■專欄■應(yīng)曉華

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博導(dǎo)

價格是市場中最活躍的因素，對于供需而言，價格一方面?zhèn)鬟f需方在特定條件下為獲得某種商品愿意支付的最高成本，同時傳遞供方愿意出售某種貨物的最低期望收益。現(xiàn)實生活中，為了促進(jìn)消費推出的各種折扣，就是價格不能正確引導(dǎo)供需變化，導(dǎo)致價格機(jī)制扭曲的例子之一?；谡劭鄢山粌r形成的消費量，要遠(yuǎn)大于均衡需求，其后果可能就是效率低下與社會福利受損。醫(yī)療保險也面臨類似問題。

醫(yī)療保險建立初衷即為降低個人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，保證服務(wù)可及性，但其從誕生伊始，就因降低患者購買服務(wù)時的價格，導(dǎo)致需方行為改變與醫(yī)療服務(wù)消費增加，出現(xiàn)常說的“道德風(fēng)險”。所謂道德風(fēng)險，是指與購買保險之前相比，投保者會改變其行為，追求自身利益最大化。道德風(fēng)險的直接原因在于，信息不對稱條件下，經(jīng)濟(jì)行為主體由于特定的不確定性，不需要承擔(dān)其行為的全部后果。因此，在醫(yī)療保險中，因不需要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)消費的所有成本，投保者傾向于使用更多的醫(yī)保基金，具體表現(xiàn)為：所購買的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量更多、技術(shù)更新、質(zhì)量更好、價格更高等；因就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險降低，降低自身在健康維護(hù)方面的投入等；利用保險獲得低價藥品等進(jìn)行倒賣，甚至出現(xiàn)各種騙保行為。因此，醫(yī)療保險通過費用補償和自付低價提高了醫(yī)療服務(wù)可及性與公平性，但同時這種自付低價扭曲了價格機(jī)制，形成道德?lián)p害，影響了制度運行效率。

道德風(fēng)險是醫(yī)療保險中最主要的挑戰(zhàn)之一，也會影響醫(yī)療保險政策的選擇。典型案例有：（1）保大病還是保小病。社會醫(yī)療保險成立初期的常見爭論，是先保障大病、住院醫(yī)療服務(wù)，還是門診服務(wù)。可以從效率角度，利用道德風(fēng)險理論對此進(jìn)行分析：與門診服務(wù)相比，住院或大病服務(wù)的必需程度更高，無論價高價低，其需求量改變更低，表現(xiàn)為價格彈性更小。因此，醫(yī)療保險如果覆蓋大病或住院服務(wù)，其道德?lián)p害會比門診服務(wù)更小，基金效率更高。這也是醫(yī)療保險成立初期會優(yōu)先覆蓋住院服務(wù)的原因之一。然后，“棄小保大”的制度安排未能改善門診服務(wù)可及性和患病后不就醫(yī)現(xiàn)象，小病拖成大病，需耗費更多后期醫(yī)療資源，同時造成住院率大幅上升，引發(fā)另外風(fēng)險，造成個人、家庭和制度的低效率。（2）最佳醫(yī)療保險。理論上，最佳保險方案主要考慮在服務(wù)可及基礎(chǔ)上，何種自付水平的道德風(fēng)險最低，這可以通過分析不同自付水平下（邊際）需求量改變來驗證。研究顯示，當(dāng)自付比高于30%時，醫(yī)療服務(wù)邊際需求變化不大；而當(dāng)自付比低于20%時，醫(yī)療服務(wù)需求直線上升，意味著道德風(fēng)險變化很快。當(dāng)自付率介于兩者之間時，既能有較高的折扣和服務(wù)可及，又能有相對較低的道德風(fēng)險，這成為多國社會醫(yī)療保險方案的共同選擇。（3）對健康行為改善的獎勵。多個國家的醫(yī)療保險方案提出，如果投保者的行為變得更健康，則可以享受一定的福利增加或獎勵，健康行為改變包括戒煙、定期運動、服藥依從性增加等。

基于理論，可從兩方面降低醫(yī)療保險的道德風(fēng)險：（1）改善價格扭曲，減弱投保者道德風(fēng)險動機(jī)。投保者通過利用更多醫(yī)療服務(wù)，獲得更多醫(yī)?；饋頎幦∽陨砝?，其原因在于上述行為不需要自身承擔(dān)所有成本。故需要設(shè)置良好的起付線、共付比，讓投保者承擔(dān)風(fēng)險和行為后果；也可根據(jù)不一樣的服務(wù)類型、投保者類型，設(shè)置不一樣的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制；在考慮低價、可及的前提下，也可對有道德風(fēng)險行為的投保者進(jìn)行懲罰，增加其成本等。（2）消除或減弱信息不對稱?？赏ㄟ^現(xiàn)代信息技術(shù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等，明確投保者的健康行為信息、精準(zhǔn)疾病信息、醫(yī)療服務(wù)使用信息、治療依從性信息等，明確投保者需承擔(dān)的自身行為后果，形成與其籌資、疾病狀況、健康行為、服務(wù)選擇等相匹配的合同?！?/p>