■文／韓高 彭美華 袁小麗

第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調查顯示，我國高齡老人達3000多萬，失能老人達4000多萬，老年人自報需要照護服務的比例為15%，比2000年上升近9個百分點，高齡老人這一比例更是上升近20個百分點，達到41%。2016年，我國試點建立長期護理保險制度，截至2018年10月，試點地區(qū)制度覆蓋人口超過5700萬，基金人均支付達5998元，為廣大失能人員增添了安全感和獲得感?；诨I資與服務是長期護理保險制度的兩端，籌資端應該保持穩(wěn)定可持續(xù)，服務端應該避免 “有保險無服務”的現象。本文以長護服務供給為研究對象，總結分析國內外長護服務供給特征并提出服務供給改進策略。

部分國家長護服務供給特征

縱觀國際社會，部分老齡化國家已經建立長期護理保險制度，各國照護服務供給特征如下：

照護服務選擇居家為主。照護服務與醫(yī)護服務差異明顯，照護服務以居家為主。德國照護服務供給原則是“居家照護優(yōu)先于機構照護”，從2013年到2016年，德國失能人員選擇居家照護的占比由63%上升到72%。2013年日本“護理給付費實態(tài)調查”顯示，選擇居家照護人數占比67%。2008—2011年，韓國機構照護由40.3%降低到33.9%，家庭照護由59.7%提高到66.1%。

服務內容豐富，可選性強。長期護理保險保障范圍，一般涉及生活照料和醫(yī)療護理兩個層面。荷蘭長期照護服務內容豐富，可以提供家政服務、交通服務、餐飲服務、家庭護理等。德國長期護理保險負責生活護理和醫(yī)療照護，不包括家政服務，服務特色是自由選擇，靈活組合，失能者可同時選擇居家服務和機構照護，可同時申請津貼和服務，也可選擇親屬照護和機構照護組合，兼顧親情與專業(yè)。日本提供護理服務和預防服務兩大類，護理服務包括居家服務、地域密切銜接型服務和機構服務三種，預防服務包括護理預防服務計劃和護理預防健康管理。綜上所述，各國照護服務內容豐富、分類細致、具備選擇性等特征。

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照護服務市場化趨勢明顯。隨著老齡化水平不斷提高，各國照護服務供給普遍不足，大多采取市場化策略增加供給。以色列實行購買者和服務者分離策略，推行照護服務市場化改革，70%服務由營利性照護機構提供，公共部門得以節(jié)約成本，提高效率。日本為避免“有保險無護理”的情況，持續(xù)執(zhí)行“黃金計劃”（1989年）、“新黃金計劃”（1994年）、 “黃金計劃21世紀” （1999年），照護人力和機構持續(xù)增加，大大提升了服務能力。韓國執(zhí)行激進的照護市場化改革，公私機構執(zhí)行同等補貼政策，到2015年，私人部門提供70%—80%護理服務。

照護服務質量持續(xù)改進。長期護理保險應該為失能人員購買優(yōu)質服務，各國都重視照護質量監(jiān)督與管理。荷蘭將照護機構質量評估等級納入定點資格管理，運用合理照護質量框架開展質量評估，并公布評估結果。德國由醫(yī)療審查委員會負責照護服務質量監(jiān)督，2011年開始執(zhí)行無預警質量核查，編制服務質量報告并向社會公開。美國、英國和日本等國建立了護理管理體系，加強需求評估、資源分配、過程與結果檢測，不斷改進服務質量。

長護服務供給國內比較

長期護理保險制度試點以來，15個試點城市新增養(yǎng)老機構200多家。即便如此，據中國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計，我國長護服務人員缺口高達800余萬。

居家照護是理性選擇。長期護理保險試點一年數據顯示，南通市提供居家上門服務33122人次，成都市享受待遇的失能人員16543人，居家照護占81.8%，青島市居家照護比例達到83.38%。可見，長護服務以居家照護為主，這與居家養(yǎng)老的政策取向保持一致，與前述國際社會的改革趨勢不謀而合。試點地區(qū)長護保險政策普遍顯示鼓勵居家照護的制度特征，譬如上海市社區(qū)居家照護補償比高于機構5個百分點，成都市居家照護保障水平略高于機構照護。長護保險鼓勵居家照護具有現實性和制度理性。就公共政策呼應社會價值觀而言，長護保險制度應該與文化背景和倫理道德相適應，應該能夠發(fā)揚敬老孝老的優(yōu)良傳統(tǒng)。2017年中國保險行業(yè)協(xié)會開展長期護理保險社會調查，受訪者的養(yǎng)老方式偏好順序是，居家照料占比62.67%，養(yǎng)老院16.15%。其中，居家照料主張由家人或親屬照料的占比44.07%，在家由保姆、鐘點工或護理員照料的僅占18.60%?？梢?，長護保險引導居家照護，尊重了老年人的選擇，維護了失能老人的尊嚴。就家庭結構的支撐能力而言，第四次城鄉(xiāng)老年人生活狀況調查數據顯示，2015年，70—74歲老人平均子女數是3.3人，75—79歲老人平均子女數是3.7人，80歲及以上高齡老人平均子女數4.1人，年齡越大子女數越多。以成都市為例，長護待遇享受人員中61歲及以上占比88.87%，81歲及以上占比50.92%，說明當前多數失能人員擁有多子女，尚能承擔居家照護。

照護服務項目亟待開發(fā)。長護服務與急性護理不同，應該以生活照料為主，兼顧醫(yī)療護理服務，逐步擴容豐富照護項目，給予失能人員選擇空間，滿足個性化和多元化需求。上海市納入2大類42項服務，涉及基本生活照料27項、常用臨床護理15項。成都市長期護理保險納入4大類31項服務，涉及生活照料類11項、非治療性照護類13項、風險防范類3項、功能維護類4項。上海市失能人員由照護機構根據失能等級及意愿在42項中進行選擇。成都市采取固定項目基礎上自愿選擇方式，具有一定選擇空間。

可以引入商保經辦。在總結大病保險商保經辦經驗的基礎上，長期護理保險社商合作更為深入全面，15個試點城市有12個城市選擇商業(yè)保險公司參與經辦，部分城市將照護質量管理納入經辦清單，借助保險公司的人力和技術優(yōu)勢，加強照護質量監(jiān)督與管理，促進照護質量持續(xù)改進。

長護服務供給的發(fā)展策略

我國長護服務供給存在的問題是，供給主體不足，市場、社會參與不足，服務項目不足，服務內容還比較局限，不能滿足多樣化需求。如何激發(fā)市場參與活力，調動存量資源的參與積極性，提高家庭責任主體的潛力，是長期護理保險制度建設中需要持續(xù)關注并加以解決的問題。對此，我們提出以下初淺建議。

堅持居家社區(qū)照護服務為主的就地養(yǎng)老原則。我國具有濃厚的居家養(yǎng)老傳統(tǒng)文化，居家就地養(yǎng)老有獨特優(yōu)勢，譬如失能人員生命質量更高、成本更低等，而且已得到國際實踐和改革取向的驗證，即注重居家和社區(qū)養(yǎng)老，養(yǎng)老由機構回歸家庭。譬如，日本照護服務走過家庭照護——社會照護——社區(qū)照護的路徑，顯示了照護服務回歸社區(qū)和家庭的趨勢特征。長護保險制度應該堅持以居家社區(qū)照護為核心的發(fā)展方向，引導社會資源更多地配置在居家社區(qū)照護領域。

鼓勵社會資本建設社區(qū)嵌入式綜合照護機構。我國照護服務供給不足是當前長護保險發(fā)展的主要矛盾。在我國老齡化高峰到來之前的窗口期，應該大力發(fā)展照護機構，用政府權力減法換取市場活力乘法，實施精準補貼、公平補貼，采取PPP、PFI等多種模式，鼓勵民間資本投入照護機構的建設，重點發(fā)展社區(qū)嵌入式綜合服務機構，鼓勵發(fā)展適度規(guī)模、連鎖經營、提供綜合服務的照護機構，實現生活、醫(yī)療、康復、照護各項服務無縫對接，實現“以老年人為中心”的社區(qū)服務綜合體系?！?/p>