周光鬧 郭 凈 陳鐘杰 劉忠達 張尊敬

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

耐多藥肺結(jié)核仍然是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。它是指至少對異煙肼及利福平同時耐藥的結(jié)核病，具有治療費用高、治愈率低、病死率高的特點。根據(jù)WHO估算[1]，2017年全球新發(fā)耐多藥肺結(jié)核46萬例。目前結(jié)核病是全世界第九大死因，在傳染性疾病中排名第一，超過艾滋病，因此治療現(xiàn)癥的耐多藥肺結(jié)核患者不但是控制結(jié)核病的關(guān)鍵所在，也是亟待解決的難題。為進一步探索耐多藥肺結(jié)核患者胸部影像學(xué)特點與中醫(yī)證候兩者之間的相關(guān)性，完善和豐富耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候內(nèi)涵，筆者對浙江省麗水市臨床診斷明確的60例耐多藥肺結(jié)核患者進行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取從2010年4月至2016年12月間浙江省麗水市確診的耐多藥肺結(jié)核患者60例，其中男性44例，女性16例；年齡16～85歲，平均49.37±18.25歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①入選前2月內(nèi)痰分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果證實為耐多藥結(jié)核??；②影像學(xué)特點符合肺結(jié)核表現(xiàn)。

1.3 方法：分述如下。

1.3.1 中醫(yī)證型診斷方法：對60例耐多藥肺結(jié)核患者各癥狀出現(xiàn)頻率≥50%的癥狀[3]（咳嗽、口干咽燥、神疲乏力、消瘦、五心煩熱、潮熱），以及對舌脈象[3]（如脈細(xì)、脈數(shù)、脈澀、苔薄白、苔黃、苔膩、舌紅、舌淡、舌黯）進行聚類（K-Means聚類）。然后，中醫(yī)結(jié)核病專家參照聚類分析結(jié)果，結(jié)合專業(yè)知識，確定研究對象的中醫(yī)證型。

1.3.2 胸部CT檢查方法：使用螺旋CT掃描機（CT—Activion16型、上海涵飛醫(yī)療器械有限公司），常規(guī)掃描，從患者肺尖直至肺底進行連續(xù)掃描，層距為10mm、層厚為10mm，掃描參數(shù)在100～120KV之間、螺距在0.750～0.875之間，肺窗：窗寬在1000～1500之間，縱隔窗：窗寬400，在掃描過程中，空洞主要好發(fā)部位在兩肺上葉尖段以及下葉背段，另發(fā)現(xiàn)在掃描過程中肺結(jié)核空洞主要呈現(xiàn)橢圓形或者圓形，具有厚壁空洞和薄壁空洞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：收集患者臨床資料，確定胸部CT病灶特點并進行證候分析。主要統(tǒng)計中醫(yī)證型分布規(guī)律、胸部CT特點、證型與胸部CT之間的關(guān)系，研究對象的中醫(yī)證候分型采用快速聚類分析統(tǒng)計，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 倫理審批：研究實施獲得了麗水市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者參加項目前簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型聚類分析：對60例耐多藥肺結(jié)核患者常見臨床癥狀、舌脈象進行聚類（K-Means聚類），同時由中醫(yī)結(jié)核病專家結(jié)合專業(yè)知識，將調(diào)查對象分為四類主要癥候群，并確定每一類患者的主要證型特征。經(jīng)過分析結(jié)果顯示[3]：氣陰兩虛型31例，占比最高（51.67%）；其次為肺陰虧虛型14例（23.33%）；陰虛火旺型8例（13.33%），氣虛血瘀型7例（11.67%）。

2.2 耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分型與肺部病灶范圍相關(guān)性：60例耐多藥肺結(jié)核患者肺部病灶多居右上、左上、左下葉。其中7例氣虛血瘀型耐多藥肺結(jié)核患者肺部病灶均累及全肺葉，累及面積占全肺（71.43±17.73）%。31例氣陰兩虛型耐多藥肺結(jié)核患者中23例（74.19%）肺部結(jié)核病灶范圍累及全肺葉，累及面積占全肺（50.32±24.13）%，病灶累及兩肺上葉為著，其次是左下、右下、右中葉。肺陰虧虛、陰虛火旺型耐多藥肺結(jié)核患者肺部結(jié)核病灶在范圍上相近。見表1。

表1 耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分型與肺部病灶范圍相關(guān)性

2.3 耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分型與肺部病灶形態(tài)相關(guān)性：60例耐多藥肺結(jié)核患者肺部病灶形態(tài)以斑片影、結(jié)節(jié)灶、空洞、纖維增殖灶為著。31例氣陰兩虛型、7例氣虛血瘀型患者胸部CT均見斑片影、結(jié)節(jié)灶、纖維增殖灶；14例肺陰虧虛型、8例陰虛火旺型均見纖維增殖灶；13例（92.86%）肺陰虧虛型、7例（87.50%）陰虛火旺型見斑片影，14例（100%）肺陰虧虛型、7例（87.50%）陰虛火旺型見結(jié)節(jié)灶。6例（85.71%）氣虛血瘀型、5例（62.50%）陰虛火旺型、14例（45.16%）氣陰兩虛型、6例（42.86%）肺陰虧虛型查見空洞形成。鈣化灶在不同證型上查見的比例依次為50.00%（肺陰虧虛）、42.86%（氣血血瘀）、41.94%（氣陰兩虛）、37.50%（陰虛火旺）。樹芽征、粟粒灶、干酪性肺炎在耐多藥肺結(jié)核患者胸部CT上表現(xiàn)較少。見表2。

表2 耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分型與肺部病灶形態(tài)相關(guān)性

表3 耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分型與肺部空洞相關(guān)性

2.4 耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分型與肺部空洞相關(guān)性：60例耐多藥肺結(jié)核患者中31例肺部陰影伴空洞形成，11例見單個空洞，20例見多個空洞，27例可見厚壁空洞，以氣血血瘀型（85.71%）、陰虛火旺型（62.50%）患者空洞出現(xiàn)頻率較高。在空洞數(shù)量上，11例（68.57%）氣陰兩虛型患者胸部CT見多個空洞；3例（50%）肺陰虧虛型見多個空洞；1例（20%）陰虛火旺型見多個空洞；5例（83.33%）氣虛血瘀型見多個空洞。在空洞發(fā)生部位上，10例（71.43%）氣陰兩虛型耐多藥肺結(jié)核患者的右肺見空洞形成；4例（66.67%）肺陰虧虛型患者的左肺見空洞形成；4例（80%）肺陰虧虛型患者的左肺見空洞形成；4例（66.66%）氣虛血瘀型患者的兩肺同時見空洞形成。在空洞壁的厚度上，厚壁空洞在氣陰兩虛型、肺陰虧虛型、陰虛火旺型、氣虛血瘀型耐多藥肺結(jié)核伴空洞患者胸部CT上出現(xiàn)的頻率分別為92.86%（13/14）、83.33%（5/6）、80%（4/5）、83.33%（5/6）。見表3。

3 討論

中醫(yī)證候為疾病發(fā)生發(fā)展和演變過程中的綜合反映，以相應(yīng)的脈、舌、色、形、癥、神表現(xiàn)出來，能不同程度顯示人體病勢、病位、病性以及病因等，證候為中醫(yī)臨床治療和診斷邏輯起點，為辨證論治的核心[4]。因此，本次研究對耐多藥肺結(jié)核中醫(yī)證候與肺部影像相關(guān)性進行分析，完善和豐富耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候內(nèi)涵，從而提高中醫(yī)辨證論治水平。耐多藥肺結(jié)核屬中醫(yī)學(xué)“肺癆”范疇，中醫(yī)學(xué)多將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛四型辨證論治。本研究納入病例數(shù)為60例，以氣陰兩虛型最為多見（51.67%），這與本課題組前期的研究一致[5]，未發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛的患者，但有7例氣虛血瘀型患者。雖然耐多藥肺結(jié)核的診斷更注重痰分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，但是影像學(xué)診斷是其診斷的基礎(chǔ)，亦是療效評價的重要組成部分。本研究結(jié)果顯示60例耐多藥肺結(jié)核患者肺部病灶多居右上、左上、左下葉，病灶累及肺葉占全肺面積約50%，其中以氣虛血瘀型、氣陰兩虛型患者肺部病灶均累及肺葉范圍廣、面積大；60例患者肺部病灶形態(tài)以斑片影、結(jié)節(jié)灶、空洞、纖維增殖灶為著，31例氣陰兩虛型、7例氣虛血瘀型患者胸部CT均見斑片影、結(jié)節(jié)灶、纖維增殖灶；這與武倩喻等[6]、楊曉明等[7]研究的肺結(jié)核病灶分布特點相仿。此外，本研究著重分析了耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分型與肺部空洞相關(guān)性，結(jié)果顯示60例耐多藥肺結(jié)核患者中31例肺部陰影伴空洞形成，11例見單個空洞，20例見多個空洞，27例可見厚壁空洞，以氣虛血瘀型（85.71%）、陰虛火旺型（62.50%）患者空洞出現(xiàn)頻率較高；氣陰兩虛型、氣虛血瘀型耐多藥肺結(jié)核患者胸部CT以多個空洞為主；而陰虛火旺型以單個空洞為主；在空洞發(fā)生部位上，氣虛血瘀型患者空洞以兩肺并存居多，氣陰兩虛型空洞在右肺居多；肺陰虧虛型、陰虛火旺型患者左肺空洞較多。

本研究結(jié)合耐多藥肺結(jié)核患者的胸部影像學(xué)特點，通過分析胸部CT影像學(xué)與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型、氣陰兩虛型耐多藥肺結(jié)核患者肺部病灶累及肺葉范圍廣、面積大，其肺部病灶形態(tài)均可見斑片影、結(jié)節(jié)灶、纖維增殖灶，同時合并多個厚壁空洞，這可能與氣虛血瘀型、氣陰兩虛型耐多藥肺結(jié)核患者病程長、自身免疫調(diào)節(jié)能力差有關(guān)。同時，本研究發(fā)現(xiàn)陰虛火旺型耐多藥肺結(jié)核患者多見單個厚壁空洞，筆者認(rèn)為咯血的頻率、量與患者陰虛程度相關(guān)，陰虛火旺型患者是4個證型中陰虛最著者，因此，臨床上肺結(jié)核伴咯血患者屬陰虛火旺者最多。由于證候具有隱匿性、模糊性、多變性以及復(fù)雜性等特點，導(dǎo)致對證候辨識存在明顯的不確定性和主觀性，而中醫(yī)證候理論過程中所表達出的科學(xué)內(nèi)涵，至今未能全面顯示，導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展受到限制，使中醫(yī)診治特色發(fā)揮受到束縛，因此量化診斷、證候本質(zhì)、證候規(guī)范化是中醫(yī)學(xué)發(fā)展前進道路上需要解決的問題。本研究結(jié)果顯示，耐多藥肺結(jié)核患者的中醫(yī)證候與其胸部CT影像具有相關(guān)性，為量化耐多藥肺結(jié)核中醫(yī)證候奠定了基礎(chǔ)。