肖黨生 楊介鉆 方 輝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003

《傷寒論》中厥陰篇的內(nèi)容爭議頗多。近些年來，國內(nèi)的一些學(xué)者對厥陰進行了廣泛而深入的討論[1-4]。筆者在理論研究中建立了新型理論模型，同時結(jié)合臨床實踐發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》中厥陰病形成的機理在于人體陰血恢復(fù)過程出現(xiàn)異常，其內(nèi)涵遠不止厥陰篇的內(nèi)容，《金匱要略》中的各個篇章應(yīng)該是從《傷寒論》厥陰篇章中分割后而形成的。

1 新型理論模型的建立

建立理論模型，通過對理論模型的分析，再在實踐中進行驗證，這是現(xiàn)代科學(xué)研究的重要手段。筆者以傳統(tǒng)中醫(yī)理論的陰陽學(xué)說為核心，結(jié)合現(xiàn)代生理學(xué)研究基礎(chǔ)，分別在細胞水平和人體水平構(gòu)建了理論模型[5-6]，現(xiàn)將模型以圖示的方式列出如下。

圖1 細胞內(nèi)代謝過程模式圖

圖2 人體內(nèi)代謝過程模式圖

在細胞代謝模式圖中，細胞內(nèi)有兩個核心生理過程。一個是能量物質(zhì)氧化成代謝終產(chǎn)物的過程，這是一個化氣過程，屬陽；另外一個是基因表達過程，這個過程以DNA復(fù)制，轉(zhuǎn)錄以及蛋白質(zhì)合成為基礎(chǔ)（即中心法則），通過蛋白質(zhì)構(gòu)建細胞結(jié)構(gòu)，從而維持細胞功能和結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，屬陰。這兩個核心代謝通路可以進行適當(dāng)切分：代謝終產(chǎn)物的排泄屬太陽經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)；能量物質(zhì)進入細胞后的轉(zhuǎn)換過程屬于少陽經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)；能量物質(zhì)的形成過程屬于陽明經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。細胞中的遺傳信息是少陰經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)；以中心法則為核心的蛋白質(zhì)合成過程是厥陰經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)；蛋白質(zhì)合成后發(fā)揮其生理功能，并在完成其生理功能后降解的過程就屬于太陰經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)[7]。

在人體模型中，能量代謝過程和干細胞分裂分化過程是體內(nèi)的兩個核心生理過程。能量代謝過程的核心在于將食物氧化成代謝終產(chǎn)物，屬陽。干細胞分裂分化包括干細胞存儲、動員，體細胞生成、死亡等過程。通過這一過程，受精卵細胞可以發(fā)育成為成熟個體，人體也能夠維持生理結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定，并在損傷后進行修復(fù)。干細胞分裂分化過程伴隨有人體生理結(jié)構(gòu)的形成，屬陰。人體中的這兩個生理過程進行適當(dāng)切分后就可以建立三陰三陽的生理學(xué)基礎(chǔ)：食物在胃腸道的消化吸收過程屬于陽明；吸收后的能量物質(zhì)進行轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)運過程屬于少陽；能量物質(zhì)徹底氧化和代謝終產(chǎn)物的排泄屬于太陽；干細胞的存儲屬于少陰；干細胞動員后通過分裂分化生成體細胞的過程屬于厥陰；體細胞行使生理功能，并在完成生理功能后死亡就屬于太陰[7]。

細胞是人體結(jié)構(gòu)和功能單位。人體內(nèi)的能量代謝過程是以細胞的能量代謝過程為基礎(chǔ)，進行了相應(yīng)的延伸。人體中干細胞分裂分化過程是以細胞內(nèi)基因表達為基礎(chǔ)，并且是細胞基因表達的外在體現(xiàn)。無論在人體還是細胞中，能量代謝過程都是核心，這也是氣一元論在細胞水平和人體水平的具體體現(xiàn)。

2 厥陰經(jīng)的現(xiàn)代生理學(xué)基礎(chǔ)

在細胞中，厥陰經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)就是以中心法則為基礎(chǔ)的蛋白質(zhì)合成過程。在人體中，厥陰經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)是干細胞分裂分化過程。無論是細胞還是人體之中，厥陰經(jīng)都體現(xiàn)了生命現(xiàn)象的本質(zhì)特征：構(gòu)建生命體結(jié)構(gòu)；維護生命體的生理結(jié)構(gòu)及其功能的穩(wěn)定性；在抗損傷過程中實現(xiàn)生命體的自我修復(fù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對厥陰經(jīng)的論述中也或多或少隱含著這種認識。

2.1 厥的含義：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！边@是《傷寒論》中對“厥”的解釋?！墩f文解字》指出“厥，發(fā)石也”，用現(xiàn)代語言表述就是“發(fā)射石塊”?！墩f文解字》和《傷寒論》中對“厥”的解釋存在非常大的差異。張仲景以及更早的醫(yī)家使用“厥”字必然蘊含深刻的含義?！端貑枴れ`蘭秘典論》中載：“腎者，作強之官，伎巧出焉?！薄案握?，將軍之官，謀慮出焉?！蹦I藏精，腎精化血是人體所有生命現(xiàn)象的基礎(chǔ)，這就是“腎者，作強之官，伎巧出焉”的意義所在。腎精耗竭，人體死期也將至。存儲于人體的腎精只能以少量、逐次、連續(xù)動員的方式進入厥陰肝經(jīng)化血濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸?！案握?，將軍之官，謀慮出焉”，這可以理解為肝決定了腎精動員的數(shù)量，化血多少，以及對化生的陰血分配。從象思維的角度來看：腎精動員量就如同投石機的裝石量；如何化血，能夠化生多少血量，化血后如何進行分配就如同投石機如何發(fā)射，發(fā)射強度以及發(fā)射到何方等。腎精動員不足，化陰生血能量下降或者分配不當(dāng)，臟腑得不到濡養(yǎng)，出現(xiàn)陽無所附，化氣能力下降，機體產(chǎn)熱不足，形成手足逆冷的表現(xiàn)。由此可見，“厥”字的應(yīng)用確有獨到、準確之處。陰陽氣相順接的過程就是指陰精化血濡養(yǎng)臟腑并推動臟腑進行化氣的過程。腎精出現(xiàn)不足，厥陰經(jīng)的化血濡養(yǎng)能力就會出現(xiàn)異常，臟腑就出現(xiàn)陰血虧虛，化氣能力不足，外在表現(xiàn)就可以是手足逆冷。

2.2 陰陽氣相順接的現(xiàn)代生理學(xué)基礎(chǔ)：細胞中的DNA和人體中的干細胞系統(tǒng)可以認定是腎精的生理學(xué)基礎(chǔ)[5-7]。DNA結(jié)構(gòu)決定其具有存儲遺傳信息和指導(dǎo)蛋白質(zhì)合成的雙重功能。中心法則顯示，蛋白質(zhì)的合成既需要遺傳信息轉(zhuǎn)錄，也需要以氨基酸為主的能量物質(zhì)作為底物（包括單糖和脂類）。DNA損傷，遺傳信息喪失，RNA合成障礙以及能量物質(zhì)供應(yīng)不足都會導(dǎo)致細胞內(nèi)蛋白合成下降，進而影響細胞功能（見圖1）。

骨髓中的間充質(zhì)干細胞可以視作人體內(nèi)干細胞儲備庫[8]。骨髓中干細胞不僅可以分裂分化形成血細胞，還能夠遷徙到人體各種組織器官后定向分裂分化形成體細胞，實現(xiàn)人體組織細胞的更新，并通過體細胞完成組織器官正常的能量代謝和生理功能。干細胞的分裂分化過程需要吸收細胞外的單糖、脂肪酸以及氨基酸等能量物質(zhì)，并將部分能量物質(zhì)轉(zhuǎn)變成為自身生理結(jié)構(gòu)。在分裂分化過程中，干細胞內(nèi)的基因進行了有序的啟動和關(guān)閉，主導(dǎo)著干細胞分裂分化方向和體細胞的生成。

綜上，“陰陽氣相順接”的現(xiàn)代生理學(xué)基礎(chǔ)就是在遺傳信息指導(dǎo)下，細胞將以氨基酸為主的能量物質(zhì)作為底物合成蛋白質(zhì)，并通過蛋白質(zhì)來指導(dǎo)細胞內(nèi)的能量代謝過程。同樣的生理過程如果發(fā)生在干細胞內(nèi)，則會推動干細胞分裂分化形成體細胞，并通過體細胞執(zhí)行認識生理代謝功能。能量物質(zhì)缺乏，遺傳信息表達減少，干細胞分裂分化過程受阻，這些都會導(dǎo)致能量代謝過程下降，陰陽氣相順接出現(xiàn)障礙，手足厥冷也就不可避免。

3 《傷寒論》中厥陰病的范疇

厥陰經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)涉及了人體和細胞內(nèi)生理結(jié)構(gòu)的更新。根據(jù)厥陰經(jīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)，厥陰病就可以理解成為人體內(nèi)化血過程的失常，涉及到臟腑之陰，波及到上、中、下三焦，病變廣泛，看似雜亂無章，但核心明確?！柏赎幹疄椴?，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！边@是厥陰病的提綱證。提綱證中的“消渴，氣上撞心，心中疼熱”涉及到了心肺。張仲景只在厥陰提綱證和《金匱要略》“肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治”中提到了消渴，筆者認為消渴是肺臟陰血化生出現(xiàn)異常，這種異常將會導(dǎo)致肺痿、肺癰以及咳嗽上氣等疾病?！秱摗分械摹跋省敝皇且环N漸進消退的渴感，不需要過多進水。因此，其中的第377條言：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈?！奔礊榇死怼！皻馍献残?，心中疼熱”是對心的病變的描述，大致相當(dāng)于心慌、心悸、心煩以及心胸疼痛等臨床表現(xiàn)。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，除了氣質(zhì)性心臟病、冠心病外，焦慮癥、抑郁癥等精神類疾病的癥狀都伴隨有心慌心悸或者煩躁不安的表現(xiàn)[9-10]。反之，患者以心慌心悸為主訴時常兼有焦慮或者抑郁情緒的表現(xiàn)。腎精化血過程出現(xiàn)異常可以導(dǎo)致心血不足，臨床就可以伴隨“氣上撞心，心中疼熱”等癥狀?！案握撸瑢④娭?，謀略出焉”，肝血不足就會伴有謀略出現(xiàn)異常，可以表現(xiàn)為焦慮、抑郁或者煩躁不安等，這也是《金匱要略》中百合狐惑病的病機所在。當(dāng)然，《金匱要略》中的“奔豚氣病脈證治”篇和“胸痹心痛短氣病脈證治”篇也可以看做是對“氣上撞心，心中疼熱”的具體注解，也應(yīng)該歸于厥陰病。

現(xiàn)代干細胞研究表明，細胞的分裂過程中伴隨有一定程度的分化現(xiàn)象。幼稚細胞具有一定的分裂能力，又伴有功能分化，具備特異性功能，但功能不強，如網(wǎng)織紅細胞、幼稚白細胞等。從細胞水平來看，新合成的蛋白質(zhì)多為蛋白原甚至前蛋白質(zhì)原，其生物活性也不強，需要進一步進行剪切、修飾之后才能最終成為具有生物活性的蛋白質(zhì)。從這個角度來講，厥陰經(jīng)進行著化血過程，但新生之血的功能偏弱?！梆嚩挥?，食則吐蛔”就是對這種現(xiàn)象的寫照?！梆嚒北砻飨δ艽嬖?，“不欲食”表明消化吸收功能不強，此時飲食僅能部分滿足生理需要，但不充分，可能誘發(fā)蛔蟲上竄而爭搶水谷的現(xiàn)象，即“吐蛔”。此時如果進食過量則會出現(xiàn)“除中”，即使不出現(xiàn)除中也會出現(xiàn)癰膿，其機理在于厥陰之血尚不足以將過量的水谷化氣，相反過量的水谷阻礙腎精化血，從而生痰生膿，肺部可以出現(xiàn)肺癰，腹部導(dǎo)致腸癰。從這一角度講，《金匱要略》中“瘡癰腸癰浸淫瘡病脈證并治”篇可以回歸于厥陰病的范疇。消化系統(tǒng)吸收功能不強大還表現(xiàn)為不能耐受藥物的攻下作用，從而表現(xiàn)為“下之利不止”的下焦癥狀。這里需要說明厥陰病不是禁下，厥陰病中有小承氣湯證，實踐中也發(fā)現(xiàn)“饑而不欲食”的病人伴有腹脹表現(xiàn)，或是出現(xiàn)嘔逆的表現(xiàn)（厥陰肝氣上沖而致反胃），適度下氣化濕則可以促使病情好轉(zhuǎn)，所禁忌的是攻下和峻下。由此可見，《金匱要略》中“嘔吐噦下利病脈證治”也該屬于厥陰病內(nèi)容。

筆者認為，厥陰病遠不止上述內(nèi)容。凡是涉及到腎精化血過程異常的疾病都應(yīng)歸于厥陰病，《金匱要略》中“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治”“五臟風(fēng)寒積聚病脈證治”“趺厥手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蚘蟲病脈證治”和婦科三篇都可以歸屬厥陰病之中?！秱摗分械摹笆硰?fù)勞復(fù)陰陽易”篇中的內(nèi)容也需要歸于厥陰病篇。

4 厥陰病誤解原因淺析

張仲景在撰寫《傷寒雜病論》的過程中應(yīng)該對厥陰病有非常明確和完整的認識?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的簡略表述導(dǎo)致了后世醫(yī)家對厥陰病形成了誤解和爭議?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！边@段論述是對人體內(nèi)化氣過程的簡要論述，即通陽過程的論述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中似乎缺少關(guān)于化血過程的論述。結(jié)合圖2以及對厥陰病的認識，筆者認為化血過程應(yīng)該表述如下：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，下合腎精，入肝化血，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，復(fù)歸陽明?！叭敫位?，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸”則屬于厥陰肝經(jīng)的生理基礎(chǔ)?！皬?fù)歸陽明”則屬于太陽經(jīng)血分證轉(zhuǎn)陽明的生理學(xué)基礎(chǔ)。結(jié)合現(xiàn)代生理學(xué)來看，食物在消化道內(nèi)消化吸收以后，為干細胞分裂分化過程提供物質(zhì)基礎(chǔ)，推動干細胞分裂分化形成體細胞，實現(xiàn)細胞更新，或者損傷組織的修復(fù)，而死亡細胞則被降解形成能量物質(zhì)后再次被氧化降解。這就是人體內(nèi)另外一條非常重要的代謝途徑，可以稱之為長代謝途徑（見圖2）。由于這條代謝途徑的存在，人體內(nèi)所有的代謝過程就形成了一條封閉的環(huán)路。如果這條環(huán)路中干細胞分裂分化過程出現(xiàn)異常，導(dǎo)致生血化陰的過程出現(xiàn)障礙，這就會出現(xiàn)相應(yīng)的厥陰病表現(xiàn)。由于陰精化血將濡養(yǎng)所有臟腑、四肢百骸，人體任何一個臟腑陰血化生障礙出現(xiàn)異常都可以歸于厥陰病的范疇，這就表明厥陰病病變的廣泛性。故可認為《金匱要略》中的內(nèi)容是從《傷寒雜病論》中分離出來的。

5 結(jié)語

中醫(yī)學(xué)有著悠久的歷史，積累了豐富的理論和實踐經(jīng)驗。以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，能夠從新的視角來認識和理解中醫(yī)，并應(yīng)用中醫(yī)。近幾十年來，眾多的學(xué)者從不同的角度來審視中醫(yī)，如循證醫(yī)學(xué)、系統(tǒng)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)以及大數(shù)據(jù)等等。在堅持傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維過程中，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，可以形成對生命現(xiàn)象、生命本質(zhì)的新認識，以此為基礎(chǔ)，構(gòu)建理論模型。通過這一模型，能夠從理論上合理闡述中醫(yī)理論體系中核心概念的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，并提出對張仲景《傷寒論》的新觀點和新見解。對厥陰病的認識和探討是應(yīng)用這一理論模型的嘗試。當(dāng)然，應(yīng)用這一理論模型，將會有助于探討太陽經(jīng)、少陽經(jīng)、陽明經(jīng)、太陰經(jīng)以及少陰經(jīng)的現(xiàn)代生理論基礎(chǔ)。這就需要更為深入的研究。