■文／張南

2018年5月，國家醫(yī)療保障局成立以來，“一手管出、一手管進”，即“4+7”帶量采購影響著藥品的“進”，按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）則影響著藥品的“出”。醫(yī)保局作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最大支付方，為控制日益上漲的醫(yī)療費用支出、平衡醫(yī)?；鹗罩В饔门e足輕重，控費新篇章由此開啟。

醫(yī)院未雨綢繆，管理迭代升級

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院延續(xù)內(nèi)涵式發(fā)展的路線，堅持精細化內(nèi)控，以控制成本為管理主線，有效控制醫(yī)療費用增長。

合理使用醫(yī)保定額，制度保障實施。按照醫(yī)?？傤~預(yù)算制下的結(jié)算方式，醫(yī)院每月超出醫(yī)保定額費用將不予結(jié)算。為使醫(yī)院醫(yī)保費用合理控制在醫(yī)保定額內(nèi)，各科室醫(yī)保定額合理分配、合理使用、合理支出，醫(yī)院對各類醫(yī)?；颊咴囆芯钨M用管理，制定《新醫(yī)大一附院醫(yī)療保險費用管理（試行）辦法》，實行“年初測算、超額暫扣、年終返還”管理機制。

首先，彈性測算為新技術(shù)新項目預(yù)留空間。根據(jù)不同類別的醫(yī)保協(xié)議，核算科室各類醫(yī)保費用并分配。原則上按照市、區(qū)醫(yī)保前3年科室接診患者實際數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,以前3年醫(yī)保增長率、醫(yī)保住院人次占醫(yī)院總醫(yī)保人次的百分比，以及醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院核定的均次費用為依據(jù)，結(jié)合全院各臨床科室所占權(quán)重系數(shù)進行當(dāng)年均次費用的測算。

同時參考各科室原目標(biāo)考核完成情況及新項目開展情況進行調(diào)整：對于原核定均次費用偏高的科室，適當(dāng)在合理范圍降低新一年均次費用值；對于原核定均次費用偏低的科室，并且在往年期間開展新技術(shù)及新項目、對高值耗材和藥品比例有合理控制舉措、危重患者比例較高、大額費用患者比例較高等科室適當(dāng)調(diào)高其新一年均次費用值。

其次，當(dāng)月測算、年底返還。醫(yī)院醫(yī)保辦核算科室當(dāng)月均次費用，計算出各科室超額總費用（超出科室目標(biāo)核定均次費用部分×該月區(qū)、市級結(jié)算患者人次），超額部分從當(dāng)月科室核算收入中預(yù)先扣除，同時將相應(yīng)費用情況向科室進行反饋。年底，若社保全額返還醫(yī)院醫(yī)保費用，則返還科室全部暫扣款；若社保部分返還醫(yī)院醫(yī)保費用，則按比例乘以相應(yīng)社保返還醫(yī)院金額比例后，退發(fā)至科室；若社保未返還醫(yī)院相應(yīng)醫(yī)保費用，則科室超額部分不予退發(fā)。

再次，啟動目標(biāo)考核缺陷型管理，精準(zhǔn)落實科主任管理責(zé)任。為了加大控費力度，將醫(yī)?？刭M指標(biāo)納入科室缺陷型管理指標(biāo)體系以及科主任績效考核體系，精準(zhǔn)落實科主任管理責(zé)任。

第四，個性化分析均次費用，信息化預(yù)警提示。對臨床科室均次費用和就診人數(shù)進行匯總、測算與分析，結(jié)合個體精細化分析原因輔助科室及時自查。科室超均費統(tǒng)計預(yù)警功能的實現(xiàn)，讓各臨床科室實時了解各自當(dāng)前均次費用發(fā)展水平，便于有針對性地提前制定預(yù)案，精準(zhǔn)控費。

參與耗材管理，合理降低患者醫(yī)用耗材費用。耗材費用作為醫(yī)療費用最大的一項支出，醫(yī)保辦與設(shè)備物資管理中心等部門共同參與建立耗材成本控制體系。一方面能夠合理降低患者醫(yī)用耗材費用，控制醫(yī)療費用的不合理增長；另一方面能夠提高現(xiàn)代醫(yī)院管理水平及資金使用效率，通過醫(yī)院內(nèi)部各科室的溝通、協(xié)調(diào)和配合，以及醫(yī)用耗材在采購、供應(yīng)、使用及消耗等流程優(yōu)化，實現(xiàn)醫(yī)院成本控制的目標(biāo)以及促進醫(yī)院整體效益的提升。

首先，進行新耗材可行性論證，提高國產(chǎn)化使用率?？剖姨峤恍虏牧仙曩徲媱?，醫(yī)保辦同相關(guān)部門對醫(yī)用耗材的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適用性等作討論。結(jié)合國產(chǎn)耗材使用率等綜合因素，設(shè)備物資管理中心進行申購審批，最大程度保障醫(yī)院耗材采購的合理性和醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督控制的實現(xiàn)。其次，進行醫(yī)用耗材使用動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警管理。根據(jù)醫(yī)院制定的醫(yī)用耗材使用超常預(yù)警流程，通過4個步驟實行管控：第一步，根據(jù)耗材使用支出總額進行耗材排名；第二步，篩選排名前 10的耗材，根據(jù)材料代碼進行病例追溯 ；第三步，將患者住院號發(fā)送至信息中心進行數(shù)據(jù)驗證；第四步，在數(shù)據(jù)驗證無誤后，將患者住院號反饋至醫(yī)務(wù)部，論證其使用合理性。醫(yī)保辦根據(jù)動態(tài)數(shù)據(jù)，結(jié)合科室醫(yī)保費用使用情況與科室醫(yī)保專管員或科主任進行醫(yī)保費用分析，提示是否需要有效控制醫(yī)用耗材使用。

醫(yī)院通過在宏觀方面控制科室醫(yī)?；颊呔钨M用，在主要環(huán)節(jié)緊扣醫(yī)用耗材精細化管理，優(yōu)化了醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，形成“總額可控、結(jié)構(gòu)可調(diào)、有效收入不減”的良性發(fā)展。近4年來，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入平均增長率8%，人均住院費用平均增長率控制在4%以下。

瞄準(zhǔn)管理目標(biāo)，內(nèi)控門道可循

多部門聯(lián)動，合力解決核心矛盾。醫(yī)院內(nèi)控管理，既要保證醫(yī)療服務(wù)水平和能力不降低，又要保證管理力度到位，壓縮費用無效增長。

醫(yī)院控費需從主要矛盾入手，從最難啃的“骨頭”入手，如耗材管控。可以借鑒供應(yīng)鏈管理(SCM ) 理念和全面成本管理(TCM )理念，在醫(yī)用耗材進入醫(yī)院不同階段進行管理。如：上游采購階段，進行醫(yī)用耗材目錄梳理，統(tǒng)一降價議價；新材料采購可行性論證，提高國產(chǎn)化率；對供應(yīng)商管理供貨及時性、產(chǎn)品質(zhì)量、價格、供貨商配合度等進行評價。在中游庫房領(lǐng)用及科室使用階段，進行醫(yī)用耗材臨床使用流向追溯、數(shù)據(jù)抓取和分析等工作。在下游使用監(jiān)督反饋階段，形成常態(tài)化耗材使用預(yù)警機制，規(guī)范臨床合理使用耗材路徑。

同時，各部門各司其職形成合力。招標(biāo)辦負責(zé)及時組織招標(biāo)采購；設(shè)管中心、護理部負責(zé)配合臨床科室控制衛(wèi)生材料支出，監(jiān)測科室耗材消耗量與科室業(yè)務(wù)量的相關(guān)性，減少不必要耗材支出；紀檢、審計部門主要負責(zé)耗材采購監(jiān)督；醫(yī)務(wù)部主要負責(zé)臨床上醫(yī)用耗材使用合理性論證；信息中心主要負責(zé)醫(yī)用耗材使用數(shù)據(jù)支持；財務(wù)、經(jīng)管、醫(yī)保部門主要負責(zé)數(shù)據(jù)指標(biāo)的反饋和績效獎懲。

科學(xué)分配資金，特色重點扶持。制定科學(xué)、合理的科室定額分配制度，既不能“一刀切”，也不能留存而不分配。通過既往年度臨床科室發(fā)生的醫(yī)保費用額度制定科室權(quán)重，并對定額指標(biāo)進行合理分配；對重點特色科室根據(jù)其發(fā)展需求再給予適當(dāng)傾斜，保持學(xué)科優(yōu)勢及較高的醫(yī)療服務(wù)水平；在資金分配有理、有利、有節(jié)的基礎(chǔ)上保證醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的良性發(fā)展。同時，醫(yī)院決策者亦不能完全以醫(yī)保定額限定科室發(fā)展，需要結(jié)合醫(yī)院遠期發(fā)展規(guī)劃以及功能定位，必要時拿出額外資金扶持弱勢科室。

DRGs是醫(yī)院適應(yīng)醫(yī)保支付改革的必然選擇。DRGs有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，有利于費用控制，也可以有效降低醫(yī)療保險機構(gòu)的管理難度，是當(dāng)今世界公認的比較先進的支付方式之一。

應(yīng)從3年入組數(shù)據(jù)著手，從醫(yī)療費用管理和醫(yī)療服務(wù)績效管理兩個角度進行綜合分析，同時建立以問題為導(dǎo)向的改進措施。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院入組數(shù)據(jù)存在以下問題，如：疑難危重收治率不高、絕對優(yōu)勢病種不多、三四級手術(shù)比例不高、學(xué)科發(fā)展均衡性差、病種收治不夠優(yōu)化等，與該院在全國綜合實力排行成績有一定差距。通過深度剖析，核心原因為科研成果對提升臨床診療能力不足。各部門圍繞核心問題提出解決方案：人力資源部改進人才激勵方案，建立以業(yè)績?yōu)楹诵牡脑u價體系，以實際工作能力和關(guān)鍵業(yè)績?yōu)榭己丝疾旆较?；醫(yī)務(wù)部建立名醫(yī)考核體系，以DRGs作為專科評定能力主導(dǎo)工具；經(jīng)營核算管理科梳理病種，預(yù)估高低中檔疾病難度系數(shù)（CMI）病種的利潤發(fā)展空間；醫(yī)保辦梳理院內(nèi)十大病種的患者醫(yī)保類型、病源分布，為區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體?？瓢l(fā)展做基線數(shù)據(jù)。以上措施將結(jié)構(gòu)性調(diào)整醫(yī)院學(xué)科發(fā)展方向，為醫(yī)院應(yīng)對DRGs優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)?！?/p>