田琳琳

摘要：在醫(yī)改以及政府會計制度改革的背景下，大型公立中醫(yī)院的發(fā)展面臨重大的機遇和挑戰(zhàn)。本文通過分析當前財務風險增大的現(xiàn)狀，找出當前中醫(yī)院內(nèi)控制度以及經(jīng)理管理方面的問題，并針對這些問題提出了完善內(nèi)控制度，防范財務風險的意見和建議。從財務的視角出發(fā)，擴展到整個大型公立中醫(yī)院的制度改革。

關鍵詞：財務風險;內(nèi)控管理;全成本核算

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，取消藥品加成、落實藥品購銷兩票制等政策的相繼出臺，對公立醫(yī)院的管理提出了更高的要求，而這對于藥品收入與醫(yī)療收入占比居高不下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、長期以來過分依賴藥品收入的大型公立中醫(yī)院而言，無疑是帶來了沉重的打擊。于政府層面而言，醫(yī)院不以增收為目的，要求醫(yī)院要時刻以公益性為先，以減輕人民群眾的就醫(yī)負擔;而就醫(yī)院層面而言，醫(yī)院增收才能擴大經(jīng)濟規(guī)模，提高員工福利，實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)健康有序的發(fā)展。2019年1月1日，所有公立醫(yī)院要執(zhí)行政府會計制度改革，要求財務會計與預算會計平行記賬，適度分離并相互銜接，實現(xiàn)雙功能、雙基礎、雙報告，這無疑是對醫(yī)院的財務工作和內(nèi)控管理提出了更高的要求。面對這種嚴峻的改革現(xiàn)狀，誰能抓住發(fā)展機遇，率先轉(zhuǎn)變發(fā)展思路、完善內(nèi)控制度、加強預算管理、降低醫(yī)療成本，誰就在改革的浪潮中抓住了先機。

一、新形勢下財務風險增大的現(xiàn)狀

（一）宏觀環(huán)境多變，管理人員缺乏風險管理意識

當今公立醫(yī)院在醫(yī)改的大環(huán)境下艱難前行，中醫(yī)院雖然受到黨中央領導的大力扶持，在政策條款方面也對發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)多有傾斜。但是在地方的醫(yī)藥改革浪潮中，往往忽視了中醫(yī)院這個弱小群體的發(fā)展訴求，在財政撥款方面，對于中醫(yī)院的扶持捉襟見肘。面臨這種艱難境遇，作為中醫(yī)醫(yī)院的管理層本應樹立風險意識，及時完善內(nèi)部經(jīng)濟體制。但現(xiàn)實情況下，管理人員往往缺乏風險意識，因循守舊，消極度日，內(nèi)控決策失誤較多，導致醫(yī)院上行下效、整體工作人員在工作中消極應付，敷衍了事，缺乏團隊意識，集體榮譽感缺失，長此以往導致醫(yī)院的發(fā)展停滯不前。

（二）醫(yī)院資金流動性差，資產(chǎn)結(jié)構不合理

公立醫(yī)院普遍存在固定資產(chǎn)占比過高，而有些固定資產(chǎn)達不到預期的利用率，增值能力差，收益性低。很多閑置報廢的國有資產(chǎn)由于處置審批手續(xù)繁雜長久以來掛在賬目上，導致國有資產(chǎn)虛高，賬實不符。而另一方面，醫(yī)院資金流動項目較多，流動資金較少，資金流動性較差，導致存量資產(chǎn)的運營風險較高。應收賬款占比較大，壞賬長期掛賬處理不及時，資產(chǎn)結(jié)構不合理。

（三）自行墊付資金過多，過分依賴長期借款

由于我國醫(yī)保政策要求醫(yī)院在患者就醫(yī)時及時報銷醫(yī)保費用，而這些費用需由醫(yī)院自行墊付，再到醫(yī)保中心申報撥款，而往往達到限額之后醫(yī)保中心就不再撥付后續(xù)款項，導致醫(yī)院自行墊付資金過多，用于醫(yī)院管理和建設的運轉(zhuǎn)資金減少。迫于無奈醫(yī)院大多會選擇向銀行借款，負債經(jīng)營的現(xiàn)象越來越嚴重。而對于借款的長期依賴，導致醫(yī)院承擔巨大的利息支付壓力，日常經(jīng)營收不抵支。

（四）醫(yī)院成本配置不合理，科學管理水平不高

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化，要求醫(yī)院在科室成本核算的基礎上增加病種成本核算，這對公立醫(yī)院的成本核算方面提出了更高的要求。而醫(yī)院的藥品和衛(wèi)生材料品類繁雜，大多數(shù)醫(yī)院并未實行一物一碼的跟蹤管理，物資的消耗無法全程追蹤，阻礙了全成本核算的發(fā)展，對成本會計的工作造成很大負擔。

（五）用人機制和崗位設計方面制度陳舊、形同虛設

當前一些醫(yī)院各科室之間橫向溝通欠缺，工作效率低下;崗位要求與人員素質(zhì)一相符，人員結(jié)構復雜，學歷水平參差不齊;醫(yī)院管理制度陳舊、執(zhí)行力度差;工作人員考核制度缺失;醫(yī)護人員對待患者態(tài)度冷漠，醫(yī)療服務主動性差。而對于中醫(yī)院而言，還普遍存在人才年齡結(jié)構偏大，長期以來中醫(yī)藥文化的傳承和人才培養(yǎng)多見于傳統(tǒng)的師帶徒模式，“中醫(yī)越老越吃香”的觀念深入人心，先入為主，使得中醫(yī)院的人才建設速度緩慢，遠遠落后于人民群眾對于健康養(yǎng)生的需求。除此之外，中醫(yī)醫(yī)院的人才培養(yǎng)普遍存在重醫(yī)輕藥、重醫(yī)輕護的現(xiàn)象，醫(yī)生的學歷越來越高，而藥劑學和護理人才的水平停滯不前，勢必會影響到臨床一線的治療，于中醫(yī)院的發(fā)展更是一大阻礙。

（六）公立醫(yī)院高速擴張，由此引發(fā)財務風險增大

自上世紀90年代起，公立醫(yī)院邁入高速擴張的新時代。而過快的增長，帶來了一系列的問題和風險。2014年6月，國家衛(wèi)計委印發(fā)了《關于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，要求控制大型公立醫(yī)院的過快擴張，防止可能造成的管理以及財務風險。由此我們看到，公立醫(yī)院的高速發(fā)展給我們帶來了機遇的同時也帶來了莫大的挑戰(zhàn)，要求醫(yī)院的管理者提高內(nèi)控管理水平，建立醫(yī)院風險評估機制，加強財務管理，降低經(jīng)濟風險。

二、新形勢下防范財務風險的建議與措施（財務管理方面）

（一）優(yōu)化財務管理內(nèi)控制度，樹立風險管理意識

面對醫(yī)療改革以及資本市場的崛起，財務部門應該更多地參與到醫(yī)院的運營。現(xiàn)代醫(yī)院財務管理的專業(yè)判斷不再局限于會計、審計人員的財務知識，更要得到醫(yī)院領導和醫(yī)療專家的支持和認可。醫(yī)院的管理者首先要轉(zhuǎn)變財務管理觀念，重視并積極優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)控管理制度，通過領導班子巡視制度、關鍵風險點控制法進行重點管控，將醫(yī)院內(nèi)控條款與權、責、利相統(tǒng)一，真正落到實處。更要調(diào)動醫(yī)院全體職工的內(nèi)控意識，集思廣益，相互監(jiān)督，從而保證內(nèi)控制度的實施效果。

（二）通過投資管理，盤活存量資產(chǎn)

財務人員可以通過賬齡分析法、客戶信用調(diào)查，減少存量資產(chǎn)的運營風險。在資產(chǎn)性設備購置方面，事前做好可行性分析，分析設備的先進性、盈利性;事中從效益、質(zhì)量、效率方面做好追蹤評價分析;事后也要做好跟蹤反饋，上下聯(lián)動，做到評估工作常態(tài)化。在現(xiàn)金管理方面，通過七天通知存款等公司理財業(yè)務實現(xiàn)資金的保值增值。

（三）利用OPM策略和財務杠桿原理，加強籌資管理

現(xiàn)代醫(yī)院管理提高資金的流動性，不意味著必然維持很高的運營資本和流動比率，還可以通過OPM策略，充分利用醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢，增強與藥商討價還價的能力，在一段時間內(nèi)占用營運負債資金，以提高資金的使用效率。充分理解財務彈性原理，提高單位動用閑置資金和剩余負債的能力。財務人員還可以通過財務杠桿作用，保持一定的負債比率可以適當?shù)亟档唾Y金成本，為醫(yī)院的財務管理帶來增值效應。

（四）增加病種核算方法，實現(xiàn)全成本核算

現(xiàn)階段醫(yī)院的成本結(jié)構分析過于單一，藥品以及衛(wèi)生材料的成本無法全程追蹤，無法實現(xiàn)病種核算的新要求。醫(yī)院應該依靠信息化手段，將醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和企業(yè)資源管理系統(tǒng)ERP以及財務核算軟件結(jié)合起來，將財務審核內(nèi)控的關鍵點前置到物資流通的各個環(huán)節(jié)，為成本會計的核算提供有力依據(jù)。增加病種核算方法，早日實現(xiàn)成本的精細化管理，為醫(yī)院決策者提供有力的數(shù)據(jù)支持。

（五）推行全面預算管理，加強全面預算績效管理

醫(yī)院建立健全預算內(nèi)部管理體制，包括財務預算的編制、審批、執(zhí)行、決算都要求全體職工參與，建立預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應用的預算管理機制。要求各科室月末編制本科室下月預算支出明細，超出預算的要求采購部門走臨時采購審批手續(xù)，將科室績效與預算管理成果掛鉤，真正實現(xiàn)醫(yī)院開源節(jié)流、減少浪費、物盡其用。

（六）將醫(yī)院外審與內(nèi)審相結(jié)合，完善審計流程

現(xiàn)如今，醫(yī)院的內(nèi)部審計部門主要以核算績效獎金為主要工作內(nèi)容，沒有發(fā)揮出內(nèi)審部門的作用。醫(yī)院應根據(jù)自身的發(fā)展特點，建立完善的內(nèi)部審計機構，要求審計人員要有專業(yè)的知識和能力，根據(jù)審計的內(nèi)容和時間點做出分類，為醫(yī)院的績效考核以及人事任免做出實質(zhì)性的判斷。將外審機構與內(nèi)審相結(jié)合，多聽取會計師事務所人員的意見和建議，更好地發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督作用。

三、新形勢下防范財務風險的建議與措施（內(nèi)控管理方面）

（一）加強醫(yī)院信息化建設，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

當今醫(yī)院的發(fā)展，網(wǎng)絡中心在醫(yī)院的整個信息建設發(fā)展中起到舉足輕重的作用。醫(yī)院的分診掛號系統(tǒng)、微信支付寶收費系統(tǒng)、醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)以及人力資源系統(tǒng)、財務核算軟件都需要醫(yī)院加強網(wǎng)絡安全建設，保障醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展。

（二）重視中醫(yī)人才建設，建立學習型醫(yī)院

美國著名的心理學家亞伯拉罕·馬斯洛認為，當人的尊重和自我實現(xiàn)需求得到滿足后，將會極大激發(fā)人的工作潛力。醫(yī)院是技術和知識密集型產(chǎn)業(yè)，對于中醫(yī)醫(yī)院而言，如何引進和培養(yǎng)人才，建立一支優(yōu)秀的人才梯隊，實現(xiàn)中醫(yī)文化的傳承是重中之重。在科研立項、學術交流、進修培訓方面要給予人才優(yōu)惠政策，在職稱晉升、推薦先進方面要有先考慮對醫(yī)院有貢獻的人員，最大限度的調(diào)動人才的積極性和創(chuàng)造性。

（三）加強創(chuàng)新，保持醫(yī)院發(fā)展活力

要結(jié)合本地區(qū)的中醫(yī)藥文化底蘊，突出中醫(yī)藥特色，在鼓勵采用針灸、推拿按摩、中藥飲片等傳統(tǒng)中醫(yī)療法的同時，給年輕醫(yī)師更多的跟師抄方的機會，學習整理中醫(yī)的學術經(jīng)驗和技術專長，增強創(chuàng)新能力，在工作中總結(jié)經(jīng)驗，運用多種手法為患者減輕病痛，為醫(yī)院的發(fā)展注入新的活力。

（四）利用新媒體宣傳推廣中醫(yī)文化

中醫(yī)院的發(fā)展需要跟上時代的步伐，新媒體的出現(xiàn)可以加快人們對于中醫(yī)傳統(tǒng)療法的認知。醫(yī)院可以充分利用電視媒體、廣播、微信、微博來增加中醫(yī)文化傳播的覆蓋面，廣泛傳播中醫(yī)藥文化理念和價值觀，增強人們對于中醫(yī)醫(yī)院的認可度。

（五）提高醫(yī)護人員責任心，打造一流服務品牌

許多現(xiàn)代化中醫(yī)院硬件設施非常完善，醫(yī)院規(guī)模也很大，但是患者的就醫(yī)體驗卻很差，主要是因為醫(yī)院的服務窗口缺乏溝通技巧和耐心，醫(yī)護人員責任心不強。作為現(xiàn)代醫(yī)院的管理者，除了治愈率指標的提升，打造一流的服務品牌，提升醫(yī)院的文化氛圍也是重中之重，唯有如此才能在競爭激烈的大環(huán)境中謀求發(fā)展。

（六）持續(xù)改進是內(nèi)控的主題，健全內(nèi)控長效機制

新形勢下財務風險加劇的現(xiàn)狀存在于每一家大型公立醫(yī)院之中，而中醫(yī)院作為一個特殊的群體，更應該抓住機會逆風而行，激流勇進。從醫(yī)院內(nèi)控的方方面面加強管理，防范財務風險，從醫(yī)院的管理者到每一位職工都要給予足夠的重視，將持續(xù)改進內(nèi)控作為醫(yī)院發(fā)展的主題。

四、結(jié)語

中醫(yī)醫(yī)院管理既有一般大型公立醫(yī)院管理的共性，也有其特殊性。面對醫(yī)改政策的全面推行以及政府會計制度改革的新形勢，中醫(yī)醫(yī)院要樹立風險意識，一方面，通過投資、籌資管理、全成本核算、全面預算管理等財務手段加強經(jīng)濟管控;另一方面，加強信息化建設，重視人才培養(yǎng)、創(chuàng)建學習型醫(yī)院，提高服務質(zhì)量，打造一流服務品牌。健全長效機制，不斷推進中醫(yī)藥事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

參考文獻：

[1]方芳.探討加強財務分析提高醫(yī)院經(jīng)濟管理水平[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，5 （11）：115-116.

[2]廖淑斌.新醫(yī)改政策下醫(yī)院財務管理內(nèi)控制度的創(chuàng)新[J].中國衛(wèi)生標準管理，2018，9 （12）：19-21.

[3]張文良，鄭寬晨，仇婭，王煒.三級公立醫(yī)院財務彈性的實證分析與評價[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2018 （6）：67-69.

[4]張濤，羅昊宇，張華玲.我國公立醫(yī)院規(guī)模擴張?zhí)攸c及控制策略研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018，9 （12）：19-21.

[5]鄒敏.試論醫(yī)院財務風險的成因與對策.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，25 （1）：18-19.

[6]徐道富，鐘永超.基于中醫(yī)藥文化核心價值視角下的中醫(yī)醫(yī)院管理[J].江西中醫(yī)藥，2018，9 （9）：49.