■專欄■

黃華波

國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長

跨省異地就醫(yī)直接結算取得積極進展。根據(jù)國家醫(yī)保局最新公布數(shù)據(jù)，2018年12月底全國跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構數(shù)量達到15411家，國家平臺備案354萬人，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算152.6萬人次，基金支付216.5億元，基金支付比例58.8%。2018年12月單月跨省異地就醫(yī)直接結算16.9萬人次，基金支付24.9億元。

如何客觀評價進展成效，如何把握發(fā)展方向、擴展發(fā)展空間，在現(xiàn)有基礎上實現(xiàn)新突破，是跨省異地就醫(yī)直接結算工作歷經(jīng)3年發(fā)展、達到當前高度時有必要回答的關鍵問題。不妨從跨省異地就醫(yī)直接結算的覆蓋面、可及性、影響度三個維度分析。

覆蓋面。擴大覆蓋面是跨省異地就醫(yī)直接結算工程首要目標，從工作梯次推進過程看，重點體現(xiàn)在5個方面。一是區(qū)域覆蓋，指全國聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)貫通程度。全國聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)2016年底上線，逐步擴大省級平臺和統(tǒng)籌地區(qū)接入量，2017年8月底全國所有省級平臺、所有統(tǒng)籌地區(qū)全部接入國家平臺，實現(xiàn)區(qū)域全覆蓋，這是該項工程實現(xiàn)全覆蓋的第一個里程碑。二是制度覆蓋。工程初期著眼于解決異地安置退休人員跨省住院費用直接結算問題，即主要覆蓋職工醫(yī)保。2017年8月起，正式將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保納入結算范圍并強力推進，同步推進大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等一站式結算，實現(xiàn)了制度全覆蓋。三是人群覆蓋。目前跨省異地就醫(yī)直接結算覆蓋人群定義為4類，基本覆蓋了異地就醫(yī)主要類型，一些地方將異地急診也納入直接結算。是否還有進一步需求，還需研究。四是醫(yī)療服務覆蓋，主要解決住院費用直接結算問題，2018年下半年長三角三省一市啟動跨省門診費用直接結算試點，開啟了醫(yī)療行為全覆蓋探索。五是醫(yī)療機構覆蓋。醫(yī)療機構覆蓋程度直接影響群眾跨省就醫(yī)便捷性和可選擇性，未來增加聯(lián)網(wǎng)機構的空間依然很大，這也是下一步擴大覆蓋范圍的主攻方向。

可及性。考慮跨省聯(lián)網(wǎng)結算工作具體特點，可及性可分為政策知曉可及性、備案可及性、就醫(yī)可及性3個方面。政策知曉可及性體現(xiàn)潛在跨省異地就醫(yī)群眾是否了解、是否需要時可方便接觸到相關政策要求等。從實地調研訪談等情況看，不少參保人對政策與流程并不熟悉，這既有普通群眾健康時不關心就醫(yī)問題的客觀因素，也有相關政策宣傳不到位的問題，需進一步提高政策知曉率。強調備案可及性，是由于先行備案是聯(lián)網(wǎng)結算先決條件，能否備案、能否方便備案成為影響跨省異地就醫(yī)直接結算的重要因素。目前還有大量跨省異地就醫(yī)潛在參保人員沒有備案，提高潛在人員備案率，空間較大。就醫(yī)可及性主要決定于跨省定點醫(yī)療機構的數(shù)量、結構與布局。2018年已實現(xiàn)全國縣級區(qū)域至少有一家跨省定點醫(yī)療機構，年跨省就醫(yī)500人次以上醫(yī)療機構全部聯(lián)網(wǎng)，備案群眾跨省異地就醫(yī)方便性大幅提升，但仍有進一步提高空間。

影響度。影響度主要指溢出效應，包括正面、負面兩個方面，工作重點則體現(xiàn)為對正面效應的引導、強化，以及對負面效應的應對和抑制。從正面效應看，跨省異地就醫(yī)直接結算極大促進全國醫(yī)保工作的信息化、標準化、規(guī)范化，有利于形成全國層面大數(shù)據(jù)并開展動態(tài)、實時監(jiān)測和審核監(jiān)管。但社會上一直擔心跨省異地就醫(yī)直接結算可能產(chǎn)生負面影響，比如：因執(zhí)行就醫(yī)地目錄范圍可能導致待遇差距從而影響公平性，因便捷轉診、方便報銷可能刺激跨省就醫(yī)需求從而破壞分級診療機制，因就醫(yī)地醫(yī)療費用相對較高可能增加參保地基金支出從而增大基金風險等。從工程平穩(wěn)運行兩年情況看，這些擔心并未顯現(xiàn)或并不嚴重。隨著今后工作的進展，這些消極影響是否會出現(xiàn)，是否會比較嚴重，需在深入評估現(xiàn)狀基礎上，結合三醫(yī)改革整體體制機制環(huán)境深入分析，未雨綢繆，防患未然?！?/p>