馬 麗，李 娟，劉曉梅

胃結(jié)腸鏡檢查被廣泛應(yīng)用于上消化道和結(jié)腸疾病的篩查和診治。檢查時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，使患者安靜舒適，已成為內(nèi)鏡檢查中不可缺少的一部分[1-3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，50%胃結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致的并發(fā)癥為心肺不良事件,可能與鎮(zhèn)靜藥物的使用有關(guān)[4]。既往研究顯示，在接受常規(guī)胃腸鏡檢查的患者中，有相當(dāng)一部分存在阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)的風(fēng)險，且高達(dá)80%的OSA患者未能確診[3]。OSA確診需靠多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測，因其檢查成本高、耗時長，不適合常規(guī)鎮(zhèn)靜前評價。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)STOP-BANG量表是一種簡單易行的診斷方法，可為胃結(jié)腸鏡檢查提供一種快速有效地篩查患者發(fā)生低氧血癥風(fēng)險的方法[5-7]。本研究通過評估受試者接受深度鎮(zhèn)靜下胃腸鏡檢查中OSA的患病率，探討STOP-BANG不同分層的受試者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017-08至2018-08在我院擇期行深度鎮(zhèn)靜下胃結(jié)腸鏡檢查患者，年齡均≥18歲，胃結(jié)腸鏡檢查在同一天進(jìn)行，患者生命體征均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)熱、感冒、呼吸道疾病者；(2)對丙泊酚、雞蛋和大豆過敏者；(3)妊娠者；(4)患有嚴(yán)重心肺疾病，如充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、哮喘發(fā)作期及慢性阻塞性肺疾病，脈搏氧飽和度≤95%、血紅蛋白≤100 g/L者；(5)ASA分級Ⅲ-Ⅴ級者；(6)拒絕或無法完成量表者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 STOP-BANG評分 行胃結(jié)腸鏡檢查前，由調(diào)查小組對受試者發(fā)放STOP-BANG量表評分[6]，內(nèi)容包括打鼾、疲勞、呼吸暫?，F(xiàn)象、血壓、BMI指數(shù)、年齡、頸圍、性別等8項(xiàng)指標(biāo)。量表1-4、6、8項(xiàng)由患者本人填寫，5和7項(xiàng)由麻醉醫(yī)師測量并填寫。量表中回答“是”計1分，“否”計0分，總分≥3分認(rèn)為OSA高危，<3分為低危。麻醉醫(yī)師評估患者氣道條件，記錄Mallampti分級。

1.2.2 麻醉方法 受試者先接受胃鏡檢查，然后行結(jié)腸鏡檢查。自鎮(zhèn)靜開始全程給予鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量6 L/min)。深度鎮(zhèn)靜方法采取TCI模式泵注丙泊酚(siprivan; astraZeneca UK, macclesfeld, UK)，Marsh模型，并靜脈給予50 μg芬太尼。TCI輸注系統(tǒng)根據(jù)患者的性別、年齡、體重和身高，計算丙泊酚的起始劑量和維持預(yù)期靶效應(yīng)室濃度(chamber concentration，Ce)所需的輸注速度，Ce最初設(shè)定為2.0 μg/ml，保證患者在檢查全過程當(dāng)中都處于深度麻醉狀態(tài)。鎮(zhèn)靜深度由麻醉醫(yī)師根據(jù)改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)。MOAA/S評分≤1為深度鎮(zhèn)靜水平。鎮(zhèn)靜過程中脈搏氧飽和度<90%即為低氧血癥發(fā)生。呼吸頻率<6次/min時視為呼吸暫停/低通氣。由一名麻醉護(hù)士記錄低氧血癥、呼吸抑制和呼吸暫停事件的數(shù)據(jù)。輔助呼吸技術(shù)(airway maneuvers，AMs)為托下頜、面罩通氣、口鼻咽通氣道、氣管內(nèi)插管等操作技術(shù)[7]。麻醉醫(yī)師可酌情對呼吸道異常情況進(jìn)行氣道管理[8]。

表1 改良警覺/鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)(MOAA/S)

1.2.3 術(shù)中監(jiān)護(hù) 入室后接受常規(guī)麻醉監(jiān)護(hù)，包括連續(xù)心電圖(Ⅱ?qū)?lián))、連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測、心率、呼吸頻率、脈搏氧飽和度等。

2 結(jié) 果

2.1 受試者基線水平 本研究共招募620例患者進(jìn)行研究，除6例外，其余614例均行EGD和結(jié)腸鏡檢查，并完成STOP-BANG量表評分。根據(jù)STOP-BANG量表評分結(jié)果分為OSA高危組220例，低危組394例。兩組年齡、性別、身高等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，高危組BMI指數(shù)、高血壓及糖尿病患病率、ASA分級和Mallampati評分明顯高于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

項(xiàng)目高危組(n=220)低危組(n=394)P年齡(歲)51.5±10.849.0±11.9>0.05男性(n;%)166(75.2)184(46.2)>0.05身高(cm)165.9±7.5 162.5±8.8 >0.05體重(kg)73.6±10.6 60.0±10.0 <0.05BMI(kg/ m2)26.7±2.8 22.6±2.7 <0.05HTN(n;%)92(42.2)45(11.4)<0.05DM(n;%)24(11.0)16(4.0)<0.05ASA 分級<0.05 Ⅰ(n;%)103(47.2)315(79.5) Ⅱ(n;%)115(52.8)81(20.5)Mallampati評分<0.05 Ⅰ(n;%)64(29.4)201(50.8) Ⅱ(n;%)119(54.6)185(46.7) Ⅲ(n;%)35(16.0)10(2.5)

注：BMI，體重指數(shù)；HTN，高血壓??；DM，糖尿?。籄SA，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會；EGD，食管胃十二指腸鏡；TCI，靶控輸注

2.2 麻醉及檢查情況 (1)兩組受試者胃結(jié)腸鏡檢查時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；(2)兩組丙泊酚效應(yīng)室濃度(Ce)在胃鏡開始時相同，胃鏡結(jié)束和腸鏡結(jié)束時高危組均高于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)；(3)高危組在胃鏡中使用丙泊酚用量明顯多于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)，在腸鏡檢查中兩組用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

變量高危組(n=220)低危組(n=394)檢查時間(min) 胃鏡5.2±1.35.3±1.5 結(jié)腸鏡13.6±4.213.6±4.3 總時間18.4±4.319.1±4.8丙泊酚Ce(μg/ml) 胃鏡開始時3.0±0.23.0±1.5 胃鏡結(jié)束時3.0±0.53.2±0.5① 結(jié)腸鏡結(jié)束時2.5±0.32.6±0.4①丙泊酚用量(mg) 胃鏡116.9±24.399.5±26.6① 結(jié)腸鏡48.2±22.551.6±30.0

注：與高危組比較，①P<0.05

2.3 分層狀況 高危組在胃腸鏡檢查中有55例(25.0%)發(fā)生低氧血癥，其中有4例在胃腸鏡中均出現(xiàn)低氧血癥，低危組有30例(7.6%)發(fā)生低氧血癥，其中有1例在胃腸鏡中均出現(xiàn)低氧血癥。兩組對比，高危組發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險明顯高于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。高危組需要AMs輔助的患者明顯多于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組胃結(jié)腸鏡患者低氧血癥發(fā)生率和輔助呼吸技術(shù)使用率比較 (n;%)

注：與高危組比較，①P<0.05

3 討 論

采用深度鎮(zhèn)靜麻醉進(jìn)行胃腸鏡檢查雖然有許多優(yōu)點(diǎn),但也存在嚴(yán)重不良反應(yīng)[1]。據(jù)統(tǒng)計，不同地區(qū)OSA患病率差異較大，初級保健系統(tǒng)采用STOP-BANG量表初篩OSA患病率為26.3%～38.8%[9]。本研究中接受胃結(jié)腸鏡檢查的受試者量表篩查結(jié)果為OSA高危人群患病率為35.8%，這與文獻(xiàn)[9]研究結(jié)果基本一致。阻塞性呼吸睡眠暫停與困難氣道管理直接相關(guān)[10-13]，因此在深度鎮(zhèn)靜之前發(fā)現(xiàn)未識別的OSA患者顯得尤為重要。然而，利用多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測確診OSA時間和經(jīng)濟(jì)成本較高，不適用于鎮(zhèn)靜前患者評估。STOP-BANG量表用于手術(shù)前篩查OSA患者，其敏感度和特異度分別為65.6%和60%，且OSA危險程度越高，其敏感度也越高[14]。 本研究表明，深度鎮(zhèn)靜下行胃結(jié)腸鏡檢查的受試者中，由STOP-BANG劃為OSA高危組的患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險較高。深度鎮(zhèn)靜下，OSA患者更容易阻塞上呼吸道，發(fā)生低氧血癥。本研究中，胃鏡檢查期間發(fā)生低氧血癥的比例高于結(jié)腸鏡檢查?？赡苡捎诮?jīng)口腔胃鏡檢查過程當(dāng)中，由于潛在的上氣道壓迫、喉部刺激或內(nèi)鏡插入過程中的誤吸，導(dǎo)致短暫性低氧血癥的風(fēng)險要高于經(jīng)肛門結(jié)腸鏡檢查。也可能與本研究中結(jié)腸鏡檢查時丙泊酚的Ce值相對較低，藥物抑制呼吸程度較輕有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組受試者胃結(jié)腸鏡檢查時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組丙泊酚Ce在胃鏡開始時相同，胃鏡結(jié)束和腸鏡結(jié)束時高危組均高于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，高危組在胃鏡中丙泊酚用量明顯多于低危組，在腸鏡中兩組用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究尚存在不足：(1)OSA高危組患者沒有進(jìn)行多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測檢查確診，因此未能得到準(zhǔn)確的OSA患病率；(2)沒有采用感覺誘發(fā)電位或者腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜深度，而基于臨床評價的MOAA/S在臨床實(shí)踐中也可以作為鎮(zhèn)靜深度指標(biāo)；(3)選取所有患者均為ASAⅠ-Ⅱ級，一般情況和重要臟器功能良好，下一步需要對器官功能代償不全的ASA更高級別的患者進(jìn)行進(jìn)一步評估。

綜上所述，STOP-BANG量表法篩查OSA患者是一種簡單易行、方便快捷的方法，值得廣泛應(yīng)用。深度鎮(zhèn)靜下胃結(jié)腸鏡檢查受試者經(jīng)STOP-BANG量表篩查OSA患病率, OSA高危組與低危組相比，發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險更高。