，正態(tài)數(shù)據(jù)以Pair Sample T-test比較介入前后的效果差異。

3 結(jié) 果

3.1 護(hù)士背景資料

計(jì)劃共有15位護(hù)士參與，至計(jì)劃末段評(píng)價(jià)，有2位護(hù)士因離職而流失，流失率為13.3%。護(hù)士年齡為30.0±6.5歲（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)偏差），護(hù)理年資為7.5±7.3年，當(dāng)中53.3%工作＜5年。職級(jí)分為高年資護(hù)士占20%（n=3）、中年資護(hù)士占13.3%（n=2）及低年資護(hù)士占66.7%（n=10）。93.3%護(hù)士（n=14）為護(hù)理本科學(xué)歷。

3.2 計(jì)劃評(píng)價(jià)

計(jì)劃前中文版HES的均數(shù)分值+標(biāo)準(zhǔn)偏差為66.46±8.0；計(jì)劃中期為67.00±8.2；計(jì)劃末期為72.08±6.8。其中計(jì)劃前-中期分?jǐn)?shù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.828）；計(jì)劃前-后期及計(jì)劃中-后期的分?jǐn)?shù)對(duì)比有統(tǒng)學(xué)顯注差異（P=0.022 及P=0.009）（表1）。

計(jì)劃前-后中文版HES的三個(gè)因子項(xiàng)目總分，因子1（信息質(zhì)量）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.456），因子2（互動(dòng)和支持）和因子3（效率）有統(tǒng)學(xué)顯注差異（P=0.037及P=0.043）（表2）。

表1 計(jì)劃前-中-后期中文版HES分?jǐn)?shù)比較

表2 因子項(xiàng)目總分的計(jì)劃前-后比較

4 討 論

4.1 影響計(jì)劃前-中-后期效果差異之因素

護(hù)理人員掌握標(biāo)準(zhǔn)交班技巧，能提高交班質(zhì)量，也能保證患者安全。計(jì)劃實(shí)行初期，因護(hù)士未形成SBAR交班習(xí)慣，短時(shí)間內(nèi)建立新交班模式存在困難，及《SBAR交班記錄紙》默認(rèn)書寫空間不足而使交班記錄困難，可能導(dǎo)致在中期評(píng)價(jià)無(wú)顯著結(jié)果。通過(guò)計(jì)劃中期干預(yù)措施，改良交班記錄紙，多次交班時(shí)即場(chǎng)示范指導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)SBAR的掌握，因此計(jì)劃后期有顯著效果。

4.2 影響HES各因子效困的因素

計(jì)劃前期，中文版HES因子1分?jǐn)?shù)已屬于中高水平（基線為32.62±4.6分），因基線水平相對(duì)較高，這可能反映護(hù)理人員對(duì)傳統(tǒng)交班方法在信息傳遞上相對(duì)滿意，故使用SBAR后，未能使評(píng)價(jià)結(jié)果有顯著差異。而因子2及因子3，在前期評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)均屬中等水平，因子2基線為19.62±3.4分，因子3基線為13.46±2.8分，在SBAR交班模式實(shí)施后，增加了護(hù)理人員之間的互動(dòng)與支持，及提高交班效率，而帶來(lái)顯注效果。

4.3 建議

鑒于計(jì)劃期間，病房因服務(wù)需求而調(diào)升床位數(shù)，患者數(shù)目增加，致計(jì)劃后交班時(shí)間未能與計(jì)劃前作比較。建議交班計(jì)劃開展，可考慮在計(jì)劃前-中-后期，對(duì)A-P-N三班分別作時(shí)間序列調(diào)查，作評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，客觀上反映SBAR交班效果。

5 總 結(jié)

SBAR溝通模式能有效提升交班質(zhì)量。為使護(hù)理人員能熟悉運(yùn)用SBAR溝通工具，透過(guò)SBAR交班綜合性介入措施，包括：建立科內(nèi)常用交班模版、使用SBAR交班記錄紙、組織交班技巧培訓(xùn)工作坊、指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化交班模式運(yùn)用方法（示范-演視-回視-討論）、調(diào)整交班常規(guī)、管理交班環(huán)境等措施，讓SBAR交班模式可持續(xù)實(shí)踐，從而達(dá)到提升交班質(zhì)量之目的，保障患者安全。